Rapport fra oppfølgingstilsyn med nødvendig helsehjelp til akutt og kritisk syke pasienter ved Gystadmyr bo- og aktivitetssenter 2010

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 8. oktober 2010 – 21. desember 2010, gjennomført oppfølgningstilsyn med nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom ved Gystadmyr bo- og aktivitetssenter i Ullensaker kommune.

Dette er en oppfølging av tilsynet som ble gjennomført i perioden 18. november 2008 – 16. januar 2009. Det ble tatt utgangspunkt i avvikene fra tilsynet i 2008.

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader ved oppfølgningstilsynet.

Dato: 21. desember 2010

Torgunn Stensrud
revisjonsleder

Stein Jøssang
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gystadmyr bo- og aktivitetssenter i perioden 8. oktober 2010 - 21. desember 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2.Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

PRO distrikt Jessheim Øst er et av tre pleie- og omsorgsdistrikt i Ullensaker kommune og holder til på Gystadmyr bo- og aktivitetssenter. Distriktet ledes av enhetsleder og omfatter foruten sykehjemsdriften, hjemmesykepleie, hjemmehjelp, bofellesskap, omsorgsboliger, dagsenter, kafè, sentralkjøkken, frisør og fotpleier

Gystadmyr bo- og aktivitetssenter er et av tre sykehjem i kommunen. Det sto ferdig i 2003. Sykehjemmet består av 64 sykehjemsplasser fordelt på 4 avdelinger. En avdeling består av alderspsykiatriske plasser, der 2 av plassene er forbeholdt rulleringsplasser / korttidsplasser. Enheten har kun enerom med eget bad /WC.

Siden tilsynet i november 2008 har kommunen gjennomført en omorganisering av pleie- og omsorgstjenesten. I gammel modell var sykehjemmet delt i tre avdelinger. Sykehjemmet ble ledet av en institusjonsleder og avdelingene ble ledet av teamkoordinatorer. Teamkoordinatorene hadde ikke formelt lederansvar og myndighet, noe som medførte stor usikkerhet i forhold til lederstruktur og ansvarslinjer.

I ny organisasjonsmodell er sykehjemmet delt inn i fire avdelinger med 18 pasienter i hver avdeling. Stilling som institusjonsleder er fjernet. Stillinger for teamkoordinatorer er omgjort til fire avdelingsledere som rapporterer direkte til enhetsleder. Avdelingslederstillingene er tillagt fag, personell- og økonomiansvar. Det er også ansatt en fag- og kvalitetskonsulent som bl.a. har ansvar for undervisning og opplæring: Stillingen er også tillagt oppgaver i forhold til kvalitetssystemet.

Ved sykehjemmet er det ansatt faste vikarer. To hele stillinger, en for sykepleier og en for hjelpepleier, blir benyttet fleksibelt i forhold til fravær på avdelingene. Bruk av vikarbyråer er i dag redusert til et minimum, og benyttes kun ved helt spesielle tilfeller.

Det er ansatt egen tilsynslege i 60 % stilling ved sykehjemmet. Stillingen er organisatorisk underlagt enhetsleder ved Pro Jessheim øst. Tilsynslegen er tilstede tre dager pr uke og har foruten det medisinskfaglige ansvaret for pasientene ved sykehjemmet, oppgaver i forhold til undervisning

I november 2008 innførte pleie- og omsorgstjenesten i kommunen det elektroniske dokumentasjonssystemet CosDoc. Alle ansatte har fått opplæring i bruk av systemet, og all dokumentasjon foregår i dag elektronisk. Tilsynslegen dokumenterer også i systemet.

Kommunen skal innføre nytt elektronisk kvalitetssystem. Det ble opplyst at kommunen i løpet av 2011 skulle ta stilling til hvilket system som skulle innføres. I dag er det meste av det gjeldende kvalitetssystemet i papirversjon. Flere av fagprosedyrene i kvalitetssystemet var av ny dato, men systemet inneholdt også en del utdaterte prosedyrer.

Det har i løpet av det siste året blitt utarbeidet nye stillingsbeskrivelser for alle stillingskategorier, inkludert stilling for tilsynslege, i pleie- og omsorgstjenesten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 8. oktober 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 7. desember 2010.

Intervjuer

4 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 7. desember 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tidligere tilsynet var:

• Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
• Tilgjengelighet til lege
• Samhandling med spesialisthelsetjenesten
• Bemanning og kompetanse

Oppfølgningstilsynet tok utgangspunkt i avvikene fra tilsynet i 2008, som lød:

Avvik 1:

Kommunen har ikke organisert og lagt til rette for at bo- og aktivitetssenteret sikrer forsvarlig medisinsk undersøkelse og behandling

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf § 6-3 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Det kommer fram gjennom intervjuene at lederstrukturen oppleves uklar. Dette kom fram på forskjellige vis gjennom intervjuene, for eksempel at teamkoordinator (som ikke formelt er leder) utfører oppgaver som er lederoppgaver (bl.a. medarbeidersamtaler) uten at oppgavene og ansvaret er tydelig beskrevet og gjort kjent for teamkoordinator og annet personell, bl.a. svarer personellet forskjellig på spørsmål ”hvem er din nærmeste sjef”.
• Stillingsbeskrivelsene er av eldre dato (10 år) og til dels ukjent for personellet. Det blir derfor i noen grad opp til hver enkelt å definere sin rolle og funksjon. Stillingsbeskrivelse for tilsynslegen var fra 1998 og ikke kjent. Han tar ikke del i internundervisning.
• Kompetansen er ikke til en hver tid sikret. I helger og ved sykdomsfravær brukes ofte vikarer som ikke kjenner pasientene, samt personell uten formell utdanning. Personellet uttaler at de av denne grunn kan kjenne utrygghet for pasientene når de går av vakt.
• Den finnes en opplæringsplan som inneholder tema om akutt og kritisk syke pasienter, men den er ikke fulgt i år.
• Aktuelle fagprosedyrer er ikke kjent

Avvik 2:

Sykehjemmet har ikke et journalsystem som gir oversikt over og tilgang til relevante opplysninger

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf journalforskriften §§ 6 og 8

Avviket bygger på følgende:

• Det finnes ikke retningslinjer for hva som skal dokumenteres i journalen
• Det er ikke kjent hvem som er journalansvarlig
• Journalene inneholder i liten grad hvilke observasjoner som skal gjøres og hvilke tiltak som skal settes i verk.
• Det ble opplyst at mange opplysninger kun blir muntlig rapportert
• Journalene er ikke systematisk ordnet og derfor og vanskelige å finne frem i. Dette er spesielt sårbart hvis pasienten skal tilses av legevaktslege.

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik fra lov eller forskrift i oppfølgingstilsynet.

6. Regelverk

• Tilsynsloven
• Kommunehelsetjenesteloven
• Helsepersonelloven
• Pasientrettighetsloven
• Internkontrollforskriften
• Kvalitetsforskriften
• Sykehjemsforskriften
• Legemiddelhåndteringsforskriften
• Pasientjournalforskriften

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Stillingsbeskrivelse for tilsynslege
• Stillingsbeskrivelse ansvarlig sykepleier
• Oversikt over opplæring (obligatorisk og diverse kurs)
• Oversikt over tema i internundervisningen
• Oversikt over ressurspersoner på fagområder

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journal for 8 pasienter med vedtak om langtidsplass i sykehjem, der pasienten har vært akutt og/eller kritisk syk og/eller har vært innlagt i sykehus i perioden fra 16. januar 2009 og frem til d.d.
• Stillingsbeskrivelse for fag- og kvalitetskonsulent, offentlig godkjent sykepleier, hjelpepleier/fagarbeider og hjemmehjelper/assistent alle for Pro enhetene,
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder og tilsynslege for Pro Jessheim Øst
• Opplæringsplan for 2010 Pro Jessheim Øst
• Opplæringsplan for 2011 for Pro Jessheim Øst
• Årshjul Pro Jessheim Øst
• Årshjul aktiviteter Pro Jessheim Øst 2011
• Styringskort 2011 – PRO
• Kvalitetshåndbok/kvalitetssystemet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om og program for oppfølgingstilsyn sendt ut i brev av 8. oktober 2010.
• Oversendelse av ny relevant dokumentasjon, mottatt i e-post av 25. november 2010
• Foreløpig rapport sendt ut 13. desember 2010
• Tilbakemelding på foreløpig rapport 20.desember 2010
• Endelig rapport sendt ut 21. desember 2010

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Torgunn Stensrud, sykepleier/revisjonsleder
Stein Jøssang, jurist/revisor
Gro Halsteinli, lege/revisor
Elaine Ånstad, jurist/observatør