Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om Nesodden kommune sikrer at aktuelle tjenestemottakere mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 a-d.

Det ble ikke gitt noen merknader eller avvik på dette området.

Om Nesodden kommune sikrer at bruk av tvang og makt etter Lov om sosiale tjenester

Kap. 4A brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle tjenestemottakerne.

Det ble ikke gitt noen merknader på dette området. Det ble avdekket 1 avvik på dette området.

Avvik 1

Nesodden kommune sikrer ikke at bruk av tvang og makt benyttes i henhold til lovverket i Kap. 4A.

Seniorrådgiver Øivind Pedersen
revisjonsleder

Rådgiver Linn Kvinge
revisor

 

Rådgiver Sunniva E. Holberg
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med Nesodden kommune i perioden 20.08.10 – 17.02.11. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter Lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nesodden kommune har drøye 17 000 innbyggere og ligger syd for Oslo med kort avstand til hovedstaden med båt. Den administrative organiseringen består av rådmannen med sin stab og 7 avdelinger under rådmannen.

En av avdelingene benevnes pleie- og omsorgsavdelingen. Denne avdelingen ledes av en pleie- og omsorgssjef og under denne er det en leder av sykehjemmet og en leder av bo- og hjemmetjenester. I denne avdelingen befinner det seg 13 seksjoner, samt et tildelingsteam og en stab/støttefunksjon. Hver av de 4 boligene, tjenestestedene som gir tjenester til personer med utviklingshemning, betegnes som en egen seksjon.

Leder av bo- og hjemmetjenester er utpekt som overordnet faglig ansvarlig for Kap. 4A.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.08.10. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 13.12.10.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet 13.12.10.

Befaring

Det ble gjennomført befaring ved Håkontoppen og Bjørnemyrveien boliger 13.12.10.

Sluttmøte ble avholdt 15.12.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet Lov om sosiale tjenester – rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning.

Tilsynsområde 1.

Om Nesodden kommune sikrer at aktuelle tjenestemottakere mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 a-d.

Tilsynsområde 2.

Om Nesodden kommune sikrer at bruk av tvang og makt etter Lov om sosiale tjenester Kap. 4A brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle tjenestemottakere.

5. Funn

Det ble ikke gitt noen avvik eller merknader på tilsynsområde 1.

Fylkesmannen påpekte allikevel to ulike funn som ble presentert på sluttmøtet.

  1. I flere vedtak om avlastning var det beskrevet at transport til og fra avlastning skulle bekostes av pårørende. I henhold til Rundskriv I-1/94 side 74 skal slik transport være gratis.
  2. I flere vedtak om tildeling av heldøgns tjenester, praktisk bistand og opplæring gikk det ikke klart frem hvilken bistand som skal ytes og omfanget av denne. Tildeling av tjenester regnes som et enkeltvedtak og skal tilfredsstille visse krav med hensyn til innhold. Fylkesmannen har allikevel ikke funnet at manglende utmåling og beskrivelser har medført at tjenestemottakere ikke har fått de tjenester de har krav på.

Tilsynsområde 2.

Avvik 1

Nesodden kommune sikrer ikke at bruk av tvang og makt benyttes i henhold til lovverket i Kap. 4A.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om sosiale tjenester §§ 4A-1, 4A-2, 4A-5, 4A-7 og 4A-4, jamfør § 2-3.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jamfør Lov om sosiale tjenester § 2-1.

Avviket bygger på følgende:

  • Det foreligger ingen skriftlige prosedyrer på hvordan Kap. 4A skal håndteres. På et av tjenestestedene befant det seg skriftlig materiell som var utdatert og knyttet til tidligere lovverk.
  • Den interne kursingen i lovverket inneholder ikke systematisk opplæring om hvordan skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner skal nedtegnes og meldes.
  • Ved et av tjenestestedene befant det seg 5 meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner som ikke var blitt overlevert den som har det daglige ansvaret for tjenesten og dermed ikke sendt videre til partene.
  • Ved et av tjenestestedene er det blitt oversendt 5 meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner og der ansatte har bedt om oppfølging i etterkant. Oppfølgingen som er blitt tilbudt gjennom fagutviklingsvernepleier er ikke blitt benyttet. Kommunen har ikke undersøkt årsaken til dette.
  • Ansatte på flere nivåer i tjenesten omtalte bruk av meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner som avvik.
  • Det er blitt benyttet uhjemlet systematisk tvang og makt med bruk av inngripende varslingssystem (alarm) overfor en tjenestemottaker ut fra en forståelse av at det forelå et godkjent og overprøvd vedtak, noe som ikke er tilfelle.
  • Det er blitt benyttet uhjemlet systematisk tvang og makt med innelåsing av mat overfor to tjenestemottakere, låsing av ytterdør overfor en tjenestemottaker samt låsing av en verandadør overfor en annen tjenestemottaker.
  • Det foreligger ikke noe system for å avdekke risiko og svikt i tjenesteytingen opp mot bruk av tvang og makt.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Krav til internkontroll innebærer at kommunens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av sosiallovgivningen gjennom systematisk og kontinuerlig forbedringsarbeid.

Nesodden kommune har ennå ikke fått implementert sitt internkontrollsystem Kvalitetslosen, men det arbeides nå fra kommunens side for å kvalitetssikre tjenesten bedre.

Fylkesmannen vurderer at lovområdet Kap. 4A og bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning er et område med fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Flere av funnene i det beskrevne avviket kan knyttes direkte til manglende internkontroll og styring, blant annet uhjemlet systematisk bruk av tvang og makt.

På det tidspunkt tilsynet fant sted og på bakgrunn av avviket som ble avdekket knyttet til bruk av tvang og makt har tilsynsmyndigheten konkludert med svikt i kommunens nåværende styringssystem.

7. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester
  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over ansatte ved tjenestesteder der det ytes heldøgns tjenester til personer med utviklingshemning.
  • 10 anonymiserte vedtak om tjenester. Delegeringsreglement. Organisasjonskart.
  • Lysark til et saksbehandlerkurs.
  • Kvalitetssystem, del 3 – metodebeskrivelser – brukerrettet. Retningslinjer for bruk av tvang i nødsituasjoner.
  • Skjemaer til bruk i arbeid med Kap. 4A. Opplæringsplan Kap. 4A 2010.

Dokumenter hos Fylkesmannen:

  • Oversikt over saker Kap. 4A fra Nesodden kommune, samt dokumenter knyttet til enkelte tjenestemottakere.
  • Kommuneprofil.
  • Tilsynsrapporter fra 2008 og 2009. Informasjon fra kommunens nettsider.

Dokumentasjon som ble gjennomgått, eventuelt mottatt under revisjonsbesøket:

  • Kriterier for tildeling av tjenester og rutiner for saksgang ved tjenestetildeling.
  • Kontrakt med mellomledere i pleie- og omsorgsavdelingen.
  • Saksmapper knyttet til de to undersøkte tjenestestedene.
  • Permer og annen dokumentasjon under de to befaringene.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen: Varsel om tilsyn datert 20.08.10.

  • Program for tilsyn.
  • E-poster knyttet til den praktiske gjennomføringen av tilsynet.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anita Nilsen

Pleie- og omsorgssjef

 

x

x

Sandra Edvardsen

Leder bo- og hjemmetj.

X

x

x

Per Kristian Larsen

Leder sykehjemmet

X

 

x

Elisabeth Floer

Tildelingsteamet

X

x

x

Anne K. Robertsen

Tildelingsteamet

X

x

x

Olav Smidtsrød

Seksjonsleder

X

x

x

Gry T. Gjefle

Seksjonsleder

X

x

x

Therese Stenrud

Miljøterapeut

X

x

x

Bjørnar Stålsett

Miljøarbeider

X

x

 

Torill A. Larsen

Spes. hjelpepleier

X

x

 

Milgo Mohamed

Miljøterapeut

X

x

 

Sidsel H. Andersen

Støttekontaktansvarlig

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder seniorrådgiver Øivind Pedersen
Revisor rådgiver Linn Kvinge
Revisor rådgiver Sunniva E. Holberg