Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 29.6.2010 – 22.12.2010 tilsyn med helse-og sosialtjenester til hjemmeboende eldre med demenssykdom i Vestby kommune, hjemmetjenesten.

Tilsynet har undersøkt hvordan kommunen sikrer at hjemmeboende eldre demenssyke med vedtak på helse-og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp, og om det samarbeides med fastlegene om utredning, kartlegging og oppfølging av sykdommen.

Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av kommunens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Følgende avvik ble funnet:

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke i tilstrekkelig grad at hjemmeboende eldre med mistanke om demens blir fanget opp, utredet og fulgt opp.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at behov for kontinuitet i tjenesten blir ivaretatt for hjemmeboende eldre med demens

Dato: 22.12.2010

Marit Thorseth
revisjonsleder

Nina Sørensen Aas
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Vestby kommune, hjemmetjenesten, i perioden 29.6.2010 – 22.12.2010 gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus. Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens helsetilsyn, som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Dette tilsynet omfatter sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn av Fylkesmannen samt helsetjenester etter helsetjenestelovgivningen som er underlagt tilsyn av Helsetilsynet i fylket, jf sosialtjenesteloven § 2-6 og tilsynsloven § 2.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket har oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om kommunen ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak kommunen har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

2. Beskrivelse av kommunens hjemmetjeneste

Vestby kommune har ca. 14 400 innbyggere. Kommunen har organisert sin virksomhet i 10 ulike resultatområder, der Hjemmetjenesten er en av disse. Hjemmetjenesten har 45,58 årsverk. Sykepleietjenesten har 14 personer på dagvakt på ukedagene og 5 personer på kveldsvakt. Sykepleietjenesten om natten består av 2 personer. Praktisk bistand i form av renhold blir ivaretatt av 4 hjemmehjelpere. Alle hjemmehjelperne i kommunen utfører også pleieoppgaver. Hjemmetjenesten er inndelt i 2 distrikter med en felles base. Pr. august 2010 har hjemmetjenesten totalt 225 brukere. Av disse mottar 174 sykepleietjenester og 125 praktisk bistand. Hjemmetjenesten har egen dagavdeling med ca. 40 brukere pr. uke. Kommunen har 123 omsorgsboliger. Kommunen har ikke Bestillerkontor. Hjemmetjenesten fatter vedtak på sykepleietjenester og praktisk bistand.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 29.6.2010.

Åpningsmøte ble holdt 27.10.2010.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet. Kommunelegen, som også er fastlege, og en fastlege ble intervjuet på telefon forut for tilsynsbesøket.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble holdt 28.10.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Tilsynet har undersøkt hvordan Vestby kommune sikrer at hjemmeboende eldre demenssyke med vedtak på helse-og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp, og om det samarbeides med fastlegene om utredning, kartlegging og oppfølging av sykdommen.

Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester og om de ivaretar grunnleggende behov gjennom individuell tilrettelegging, brukermedvirkning og kontinuitet og regelmessighet i tjenesteutføringen til denne gruppen brukere ble også vurdert.

5. Funn

Det ble funnet 2 avvik.

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke i tilstrekkelig grad at hjemmeboende eldre med mistanke om demens blir fanget opp, utredet og fulgt opp

Brudd på følgende lov og forskrift:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 2-1, 1-3a, jf 6-3
  • Helsepersonelloven §§ 4, 16, 39 og 40, jf journalforskriften §§ 5 og 8
  • Lov om sosiale tjenester § 4-3, jf § 4-2 a
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen har ikke skriftlige retningslinjer/prosedyrer innenfor tema for tilsynet
  • Kommunens hjemmetjeneste har få ansatte med spesialkompetanse om demens
  • Det har vært gitt lite opplæring i demens
  • Kommunen har opplæringsplan, men den er lite kjent
  • Kommunen har ikke skriftlige prosedyrer for hva som skal dokumenteres, og av hvem
  • Det er ikke gitt strukturert opplæring i journalforskriften og hva som skal dokumenteres
  • Det framgår i liten grad av journalen hvordan observasjon av brukernes tilstand blir fulgt opp
  • Pasientjournalene består av flere deler som ikke henviser til hverandre
  • Kommunen ivaretar ikke godt nok dementes behov for følgetjeneste til lege

Avvik er definert som 3 områder; HMS, medikamenthåndtering og ikke utført tjeneste. Det er lite diskutert hvilke andre hendelser som bør meldes

Kommunen har ikke kartlagt områder hvor det er fare for svikt i tjenesten til personer med demens

Kommentar:
Det følger av § 4 i forskrift om pasientjournal av virksomheter som yter helsehjelp må opprette pasientjournalsystem for føring og oppbevaring av pasientjournaler. Plikten til forsvarlige informasjonssystemer i kommunehelsetjenesten ligger til kommunen. Journalsystemene kan være felles eller delte, papirbaserte eller elektroniske, men skal vise til hverandre og til enhver tid fungere i tråd med kravet til forsvarlige helsetjenester. Etter helsepersonelloven § 40 skal journalen føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i eller i medhold av lov. I samme forskrift § 8 er det presisert hvilke opplysninger journalen skal inneholde dersom de er relevante eller nødvendige. Ledelsen må følge opp og kontrollere om dokumentasjonssystemet sikrer relevant og tilstrekkelig informasjon for å gjennomføre og dokumentere tjenesteytingen, samt som grunnlagsmateriale for å evaluere og kontrollere tjenestene.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at behov for kontinuitet i tjenesten blir ivaretatt for hjemmeboende eldre med demens

Brudd på følgende lov og forskrift:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 2-1, 1-3a, jf § 6-3
  • Helsepersonelloven §§ 4 og 16
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen organiserer ikke hjemmesykepleien slik at brukere med demens har færrest mulig tjenesteytere å forholde seg til
  • Ordningen med primærkontakt brukes ikke til å ivareta kontinuiteten til brukere i hjemmesykepleien
  • Mange forskjellige tjenesteytere er innom brukerne i løpet av en uke. Eksempler fra journalgjennomgang: 
    - Bruker med besøk 3 ganger pr. dag har i perioden 1.10.2010 – 27.10.2010 hatt minst 31 tjenesteytere innom 
    - Bruker med besøk 2 ganger pr. dag har i perioden 1.10.2010 – 26.10.2010 hatt minst 23 tjenesteytere innom 
    - Bruker med besøk 2 ganger pr. dag har i perioden 1.10.2010 – 27.10.2010 hatt minst 23 tjenesteytere innom 
    - Bruker med besøk 1 gang pr. dag har i perioden 1.10.2010 – 27.10.2010 hatt minst 16 tjenesteytere innom
  • I noen pasientjournaler var det for enkelte av besøkene kvittert med ”ruter” i stedet for navn. Dette gjør det vanskelig å fastslå nøyaktig antall ansatte som utførte tjenester hos en pasient.

Kommentar:
For å sikre best mulig kontinuitet i tjenesteutøvelsen for personer med demens, må kommunen sette i verk tiltak. Et tiltak kan være å organisere tjenestene slik at antallet personer som yter tjenester hos den enkelte bruker med demens begrenses. Det er viktig at tjenestene ytes med en rimelig grad av likhet hver gang, uavhengig av hvilken tjenesteyter som utfører oppdraget, jf kommunehelsetjenesteloven § 2-1, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 4. Brukerne har krav på et forsvarlig tilbud som forutsetter rimelig grad av forutsigbarhet og trygghet.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Vestby kommunes ledelse skal i medhold av internkontrollforskriften påse at kommunens hjemmetjeneste har et styringssystem som er innrettet slik at tjenestene som ytes er faglig forsvarlige og dekker brukernes behov. Dette betyr at kommunen må planlegge, utføre, kontrollere og korrigere tjenestens aktiviteter.

Kommunens hjemmetjeneste har kvalitetshåndbøker, men disse er ikke oppdaterte og lite brukt. Dette gjør at kvalitetshåndbøkene ikke er et godt hjelpemiddel i tjenesteutøvelsen, noe som øker faren for svikt i tjenestene, og at brukerne ikke får de tjenestene de har behov for og krav på. Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket fikk under tilsynsbesøket opplyst at arbeidet med et nytt kvalitetssystem er planlagt igangsatt i nær framtid. Vi vil vise til at utarbeiding av prosedyrer i samarbeid med de ansatte, der også brukernes og pårørendes erfaring blir tatt hensyn til, er en viktig del av et samlet styringssystem for å ivareta faglig forsvarlige hjemmetjenester til kommunens innbyggere.

7. Regelverk

  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Sosialtjenesteloven
  • Tilsynsloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasientrettighetsloven
  • Journalforskriften
  • Kvalitetsforskriften
  • Internkontrollforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Handlingsplan for hjemmetjenesten – overordnet mål
  • Beskrivelse av virksomheten
  • Organisering – organisasjonskart
  • Reglement for videredelegering fra administrasjonssjefen til resultatområdeledere fastsatt 8. 9.2010
  • Veileder for pleie-og omsorgstjenesten i Vestby kommune – Tildeling av tjenester. Versjon 1.
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier Grethe Jeksrud datert 8.11.2008
  • Stillingsbeskrivelse for offentlig godkjent sykepleier, natt, i hjemmetjenesten
  • Stillingsbeskrivelse for offentlig godkjent sykepleier i hjemmetjenesten
  • Stillingsbeskrivelse for omsorgsarbeider i hjemmetjenesten
  • Stillingsbeskrivelse for hjelpepleier i hjemmetjenesten, natt
  • Stillingsbeskrivelse for hjelpepleier i hjemmetjenesten
  • Stillingsbeskrivelse for hjemmehjelper i hjemmetjenesten
  • Stillingsbeskrivelse for assisterende leder i hjemmetjenesten Liv Kristiansen
  • Stillingsbeskrivelse for fagkoordinator i hjemmetjenesten Katrine Kleven
  • Bemanningsoversikt 13.9.2010
  • Turnusplan 1.9.2010
  • Bemanningsplan pr. 1.9.2010
  • Kvalitetshåndbok for pleie-og omsorg. Versjon 1
  • Serviceerklæring for hjemmetjenesten
  • Tjenestebeskrivelse for hjemmetjenesten
  • Prosedyre førstegangsbesøk sykepleietjenesten
  • Kartleggingsskjema ved behovsvurdering
  • Legemiddelavtale – skjema for avtale mellom brukere og hjemmetjenesten om administrering av legemidler
  • Skjema for henvendelse-og søknadsblankett med legeopplysninger for kommunale pleie og omsorgstjenester
  • Skriv: Til alle brukere av våre tjenester – Informasjon om oppbevaring av personopplysninger og regler om taushetsplikt
  • Skriv: Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. 11.1982, § 2-1
  • Skriv: Arbeidsmiljøloven kapittel 4
  • Skriv: Regler om egenbetaling i hjemmetjenesten i Vestby kommune
  • Skjema: Hjemkomst av dårlige brukere
  • Sårjournal
  • Pasientidentifikasjon – ESAS Edmonton Symptom Assessment Scale
  • Skriv: Informasjon vedrørende multidose – januar 2009
  • Skriv av 4.6.2003: Hjelpemiddel ved dusjing
  • Skriv av 30.11.2006: Til brukere av hjemmetjenestene i Vestby kommune ang. kjeledyr
  • Velkommen som nyansatt i hjemmetjenesten, Vestby
  • Skriv: Utlevering av legemidler av andre enn offentlig godkjent sykepleier
  • Powerpointark om dokumentasjonsplikt
  • Aktivitetsplan for hjemmetjenesten 2010 datert 26.11.2009
  • Kommentar til forvaltningsrevisjonens rapport mottatt 19.5.2008
  • Follo distriktsrevisjon – Forvaltningsrevisjonsrapport – Hjemmebaserte tjenester, Vestby kommune. Rapport 2/08 datert 17.1.2008
  • Orienteringssak Helse-og omsorgsutvalget – Brukerundersøkelse hjemmetjenesten Vestby kommune 2008
  • Statistikk avvik 2010
  • Kopi av fullstendige pasientjournaler til 5 brukere som får helse-og/eller sosialtjenester i eget hjem og som har fått en demensdiagnose (de siste 5 diagnostiserte). Utskrift fra pasientjournalene fra ca. 3 måneder før diagnose ble stilt til ca. 3 måneder etter
  • Skjema: Fax til fastlege om dokumentasjon på minst ett legebesøk pr. år på pasienter som mottar hjemmesykepleie
  • Kopi av klage datert 10.3.2010
  • Vedtak om revurdering av sykepleietjeneste av 15.3.2010
  • Vedtak om sykepleietjeneste av 22.2.2010
  • Svar ang. klage på hjemmetjenesten av 2.12.2008
  • Kopi av klage datert 19.11.2008
  • Informasjon om Iplos-registeret, brosjyre fra Helsedirektoratet
  • Arbeidsmiljø i hjemmetjenesten – til deg som arbeidstaker. Hefte utgitt av Sosial-og helsedirektoratet
  • Hefte fra Personal-og organisasjonsavdelingen; Velkommen til Vestby kommune
  • Hvis du blir syk – En orientering om sykefraværsoppfølging i Vestby kommune. Brosjyre.
  • Lommeparlør til bruk i pleie-og omsorgstjenesten. Utgitt av Oslo kommune, Sykehjemsetaten, Undervisingssykehjemmet. Forlaget Aldring og helse 2009.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Kvitteringslister – oversikt over ansatt som har vært hos bruker hver dag. 4 stk. lister for oktober måned. 1.10.2010 – 27.10.2010
  • Arbeidslister for ansatte den 28.10.2010
  • Endringsliste
  • Svartebok/beskjedbok 2010
  • Liste som fakses til fastlege på brukers fødselsdag
  • 2 stk. klager, datert 10.3.2010 og 1.12.2008
  • 5 journaler til brukere som mottar kun sykepleietjeneste
  • 5 journaler til brukere som mottar både sykepleietjeneste og praktisk bistand
  • 5 journaler til brukere som mottar kun praktisk bistand
  • 5 journaler til brukere som er under utredning for demens
  • 3 journaler til brukere med demensdiagnose
  • Medisinlister til de mottatte journaler
  • Kvalitetshåndbok
  • Håndbok for daglig arbeid i hjemmetjenesten. Redigeringsdator 25.9.2000
  • Kvalitetshåndbok i legemiddelhåndtering for hjemmetjenesten i Vestby kommune

Korrespondanse mellom kommunen og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 29.6.2010
  • Oversendelse av dokumenter fra kommunen i ekspedisjon av 20.9.2010
  • Oversendelse av dokumenter fra kommunen registrert mottatt 25.10.2010
  • Program datert 18.10.2010

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Wenche Nordstrøm

Hjelpepleier

X

X

X

Malin Therese Wiik

Elev

X

   

Synneve Seljeset

Omsorgsarbeider

X

X

X

Randi Sikstrøm

Helsefagarbeider

X

X

X

Katrine Kleven

Fagkoordinator sykepleier

X

X

X

Grethe Jeksrud

Avdelingssykepleier

X

X

X

Hanne Marthinussen

Resultatområdeleder

X

X

X

Liv Kristiansen

Assisterende leder

X

X

X

Arne Hovland

Sykepleier

X

X

X

Cecilie Eriksen

Hjemmehjelp

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kristin Ekbråthen, revisor/sykepleier Gro Halsteinli, revisor/lege Nina Sørensen Aas, revisor/jurist Marit Thorseth, revisjonsleder/statsviter