Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3

Denne rapporten beskriver det avviket som ble gitt innen det reviderte området.

Det ble funnet 1 avvik under tilsynet.

Avvik 1:

Oslo Universitetssykehus HF, Avdeling for kompleks epilepsi – SSE sørger ikke for at meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven § 3.3 ivaretas på en slik måte at lovens krav kan bli oppfylt.

Dato: 20. desember 2010

Helge Worren
revisjonsleder

Torgunn Stensrud
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Oslo Universitetssykehus HF, avdeling for kompleks epilepsi - SSE i perioden 5. oktober 2010 – 20. desember 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Avdeling for kompleks epilepsi - SSE (tidligere Epilepsisenteret - SSE) er en av flere enheter i klinikk for kirurgi og nevrofag, ved Oslo Universitetssykehus HF. Avdelingen har tilbud til epilepsibefolkningen i Norge med spesielt vanskelig behandlingsbar epilepsi.

Avdelingen har landsfunksjon for utredning av epilepsikirurgi, samt oppfølging av opererte pasienter. De har også landsfunksjon for behandling av psykisk utviklingshemmede med epilepsi, og er nasjonalt kompetansesenter for sjeldne epilepsirelaterte diagnoser, nasjonalt kompetansesenter for epilepsi og utviklingshemming og regionalt kompetansesenter for epilepsi og autisme. Avdelingen tilbyr tverrfaglig epileptologisk kompetanse i et livsløpsperspektiv.

Avdeling for kompleks epilepsi – SSE er inndelt i seksjon for barn og ungdom med epilepsi, seksjon for voksenepilepsi, seksjon for rehabilitering – Solbergtoppen, seksjon for klinisk nevrofysiologi, seksjon for kompetansesentre, seksjon for nevrokognisjon, seksjon for ergoterapeuter, fysioterapeuter og sosionomer, seksjon for klinisk kjemi/laboratorium, seksjon for kontortjeneste, seksjon for fellestjenester samt Solberg skole.

Avdelingen er tilknyttet kvalitetssystemet ved Oslo Universitetssykehus. OUS bruker ISO 9001 som rammeverk. Videre brukes systemet EFQM (European Foundation for Quality Management) som er delt inn i to kategorier, styringsdokumenter og resultatdokumentasjon.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 5. oktober 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22.november 2010.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet, hvorav 1 ble intervjuet over telefon.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 22. november 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Det ble ført tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, herunder:

  • Virksomhetens meldesystem
  • Ansvarsfordeling i forhold til meldesystemet, herunder hvilke føringer det er gitt fra ledelsen
  • Hvordan virksomheten (ledelsen) bearbeider § 3-3 meldinger i forhold korrigerende og forebyggende tiltak
  • Arbeidstakernes tilgang til lovbestemmelsen om meldeordningen (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3)
  • Oversikt over risikoområder i forhold til meldeordningen
  • Hvordan virksomheten sørger for at pasienterfaringer blir brukt i forbedringsarbeidet
  • Arbeidstakernes medvirkning til ivaretakelse av meldeordningen
  • Hvordan virksomheten sørger for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap om meldeordningen

5. Funn

Det ble avdekket følgende avvik:

Oslo Universitetssykehus HF, Avdeling for kompleks epilepsi – SSE sørger ikke for at meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven § 3.3 ivaretas på en slik måte at lovens krav kan bli oppfylt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, jf. internkontrollforskriften.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det er flere av de gjennomgåtte avviksmeldinger som oppfyller kriteriene til å bli meldt som en § 3-3 melding. Disse er ikke meldt til Helsetilsynet.
  • Avviksmeldinger som blir skrevet, følges ikke konsekvent opp på systemnivå. Flere uttrykte liten kjennskap til ledelsens og kvalitetsutvalgets arbeid med avviksmeldeordningen.
  • Beskrivelsen og analysen av hendelsen og de korrigerende tiltak er sparsomme på de gjennomgåtte meldinger som kvalifiserer til en § 3-3 melding.
  • Kunnskapen om meldeordningen er mangelfull blant medarbeiderne.
  • Prosedyrer om melding av uønskede hendelser er ikke operasjonalisert og implementert på avdelingsnivå.

6. Regelverk

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, jf. forskrift om internkontroll for sosial - og helsetjenesten.
  • Veiledning til meldeskjemaet IK-2448.
  • Rundskriv I-59/2000.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Oversikt over klinikkens kvalitetsutvalg
  • Oversikt over nøkkelpersoner som er tilgjengelige på dagen for tilsyn
  • Retningslinje ”Kvalitetspolitikk”
  • Retningslinje ”Kvalitetssystemet”
  • Retningslinje ”Holdninger/prinsipper for klagesaksbehandling”
  • Prosedyre ”Klagesaksbehandling”
  • Prosedyre ”Registrering og analyse av skade på pasient, nesten uhell eller risiko for pasientskade”
  • ”Prosedyre” Internkontroll
  • De 28 siste avviksmeldinger

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn datert 5. oktober 2010
  • Innkommet dokumentasjon fra avdeling for kompleks epilepsi - SSE datert 25. oktober og 5. november 2010
  • Oversendelse av program for tilsynet datert 5. november 2010
  • Foreløpig rapport sendt 25. november 2010
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport
  • Endelig rapport

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ellen Katrine Rud

Overlege

X

X

X

Elisabeth Oppedal

Sykepleier

X

X

 

Simone Proske

Assistentlege

X

X

 

Marjan Mikkelsen

Seksjonsoverlege

X

X

X

Grete Almåsbak

Avdelingsleder

X

X

X

Torhild Wibe

Avdelingssykepleier

X

X

X

Stein A. Roestad

Avdelingssykepleier

X

   

Inger Lise Bastøe

Sykepleier

X

X

X

Anette Ramm-Pettersen

Seksjonsleder, overlege

 

X

X

Lars Nordsletten

Leder av kvalitetsutvalget, avdelingsoverlege

 

X(tlf.)

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helge Worren, stedfortredende fylkeslege, revisjonsleder
Kristin Ekbråthen, rådgiver/sykepleier, revisor
Grete Kristin Nielsen, rådgiver/jurist, revisor
Torgunn Stensrud, rådgiver/sykepleier, revisor

Yngve Rønsen, seniorrådgiver/lege, observatør fra Statens helsetilsyn