Rapport fra tilsyn med håndtering av selvmordstruede pasienter innen DPS døgnenheter ved Vestre Viken HF, Bærum DPS, døgnseksjonen i Dr. Høsts vei 2010

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har gjennomført en systemrevisjon ved Vestre Viken HF, Bærum DPS, døgnseksjonen i Dr Høsts vei i perioden 2. september 2010 – 19.januar 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i 2010. Tilsynsbesøket fant sted 7. – 9. desember 2010.

Formålet med tilsynet var å undersøke om og hvordan helseforetaket gjennom sin styring og ledelse etterlever krav i lover og forskrift om forsvarlig virksomhet i DPS døgnenheter ved sin håndtering av selvmordstruede pasienter.

Tilsynet omfattet vurderingen ved fasene i et pasientbehandlingsforløp:

• Utredning/vurdering ved innleggelse
• Behandling og oppfølging
  - generelt under oppholdet
  - ved sårbare overgangsfaser
• Utskrivelse

Innenfor disse områdene ble det rettet oppmerksomhet mot helseforetakets rutiner og prosedyrer for å forebygge selvmord, kompetanse, bruker/-pårørendemedvirkning, samhandling og journalføring.

Tilsynslaget fant ikke grunnlag for å påpeke brudd på lov eller forskrift i forhold til tilsynets tema.

Dato: 19. januar 2011

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder

Vibeke Eggen Berg
revisor

Dokumentet er elektronisk godkjent.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Viken HF, Bærum DPS, døgnseksjonen i Dr. Høsts vei i perioden 2. september 2010 – 19. januar 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i 2010.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de avvik og merknader som eventuelt er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Dr Høsts vei åpnet 23. august 2007. Virksomheten er en døgnseksjon i Bærum DPS, Klinikk for psykisk helse og rus, Vestre Viken HF. Døgnseksjonen har 40 plasser, fordelt på 3 poster. Post 3 var midlertidig godkjent for TPH uten døgn t.o.m. 31. desember 2010.

To av postene var opprinnelig poster for lengre tids behandling og rehabilitering av psykiatriske langtidspasienter (Storenga). Den tredje posten ble ved etableringen i 2007 overflyttet i sin helhet fra Blakstad. Etableringen av Dr Høsts vei som én enhet tilpasset overordnete føringer for distriktspsykiatriske sentre har vært utfordrende, og det pågår en løpende evaluering av tilbudet som gis og tjenestens struktur. Sykehuset Asker og Bærums innlemming i Vestre Viken HF og etableringen av gjennomgående klinikker har medført nye utfordringer.

Seksjonen gir tilbud til pasienter med allmennpsykiatriske lidelser som primært har utbytte av frivillig innleggelse på en åpen døgnpost. Behandlingen består av samtaler, medikamentell behandling, miljøterapi, samtalegrupper, bevegelsesgrupper, kunst/uttrykksterapi og psykososial oppfølging. Pasientene må ikke være i behov av skjerming og tett oppfølging, og skal ikke være suicidale eller utagerende ved innleggelse. I 2009 ble 42 % av pasientene lagt inn fra akuttavdelingene, 58 % fra poliklinikk eller fastleger, mens tallene for 2008 var henholdsvis 30 og 70 %.

Pårørende sees på som en viktig ressurs og samarbeidspartner. Hver post har egne barneansvarlige, for pasienter som har barn under 18 år.

Døgnenheten har et regelmessig og godt samarbeid med Bærum kommune, definert i en forpliktende avtale mellom kommunen og Bærum DPS. Det foregår også samarbeid med andre relevante instanser rundt pasienten.

Bærum DPS ledes av avdelingssjef, med avdelingsoverlege i stab. Dr Høsts vei ledes av seksjonsleder, direkte underlagt avdelingssjef. Hver post er bemannet med leger og psykologer, direkte underlagt seksjonsleder. Miljøpersonalet er underlagt postenes avdelingssykepleier. Hver post har tilknyttet sosionom og fysioterapeut.

3. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble utsendt 2. september 2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 8. desember 2010.

Intervjuer:

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 9. desember 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet var å undersøke om og hvordan helseforetaket gjennom sin styring og ledelse etterlever krav i lover og forskrift om forsvarlig virksomhet i DPS døgnenheter ved sin håndtering av selvmordstruede pasienter.

Tilsynet omfattet vurderingen ved fasene i et pasientbehandlingsforløp:

• Utredning/vurdering ved innleggelse
• Behandling og oppfølging
  - generelt under oppholdet
  - ved sårbare overgangsfaser
• Utskrivelse

Innenfor disse områdene ble det rettet oppmerksomhet mot helseforetakets rutiner og prosedyrer for å forebygge selvmord, kompetanse, bruker/-pårørendemedvirkning, samhandling og journalføring.

5. Funn

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik eller gi merknad på de områder som har vært gjenstand for tilsyn.

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Basisdokument Fellesdokumenter Verdier og strategi SAB HF
• Prosedyre Fellesdokumenter Sykehuset Asker og Bærum Foretakets målprosess
• Basisdokument Fellesdokumenter Kvalitetsstyring ved SAB HF
• Oversikt Fellesdokumenter Styringsdokumenter utenfor EK
• Prosedyre DPS Bærum, Dr Høsts vei Møtestruktur/Kommunikasjonslinjer gjelder fra 15.10.10
• Måltavle 2010 – PSB
• Måltavle for Dr Høstsvei 2010
• Skjema Psykiatrisk senter Bærum/felles Årshjul 2010
• Epost med Ledelsens gjennomgang juni 2010
• Basisdokument Psykiatrisk senter Bærum/felles Måling, Analyse og forbedring av PSB, Psykiatrisk Senter Bærum
• Basisdokument Psykiatrisk senter Bærum/felles Kvalitetssystemet i PSB, Psykiatrisk Senter Bærum
• Retningslinjer Psykiatrisk senter Bærum/felles Arbeidsmiljø ved Psykiatrisk Senter Bærum
• Årsmelding Psykiatrisk senter Bærum 2008 og 2009
• Velkommen til DPS Bærum, Dr Høstsvei, - et skriv for hver post, til pasienter
• Organisasjonskart
  - Vestre Viken HF med stab og klinikker
  - Psykiatrisk senter Bærum, datert 5.3.2009
  - Dr Høstvei Døgninstitusjon, datert 12.6.09
• Stillingsbeskrivelser
  - avdelingssjef
  - avdelingsoverlege
  - med notat datert 1.11.10 fra avd.sjef Konkretisering av funksjonsbeskrivelse av avdelingsoverlegestillingen i DPS, Bærum
  -seksjonsleder ved Psykiatrisk Senter Bærum
  - avdelingssykepleier Psykiatrisk Senter Bærum
• Prosedyre Bærum DPS, Dr Høsts vei Ansvarsvakt gjelder fra 1.11.10
• Bemanningsoversikter/navnelister
• Prosedyre Bærum DPS, Dr Høsts vei Introduksjon til nyansatte
• DPS Bærum, Dr Høsts vei oversikt Kompetanseutvikling /Internundervisning 2010
• Invitasjon til obligatorisk undervisning i selvmordsforebyggende arbeid 28. april 2010
• Kursbevis Kurs om selvmordsforebygging, kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko 28. april 2010
• Deltakerlister kurs 28. april 2010
• Skjema med kvittering for mottatt og gjort seg kjent med ”Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern”
• Skjema Psykiatrisk senter Bærum/felles Pasientforløp PSB
• Psykiatrisk senter Bærum/Dr Høstvei DPS Henvisningprosedyre-skjema ved Dr Høstvei Døgninstitusjon
• Prosedyre DPS Bærum, Dr Høsts vei Innleggelse, gjelder fra 15.10.10
• Prosedyre DPS Bærum, Dr Høsts vei Innkomstsamtale, gjelder fra 15.10.10
• Prosedyre DPS Bærum, Dr Høsts vei Behandling, gjelder fra 15.10.10
• Prosedyre DPS Bærum, Dr Høsts vei Utskrivning, gjelder fra 15.10.10
• Prosedyre DPS Bærum, Dr Høsts vei Observasjon og rapprotering ved selvmordsfare, gjelder fra 15.10.10
• Prosedyre DPS Bærum, Dr Høsts vei Individuell plan, gjelder fra 15.10.10
• Notat datert 5.6.10 – Tverrfaglig behandlingsmøte – ny pasient DPS Bærum, Dr Høsts vei
• Notat rev. 1.11.10 – Tverrfaglige behandlingsmøter DPS Bærum, Dr Høsts vei
• Psykiatrisk senter Bærum, Dr Høst vei DPS Brukerundersøkelse ved Dr. Høst vei Døgninstitusjon, gjelder fra 16.2.09
• Prosedyre DPS Bærum, Dr Høsts vei Alvorlig suicidforsøk/suicud, gjelder fra 15.10.10
• Prosedyre Felles Psykisk helse Melding om selvmord og alvorlig selvmordsforsøk, gjelder fra 1.11.07
• Prosedyre Felles Psykisk helse Dødsfall og selvmord
• Basisdokument Fellesdokumenter SAB Avvikshåndtering
• Avvikssystemet Synergi – Hvordan melde – kortversjon, Sykehuset Asker og Bærum
• Prosedyre Fellesdokumenter SAB Melding og saksbehandling av avvik og forbedringsforslag i Synergi
• Prosedyre Fellesdokumenter SAB Forebyggende tiltak
• Prosedyre Fellesdokumenter SAB Korrigerende tiltak
• Basisdokument Fellesdokumenter SAB Kontinuerlig forbedring
• Notat fra seksjonsleder datert 18.11.2010 med svar på spørsmål fra oss
• Beskrivelse av psykososiale tjenester/sosionomtjenestens funksjon ved Dr Høsts vei, datert 11.11.10
• Diagnosefordeling - utskrevne pasienter 1.1.-9.11.10
• Notat om brukerundersøkelser i Dr Høsts vei vedlagt foreløpige resultater fra undersøkelser i oktober/november 2010
• Oversikt epikrisetid andel innen 7 dager, for perioden 1.4.- 16.11.2010
• Udatert, usignert notat om ”Epikrise”
• Figur Gjennomsnittsskår epikriser Bærum DPS høst 2010
• Rapportering angående bruk av prosjektmidler – Halvårsrapport høst 2010 fra praksiskonsulent/ansvarlig kontaktperson
• Samarbeidsavtale mellom Sykehuset Asker og Bærum HF og Bærum kommune vedrørende tjenestetilbudet til innsatte ved Ila fengsel, Forvaring- og sikringsanstalt
• Avtale om spesiell oppfølging
  Bo- og behandlingstilbud til felles pasienter i voksenpsykiatrien
  Asker kommune og Sykehuset Asker og Bærum
  Bærum kommune og Sykehuset Asker og Bærum HF

Dokumentasjon som ble mottatt under revisjonsbesøket:

• Internrevisjon PSB – Barn av psykisk syke – resultater høst 2009
• Rapport Synergi 2010
• Brukerundersøkelse DPS-døgnavdeling Dr. Høstsvei 2010 – resultater med forslag til tiltak

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 19 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel sendt til Vestre Viken HF i brev av 2. september 2010
• Etterspurte dokumenter mottatt fra Psykiatrisk senter Bærum som vedlegg til brev av
  2. november 2010
• Dokumenter mottatt som vedlegg til eposter av 5., 16. og 19. november 2010
• Brev med program og konkretisering av journaler for gjennomgang sendt til helseforetaket i brev av 23. november 2010
• Foreløpig rapport sendt til helseforetaket i brev av 14. desember 2010
• Kommentarer til foreløpig rapport mottatt i epost av 19. januar 2011
• Endelig rapport sendt til helseforetaket i brev av 19. januar 2011
• For øvrig har det vært epost- og telefonisk kontakt mellom Helsetilsynet i Oslo og Akershus og Psykiatrisk senter Bærum/Dr. Høstvei døgnavdeling

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Psykiater Jan Fredrik Andresen, Vinderen DPS, Diakonhjemmet Sykehus (fagrevisor)

Seniorrådgiver Vibeke Eggen Berg, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (revisor)

Seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (revisjonsleder)

Rådgiver Stein Jøssang, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (observatør)