Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 1. juli 2010 – 15. november 2010 tilsyn med helse- og sosialtjenester til hjemmeboende eldre med demenssykdom i Ullensaker kommune.

Tilsynet har undersøkt hvordan kommunen sikrer at hjemmeboende eldre demenssyke med vedtak på helse- og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp, og om det samarbeides med fastlegene om utredning, kartlegging og oppfølging av sykdommen.

Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Det ble funnet 2 avvik og gitt 1 merknad.

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke at hjemmeboende eldre med mistanke om demens blir fanget opp, utredet og fulgt opp

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke at behov for kontinuitet og regelmessighet i tjenesten blir ivaretatt for hjemmeboende eldre med demens

Følgende merknad ble gitt:

Kommunen har et forbedringspotensiale med hensyn til å sørge for følgetjeneste til lege, når dette ikke gjøres av pasienten selv ev. pårørende, etter pasientens - og pårørendes eget valg. Dette med tanke på å ivareta den demente, dennes situasjon og kommunikasjon med fastlegen.

Dato: 15. november 2010

Nina Sørensen Aas
revisjonsleder
Marit Thorseth
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved hjemmetjenesten i Ullensaker kommune i perioden 1. juli 2010 – 15. november 2010, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus. Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn, som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Dette tilsynet omfatter sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn av fylkesmannen samt helsetjenester etter helsetjenestelovgivningen som er underlagt tilsyn av Helsetilsynet i fylket, jf sosialtjenesteloven § 2-6 og tilsynsloven § 2.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket har oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av
  • lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ullensaker kommune hadde per 1. april 2010 en befolkning på 29.296.

Hjemmetjenesten i kommunen er delt opp i tre enheter, herunder PRO distrikt Jessheim vest, PRO distrikt Jessheim Øst og PRO distrikt Kløfta. Tilsynet i Ullensaker kommune var rettet mot PRO distrikt Jessheim vest. Hjemmetjenesten innbefatter hjemmesykepleien og hjemmehjelpen, samt administrasjon av nattjenesten for alle tre PRO distriktene.

Hjemmetjenesten benytter seg av journalsystemet CosDoc.

Hjemmesykepleien skal i løpet av oktober 2010 få opplæring av bruk av PDA (personal digital assistant). PDAene vil være tilknyttet CosDoc.

Kommunene har dagsenter for demente som heter ”Hjerterommet”, med plass til 12-14 demente.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 1. juli 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 29. september 2010.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet. Det ble i tillegg i forkant av tilsynet foretatt telefonintervjuer med to fastleger i Ullensaker kommune. Dette for å få et bedre bilde av samarbeidet mellom hjemmetjenesten og fastlegene i kommunen. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 30. september 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Tilsynet har undersøkt hvordan bydelen sikrer at hjemmeboende eldre demenssyke med vedtak på helse- og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp, og om det samarbeides med fastlegene om utredning, kartlegging og oppfølging av sykdommen.

Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester og om de ivaretar grunnleggende behov gjennom individuell tilrettelegging, brukermedvirkning og kontinuitet og regelmessighet i tjenesteutføringen til denne gruppen brukere ble også vurdert.

5. Funn

Det ble funnet 2 avvik og gitt 1 merknad.

Avvik 1

 Kommunen sikrer ikke at hjemmeboende eldre med mistanke om demens blir fanget opp, utredet og fulgt opp

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 2-1, 1-3a, jf 6-3
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Helsepersonelloven §§ 4, 16, 39 og 40 jf journalforskriften §§ 5,7 og 8

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • System for å fange opp, utrede og følge opp personer med demens fremstår som personavhengig og tilfeldig
  • Kommunen har ikke skriftlig rutine for dette
  • Kontakten mellom hjemmesykepleien og fastlegene foregår i hovedsak per telefon. Varierende tilbakemelding fra legene
  • Det foreligger ikke en samarbeidsavtale mellom hjemmetjenesten og fastlegene
  • Relevante og nødvendig pasientopplysninger var ikke forløpende journalført. I de fremlagte pasientjournalene var det flere eksempler på at det kunne gå måneder mellom hver føring i elektronisk journal, også til brukere som fikk daglig tjenesteyting
  • De fleste fremlagte journalene mangler nødvendige opplysninger om pasientens nåværende helsetilstand, pågående behandling og oppfølging. I noen journaler hvor pasienter er henvist til demensutredning, var det lite dokumentasjon om hvordan dette ble fulgt opp
  • Vurderinger og tiltak som følge av observasjoner er i liten grad nedtegnet i elektronisk pasientjournal
  • Dokumentasjonen er oppsplittet og uoversiktlig. Elektronisk pasientjournal, hjemmejournal og brukerkort i perm med kopi av epikriser ect, henviser ikke til hverandre. Det framgår ikke hva slags dokumentasjon som skal føres hvor/i hvilken journal.
  • Virksomheten har ikke skriftlige retningslinjer for hva som skal dokumenteres
  • Informasjon om brukere blir i stor grad formidlet muntlig mellom tjenesteyterne
  • Enkelte hjemmejournaler innholdt relevante og nødvendige opplysninger som ikke fremkom av den elektroniske pasientjournalen
  • I tillegg fremkom det opplysninger i beskjedbok som også burde ha fremkommet av elektronisk pasientjournal
  • Indikasjon for og resultat av brukeres konsultasjoner med fastlegen var i stor grad ikke journalført
  • Det er ikke gitt strukturert opplæring i journalforskriften og hva som skal dokumenteres
  • Alle pasientene hadde tiltaksplan, en del av disse var ikke oppdatert. Det er ikke rutine for evaluering av disse
  • Avviksmeldinger blir i liten grad brukt til forbedringsarbeid av tjenesten
  • Manglende tilbakemelding til melder

Kommentar:

Det følger av § 4 i forskrift om pasientjournal at virksomheter som yter helsehjelp må opprette pasientjournalsystem for føring og oppbevaring av pasientjournaler. Plikten til forsvarlige informasjonssystemer i kommunehelsetjenesten ligger til kommunen. Journalsystemene kan være felles eller delte, papirbaserte eller elektroniske, men skal vise til hverandre og til enhver tid fungere i tråd med kravet til forsvarlige helsetjenester. Tilretteleggingsplikten etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf helsepersonelloven § 16 og forskrift om pasientjournal § 4, innebærer at virksomhetene må sørge for at helsepersonell i sin yrkesutøvelse har rammebetingelser som gjør det mulig å overholde helsepersonellets selvstendige dokumentasjonsplikt etter helsepersonelloven § 39 og plikt til forsvarlig virksomhet generelt. Etter helsepersonelloven § 40 skal journalen føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i eller i medhold av lov. Nedtegnelser skal gjøres uten utgrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt, jf forskrift om pasientjournal § 7 andre ledd. I samme forskrift § 8 er det presisert hvilke opplysninger journalen skal inneholde dersom de er relevante eller nødvendige. Ledelsen må følge opp og kontrollere om dokumentasjonssystemet sikrer relevant og tilstrekkelig informasjon for å gjennomføre og dokumentere tjenesteytingen, samt som grunnlagsmateriale for å evaluere og kontrollere tjenestene.

Kommunene har begrensede muligheter til å styre eller lede fastlegene. Det må imidlertid forventes at kommunene har initiert og tilrettelagt for utvikling, etablering og vedlikehold av rutiner og prosedyrer for samhandling med legene, jf. khl § 1-3a og kvalitetsforskriften § 3 andre ledd. Dette kan skje i samarbeidsutvalg som skal være opprettet i henhold til Rammeavtale mellom KS og Den norske legeforening om allmennlegepraksis i fastlegeordningen i kommunene for perioden 2008-2010 (ASA 4310), eller på annen hensiktsmessig måte. Ved spørsmål om manglende involvering fra enkeltleger, må det forventes at kommunen tar dette opp i de møter som kommunen årlig skal ta initiativ til med den enkelte lege i henhold til nevnte avtale for drøftelse av legens virksomhet i forhold til kommunale mål, retningslinjer, planer og vedtak.

Hvor omfattende kommunenes tilrettelegging må være, vil variere ut fra kommunestørrelse, kompleksitet, organisering av kommunenes tjenester, fastlegedekning mv.

Avvik 2

 Kommunen sikrer ikke at behov for kontinuitet og regelmessighet i tjenesten blir ivaretatt for hjemmeboende eldre med demens

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 2-1, 1-3a, jf 6-3
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Helsepersonelloven §§ 4 og 16

Funn:

  • Mange forskjellige tjenesteytere innom bruker i løpet av en uke
  • Kommunen organiserer ikke hjemmesykepleien slik at brukere med demens har færrest mulig tjenesteytere å forholde seg til
  • Ordningen med primærkontakt brukes ikke til å ivareta kontinuiteten til brukere i hjemmesykepleien

Kommentar:

For å sikre best mulig kontinuitet i tjenesteutøvelsen for personer med demens, må kommunen sette i verk tiltak. Hensiktsmessige planer, for eksempel pleieplaner/tiltaksplaner og gode rapporteringssystemer kan være gode tiltak i dette arbeidet. Et annet tiltak kan være å organisere tjenestene slik at antallet personer som yter tjenester hos den enkelte bruker med demens begrenses. Det er viktig at tjenestene ytes med en rimelig grad av likhet hver gang, uavhengig av hvilken tjenesteyter som utfører oppdraget, jf kommunehelsetjenesteloven § 2-1, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 4. Brukerne har krav på et forsvarlig tilbud som forutsetter rimelig grad av regelmessighet, forutsigbarhet, trygghet, normal livs- og døgnrytme og individuell tilpasning slik at tjenestene ytes til rett tid.

Merknad 1

 Kommunen har et forbedringspotensiale med hensyn til å sørge for følgetjeneste til lege, når dette ikke gjøres av pasienten selv ev. pårørende, etter pasientens - og pårørendes eget valg. Dette med tanke på å ivareta den demente, dennes situasjon og kommunikasjon med fastlegen.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Kommunen har en praksis på at hjemmetjenesten ikke skal følge brukere til legen, men dette gjøres likevel unntaksvis
  • Kommunens praksis er at frivillighetssentralen eller pårørende skal benyttes dersom brukere trenger følgetjeneste til lege.

6.Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ullensaker kommune har i dag et papirbasert overordnet kvalitetssystem. Imidlertid er planleggingen med å innføre et elektronisk kvalitetssystem påbegynt. Mange av de fremlagte prosedyrene var av gammel dato, og tilsynet avdekket at de ikke var styrende for praksis.

7. Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Sosialtjenesteloven
  • Internkontrollforskriften
  • Kvalitetsforskriften
  • Journalforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • 5 pasientjournaler til brukere som har fått en demensdiagnose
  • Demensplan for Ullensaker 2011-2015
  • Informasjonsskriv til Helsetilsynet i Oslo og Akershus om innføring av nytt kvalitetssystem i kommunen, vedlagt politisk notat om dette, herunder status, finansiering og anskaffelse
  • Etiske retningslinjer, varsling og datavettregler for kommunen
  • Virksomhetsplan 2010
  • Styringskort 2010-PRO (Mål og resultatkrav)
  • Årsrapport 2009 for PRO Jessheim vest datert 5. mars 2010
  • Opplæringsplan 2010 for resultatenhet PRO Jessheim vest
  • Delegasjonsreglement vedtatt av rådmannen 11.11.2009
  • Organisasjonskart for PRO Jessheim Vest av 10. mars 2009
  • Saksframlegg i Ullensaker kommunen. Brukerundersøkelse 2010 – Hjemmetjenesten datert 29. april 2010
  • Innholdsfortegnelsen over nåværende kvalitetssystem vedlagt alfabetisk stikkordsliste
  • Stilling- og funksjonsbeskrivelser datert november 1998
  • Oversikt over bemanning med navn, tittel, stillingsprosent og ansettelsesdato
  • Turnusplan m/bemanningsplan
  • Søknad om pleie- og omsorgstjenester
  • Prosedyrer
    - Kriterier for tildeling av praktisk bistand; daglige gjøremål revidert 15.10.08
    - Kriterier for tildeling av pleie og omsorg utenfor institusjon, revidert 18.01.06
    - Kriterier for lån av trygghetsalarm, revidert 18.01.06
    - Kriterier for tildeling av matombringing, revidert 18.01.06
    - Kriterier for tildeling av opphold på dagsenter, revidert 18.01.06
  • Retningslinjer for tildeling av tjenester fra hjemmesykepleien
  • Rutine ved besøk hos ny bruker
  • Rutiner for samarbeid mellom vurderingsteam og hjemmesykepleien
  • Veileder for utmåling av vedtakstid for hjemmesykepleie datert 27.02.09
  • Opplæringsplan for nyansatt oppdatert 19.04.10
  • Veileder for IPLOS-registrering (IS-1112 og IS-1441)
  • Avviksmeldinger

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Arbeidslister for hjemmesykepleierne og hjemmehjelperne for 30. september 2010
  • Kvalitetshåndbok del 1
  • Kvalitetshåndbok del 2 - fagprosedyrer
  • 1 pasientjournal fra bruker med demensdiagnose
  • 3 pasientjournaler fra brukere som er under utredning for demenssykdom
  • 5 pasientjournaler fra brukere som kun får hjemmesykepleie
  • 5 pasientjournaler fra brukere som kun får hjemmehjelp
  • 5 pasientjournaler fra brukere som får både hjemmesykepleie og hjemmehjelp
  • Revisjonsteamet ble vist hvordan det elektroniske pasientjournalsystemet, CosDoc, fungerer i praksis av avdelingsleder
  • Endringsbok for hjemmehjelpen
  • Beskjedbok for hjemmehjelpen
  • Beskjedbok for hjemmesykepleien
  • Beskjedbok for nattevakt
  • 3 stk permer (A-G, H-K, L-Å) med brukerkort, kopi av epikriser og pasientjournaler fra spesialisthelsetjenesten og korrespondanse med fastleger m.m..
  • Hjemmejournal til 3 stk pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • varsel om tilsyn datert 1. juli 2010
  • innkommet dokumentasjon fra kommunen datert 30. august 2010
  • program sendt 9. september 2010
  • foreløpig rapport sendt 11. oktober 2010
  • endelig rapport sendt 15. oktober 2010

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Mette Gro Iversen

Kommunaldirektør

   

X

Ann-Kathrin Berg

Konst. enhetsleder

X

X

X

Tonje Bråthen

Avdelingsleder

X

X

X

Lena Solberg

Hjemmehjelp

X

X

X

Wenche Johannessen

Hjemmehjelp

X

X

X

Laila Storhagen

Hjelpepleier

X

X

X

Susanna Lund Haugen

Sykepleier

X

X

X

Anne-May Mentsen

Hjelpepleier

X

X

 

Pia Sørlie

Sykepleier

X

X

X

Lene Jensen

Sykepleier

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • Nina Sørensen Aas revisjonsleder/jurist
  • Marit Thorseth revisor/statsviter
  • Kristin Ekbråthen revisor/sykepleier
  • Gro Halsteinli revisor/lege