Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har i samarbeid med Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomført systemrevisjon ved Konglestien avlastningssenter i perioden 08.07.2010 — 09.11.10.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Sosiale behov
  • Ernæringsbehov hos barn med særlige ernæringsmessige utfordringer
  • Pleie- og omsorg tilpasset den enkeltes behov
  • Legemiddelhåndtering
  • Fysisk tilrettelegging

Det ble funnet tre avvik under tilsynet, og det ble gitt en merknad:

Avvik 1:

Oppegård kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering.

Avvik 2:

Oppegård kommune sikrer ikke at barna får planlagte og målrettede aktiviteter tilpasset barnas sosiale behov.

Avvik 3:

Oppegård kommune sikrer ikke at den daglige tjenesteytingen utføres av personell med tilstrekkelig kompetanse.

Merknad:

 Oppegård kommune har ikke klare prosedyrer for ansvarsfordelingen mellom foreldre og avlastningssenteret ved sykdom hos barna eller ved sykehusinnleggelse.

Dato: 10. november 2010

Ingrid Engstad Risa
evisjonsleder

Gudny Fløttum
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Konglestien avlastningssenter i perioden 08.07.2010 —09.11.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosial- og helsetjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6 og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisj onen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknader forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Konglestien er en avlastningsbolig for både voksne og barn. Det er i dag 20 brukere som har tilbud om avlastning ved Konglestien, av disse er 10 under 18 år. Per dags dato har alle barna under 50 % avlastning. Avlastningsboligen har fem soverom med tilhørende bad. I tillegg til kjøkken og to stuer/oppholdsrom har avlastningssenteret tre sanserom.

Lederen ved avlastningssenteret er vernepleier, for øvrig er det ingen ansatte med treårig helsefaglig høyskoleutdanning.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.07.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 21.09.2010.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Konglestien avlastningssenter 21.09.2010.

Sluttmøte ble avholdt 23.09.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet undersøkelse av om kommunen sikrer at barn i Konglestien avlastningssenter får dekket sine behov for helse- og sosialtjenester innenfor fem ulike områder.

Vi undersøkte blant annet hvorvidt Oppegård kommune og avlastningssenteret planlegger og gjennomfører tiltak for å dekke barnas sosiale behov, herunder om tjenesteytingen er tilpasset barnets kommunikasjonsferdigheter.

Videre omfattet tilsynet undersøkelse av ernæringsbehov hos barn med særlige ernæringsmessige utfordringer, herunder om de ansatte har tilstrekkelig kunnskap om barnas ernæringsbehov, og om måltidene planlegges og gjennomføres etter barnets behov.

Tilsynet omfattet også om pleie- og omsorgstilbudet var tilpasset den enkeltes behov. Vi så på hvorvidt avlastningssenteret og kommunen vurderer behov for helsehjelp og sørger for nødvendig helsefaglig kompetanse. Dette innbærer også at avlastningssenteret mottar informasjon om medisinsk behandling, avklarer ansvars- og oppgavefordeling og utfører nødvendig pleie- og omsorgstiltak.

Tilsynet undersøkte videre legemiddelhåndtering i avlastningssenteret. Vi så blant annet på hvordan virksomheten organiserer og planlegger legemiddelhåndtering. I tillegg undersøkte vi hvordan virksomheten mottar medikamenter og registrerer barnets legemiddelbruk ved ankomst til boligen, samt hvordan virksomheten istandgjør og deler ut legemidler. Vi undersøkte også om virksomheten sørger for informasjonsflyt og sikrer at endring av legemiddelbehandling ved legevaktsbesøk og sykehusopphold følges opp.

Det siste tema for tilsynet var hvorvidt kommunen planlegger og gjennomfører tiltak som gjør boligen fysisk tilrettelagt for barnas behov.

5. Funn

Avvik 1:

Oppegård kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering i Konglestien avlastningssenter.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Legemiddelhåndteringsforksriften §§ 4 og 7, internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Det fremgår av de skriftlige retningslinjene for legemiddelhåndtering at ved misforhold mellom det som står skrevet bak på dosetten og det som faktisk ligger i dosetten, må foreldre (ev. sykepleier, vernepleier eller lege) foreta endring i dosetten. Videre at det er foresattes ansvar at innholdet i dosetten er korrekt og at Konglestien ikke kan ta imot barnet hvis ikke dosettene er i orden. (se kommentarer nedenfor)
  • Det følger av de samme retningslinjene at legemidler hovedsakelig skal deles ut av personell med legemiddelkurs, så langt det lar seg gjøre. Hvis annet personell skal gjøre dette, skal de ha gjennomgått opplæring på stedet. Det fremgår imidlertid at den faktiske opplæringen på huset kun består i administrering av legemidler. Det gis ikke systematisk opplæring i hvorfor de ulike legemidlene gis eller i bivirkninger. Når barna trapper opp eller ned et legemiddel gis det opplæring i hvilke bivirkninger de ansatte må følge med på.
  • Under punktet som heter "Feilmedisinering" i retningslinjene står det at de ansatte må sette seg inn i bivirkningene til brukernes medisiner. Det fremgår imidlertid ikke om boligen faktisk har et system hvor det legges til rette for undervisning eller sjekker ut om personalet har satt seg inn i bivirkningene.
  • I retningslinjene heter det at det i utgangspunktet er kun de med legemiddelkompetanse (lege, vernepleier, sykepleier) som kan trekke opp flytende legemidler. I noen tilfeller må andre gjøre det. Det skal alltid være to til stedet. I praksis trekker personell som ikke er lege, sykepleier eller vernepleier opp flytende legemidler. Dette gjelder også personell uten legemiddelkurs. Personellet trekker også opp legemidler som skal i sondemat.
  • Oppegård kommune har ikke tatt stilling til hvor ofte legemiddelkurs skal gjennomføres/oppfriskes.
  • Det er uklart hvem som er virksomhetsleder etter legemiddelhåndteringsforskriften 
  • Det fremgår ikke av rutinene at det skal gjøres en individuell vurdering av hvem som er egnet til å dele ut legemidler.
  • Legemiddeloversikt for barna signert av fastlege samsvarer ikke alltid med legemiddeloversikten som foreldrene sender med og som faktisk gjelder.
  • Av signeringsskjema for gitte legemidler, er det uklart hva det faktisk er signert for da det ikke skilles mellom faste og eventuelle legemidler.

Kommentar:

Opplæring som kreves for å ha tilstrekklig kompetanse til å dele ut medisin:

  • Kjent med de vanligste sykdommene barna har og tilhørende legemiddelbehandling (årsak til medisinering)
  • Generell legemiddelkunnskap: administrasjonsform og legemiddelklasser.
  • Nødvendig observasjoner av virkninger/bivirkninger

For at istandgjøring av legemidler, herunder flytende legemidler, skal være faglig forsvarlig må personellet som istandgjør være autorisert helsepersonell med formell grunnutdanning som omfatter legemiddelkompetanse. Det vil si sykepleier eller vernepleier.

Når barna er i boligen er det kommunen som overtar ansvaret for barnas legemidler og håndtering av disse. Det er ikke foreldrenes ansvar i den tiden barna oppholder seg i boligen. Det forventes at boligen har tilstrekklig kompetanse til å ivareta legemiddelhåndteringen på en forsvarlig måte.

Avvik 2:

Oppegård kommune sikrer ikke at barna får målrettede og planlagte aktiviteter tilpasset barnas sosiale behov

Avvik fra følgende myndighetskrav: Sosialtjenesteloven §§ 4-2 og 4-3, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Ikke alle barna har dagsplaner hvor det fremgår hva slags aktiviteter de skal gjøre de dagene de er på avlastning
  • Alle barna har en liste over hva salgs aktiviteter de liker uten at dette er innarbeidet i dagsplanene
  • Det er ikke bestemt på forhånd, før hvert opphold, hva barna skal gjøre av aktiviteter, bortsett fra faste aktiviteter og trening. All annen aktivitet bestemmes av personellet, ev. i samråd med barnet.
  • Foreldrene kontaktes før hvert opphold, men det er ikke rutine at det etterspørres hva det er ønskelig at barnet skal gjøre av aktiviteter under oppholdet.
  • Kommunen har ikke tatt stilling til hva avlastningssenteret skal ha av planer, eller omfanget av hvilket tilbud de skal gi når det gjelder aktiviteter.
  • Kommunen har ikke avklart hvorvidt dette er et område hvor det skal skrives avvik.

Avvik 3:

Oppegård kommune sikrer ikke at den daglige tjenesteytingen utføres av personell med tilstrekkligkompetanse.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Sosialtjenesteloven §§ 2-3 og 4-3 jf. § 4-2, kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a og 6-2 jf. § 6­3.

Avviket bygger på følgende:

  • Det finnes ikke egen opplæringsplan for boligen som omfatter tema som er relevante i forhold til de utfordringene barna har.
  • Det er ikke gitt strukturert opplæring, utover opplæring for nyansatte, i alle de aktuelle sykdommer/funksjonshemminger barna lider av.
  • Det er lite tilgjengelig relevant litteratur. Det er opp til den enkelte å sette seg inn i bivirkninger av medisiner.
  • Det fremgår ikke hvorvidt Oppegård kommune har vurdert om det er behov for mer helsefaglig kompetanse på høyskolenivå og/eller om kommunen bør sette inn ressurser fra hjemmesykepleien eller annet fagpersonell. Dette gjelder både i forhold til sykdom, kommunikasjon og legemiddelhåndtering.
  • Foreldrene kan selv ønske når barna skal være i boligen. Det finnes imidlertid ikke retningslinjer for hvordan boligen sikrer nødvendig kompetanse som bør være til stede i boligen i forhold til hvilke barn som er der.
  • Kommunen har ingen rutine på at de sender personell på oppfriskningskurs i legemiddelhåndtering når det har gått en viss tid siden man tok kurset.

Merknad:

Oppegård kommune har ikke klare prosedyrer for ansvarsfordelingen mellom foreldreog avlastningssenteret ved sykdom hos barna eller ved sykehusinnleggelse.

Merknaden bygger på følgende:

  • Det finnes ingen skriftlige rutiner som omhandler dette.
  • Det blir opplyst om ulik praksis.

6. Regelverk

  • Sosialtjenesteloven
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Kommnunehelsetjenesteloven
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Handlingsprogram Oppegård kommune 2010-2013, utvalgte sider
  • Årsberetning Oppegård kommune 2009, utvalgte sider
  • Organisasjonskart
  • Delegasjonsreglement
  • Opplæringsplan Oppegård kommune
  • Kompetansehjulet i Follo
  • Velkommen som nyansatt ved Konglestien
  • Opplæringsplan enkeltbruker
  • Uskrevne/skrevne regler på avlastningen
  • Foreldresamarbeid
  • Multifunksjonshemmede brukere
  • Virksomhetsplan TILFU 2010
  • Legemiddelhåndtering ved Konglestien avlastningssenter
  • Rutiner for ankomst/avreise
  • Rutiner for rapportskriving
  • Veiledende instruks ved livstruende sykdommer hos beboere
  • Veiledende instruks ved brå død
  • Rapport om avvik i legemiddelutlevering
  • Rapportering om klager
  • Årshjul TILFU
  • Avvikshåndtering
  • Turnus
  • Oversikt over ansatte
  • Rollebeskrivelse for tiltaksleder, miljøterapeut, miljøarbeider, vikarer og ekstravakter
  • Ansvarsvakt
  • Avkrysningsskjema for dagvakt, kveldsvakt og nattevakt
  • Arbeidsoppgaver for nattevakt
  • Rutine for medisinsk ansvarlig
  • Hovedkontaktens ansvar og arbeidsoppgaver
  • Handlingsprogramrundskriv
  • Referat fra ledenettverksmøter våren 2010
  • Utkast serviceerklæring avlastning
  • Oversikt faste møter TILFU
  • Personalmøte Konglestien
  • Riskio- og sårbarhetsanalyse Konglestien
  • Avviksmeldinger
  • Dokumentasjon om den enkelte bruker
  • Innholdsfortegnelse brukerperm
  • Skjema for innhenting av informasjon ved nye brukere
  • Skjema for mottak av ny bruker
  • Medisinliste
  • Epilepsiskjema
  • Ny info/endring hos bruker
  • Informasjon fra foreldre-nytt opphold
  • Brev til foreldre vedr. fordeling av døgn

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisj onsbesøket:

  • Barnas permer
  • Liste over personell med legemiddelkurs
  • Legemiddeloversikt
  • Signeringsskjema for gitt medisin

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel sendt 08.07.2010 Program sendt 08.09.2010
  • Diverse e-poster og telefoner for å avklare praktiske forhold rundt tilsynet
  • Foreløpig rappoert sendt 06.10.10
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport 29.10.10

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakeme på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Mette Barlie

Tiltaksleder

x

x

 

Sølvi Helbostad

Miljøarbeider

x

x

 

Marianne Mordt

Miljøarbeider

x

x

x

Andre Basteskår

Ufaglært

 

x

 

Karoline Arnesen

Ufaglært

 

x

 

Hanne Reian

Spesialhjelpepleier

x

x

 

Mai Liss Johannessen

Virksomhetsleder

x

x

x

Trond Therkelsen

Rådgiver

x

 

x

Else Karen Myhrene

Kommunalsjef

x

 

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ingrid Engstad Risa, jurist —revisjonsleder, ,
Gudny Fløttum, sykepleier —revisor,
Inger Bøvre, jurist/vernepleier —revisor,
Trine Grøslie Stavn, jurist —observatør/revisor.