Helsetilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har besluttet en fireårig satsing på tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre (2009 – 2012). Det skal i denne perioden gjennomføres flere landsomfattende tilsyn med ulike temaer, hvorav kommunens rehabiliteringstilbud i sykehjem er ett av temaene. Helsetilsynet i Oslo og Akershus har besluttet å gjennomføre tilsyn med dette temaet på 6 sykehjem i 2011, hvor Moer sykehjem i Ås kommune er ett av sykehjemmene.

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har undersøkt om Ås kommune ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at eldre pasienter innlagt ved Moer sykehjem får forsvarlig rehabilitering enten de er tildelt rehabiliterings-, korttids- eller langtidsopphold.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen fokuserte på følgende områder:

  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Utskrivning fra og avslutning av rehabiliteringsopphold

Det ble funnet ett avvik fra myndighetskrav ved tilsynet.

Avvik:

Ås kommune ved Moer sykehjem sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasientene får et forsvarlig rehabiliteringstilbud.

Tilsynet er orientert om Ås kommune har et kvalitetsstyringsverktøy. Det er stort fokus på planleggings- og utførerfasen for tjenestene, noe som synes positivt. Det fremkom imidlertid under tilsynet at det er for lite fokus på kontroll- og korrigeringsfasen jf. internkontroll-forskriften. På denne måten kan sårbare områder eller eventuelle farer for svikt bli oversett, noe som kan medføre mulige brudd på helselovgivningen.

Dato: 7. november 2011

Torgunn Stensrud
revisjonsleder

Ole Kristian Furulund
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Moer sykehjem, Ås kommune i perioden 1. april 2011 - 7. november 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.  

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Moer sykehjem er Ås kommunes institusjonstilbud til personer som bor eller oppholder seg i kommunen og som på grunn av akutt eller kronisk sykdom og/eller vesentlig nedsatt funksjonsevne trenger omsorg, pleie og tilsyn hele døgnet.

Enhet for pleie og omsorg er 1 av 12 enheter i helse- og sosialetaten. Enheten består av Moer sykehjem, Bokollektivet for personer med demens samt hjemmetjenesten med distriktene nord og sør med tilhørende omsorgsboliger på henholdsvis Moer og Granheimtunet.

Moer sykehjem ble ferdigstilt i januar 2008 og har totalt 86 heldøgnsplasser. Disse plassene er fordelt på 9 bogrupper organisert i avdelingene 1AB, 2AB, 1CD og 2 CD og 1E.

Avdeling 2AB som var gjenstand for tilsynet består av 2 bogrupper med 10 beboere i hver gruppe. Avdelingen organiserer i tillegg fysio- og ergoterapitjenesten. Avdelingen er organisert som en korttids-, rehabiliterings- og avlastningsavdeling. På grunn av stort press på langtidsplasser er den ene bogruppen midlertidig driftet som en langtidsenhet. Den andre bogruppen mottar beboere som har fått vedtak om forskjellige typer korttidsplasser, deriblant rehabiliteringsplasser. Disse beboerne har et svært varierende behov for hjelp og bistand. Treningslokaler for fysio- og ergoterapi ligger i tilknytning til sengeposten.

Legetjenesten ved sykehjemmet dekkes ved at det gjøres avtale med fastlegene i kommunen om arbeid ved sykehjemmet. De to bogruppene i avdeling 2AB har avtale med hver sin fastlege. Avtalen tilsvarer 5 timer/uke for hver bogruppe. Legen har frem til i dag vært lite med i rehabiliteringsprosessen, men det arbeides med å endre dette slik at legen skal bli en aktiv part i det tverrfaglige samarbeidet rundt rehabiliteringspasienten.

Forvaltningstjenesten er organisert som en egen enhet og holder til i underetasjen ved Moer sykehjem. Sykehjemmet har dessuten 2 aktivitetssenter, kapell, eget kjøkken og vaskeri samt resepsjon for alle tjenestene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 1. april 2011. Tilsynet var berammet til 31. mai og 1. juni 2011, men ble flyttet til oktober 2011. Bekreftelse på dette ble sendt i brev av 3. mai 2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11. oktober 2011.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12. oktober 2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har undersøkt om Ås kommune ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at eldre pasienter over 80 år, innlagt ved Moer sykehjem, får forsvarlig rehabilitering enten de er tildelt rehabiliterings-, korttids eller langtidsopphold.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Utskrivning fra og avslutning av rehabiliteringsopphold

5. Funn

Avvik 1:

Ås kommune ved Moer sykehjem, sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasientene får et forsvarlig rehabiliteringstilbud.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a jf. § 6-3
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Rehabiliteringsforskriften § 7
  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40
  • Journalforskriften §§ 8 og 9

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Sykehjemmet mangler skriftlige prosedyrer for rehabiliteringsprosessen
  • Sykehjemmet kunne ikke fremlegge skriftlige retningslinjer for hvilke helsepersonellgrupper som skal gjøre hva
  • Ved journalgjennomgangen ble det sett mangelfull dokumentasjon av rehabiliteringsprosessen, særlig i forhold til utredning og evaluering, i flere journaler
  • Sykehjemmet har i liten grad systematisk evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Hver faggruppe tar ansvar for sitt område, men i løpet av rehabiliteringsprosessen er det i liten grad tverrfaglig samarbeid
  • Legen deltar ikke systematisk i rehabiliteringsprosessen
  • Ut ifra journalgjennomgang og intervjuer fremgikk det at pasientene ikke fikk systematisk legeoppfølging, men lege ble tilkalt ved behov
  • Journalgjennomgangen viste at legedokumentasjonen var mangelfull, herunder:
    - Det forelå ikke systematiske innkomst- eller utskrivningsnotater
    - Konsultasjoner ble i liten grad journalført
    - Behandlingsmessige endringer slik som medikamentendringer ble ikke systematisk journalført
    - Enkelte journaler for pasienter i korttidsopphold manglet legenotater
  • Det fremkom av intervjuer, at behandlere for flere pasienter, ikke fikk gjort de tiltak som var satt opp i forhold til rehabilitering, pga tidspress
  • Flere av de som ble intervjuet ga uttrykk for at det i løpet av vakten var lite tid til dokumentasjon og til registrering av avvik
  • Sykehjemmet har en kompetanseplan, men det kunne ikke fremlegges en plan for systematisk opplæring i forhold til rehabilitering
  • Sykepleietjenesten sendte sluttrapport til fastlege, men det ble ikke skrevet en tverrfaglig epikrise. Systematisk manglet avslutningsnotat fra lege.

Kommentarer:

Kommunen skal sikre tjenestene til dem som til enhver tid trenger tjenester, jf. kommunehelsetjenesteloven 2-1, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 3.

Kommunen skal etter disse bestemmelsene fange opp behov hos tjenestemottakerne. Videre skal kommunen etter kvalitetsforskriften § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Ved innleggelse i sykehjem skal nye pasienter bli vurdert av sykehjemslege og sykepleier kort tid etter innkomst. Disse vurderingene av pasientens sykehistorie, helsestatus og funksjonsnivå danner det første grunnlaget for å kunne gi pasientene forsvarlig rehabilitering.

Kommunens ansvar for forsvarlig tjenestetilbud omfatter en plikt til blant annet å ha tilstrekkelig og kvalifisert personell for ivaretakelse av oppgavene. Dette innebærer at kommunen må ha oversikt over kompetansebehov og rekruttere personell med tilstrekkelig kompetanse for oppgavene og dessuten sikre at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse i forhold til oppgavene de skal utføre.

Tilretteleggingsplikten etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf. journalforskriften § 4, innebærer også at kommunen/sykehjemmet må sørge for at helsepersonell i sin yrkesutøvelse har rammebetingelser som gjør det mulig å overholde dokumentasjonsplikten og plikt til forsvarlig virksomhet generelt. Det betyr at sykehjemmets ledelse skal ha en overordnet styring av hva slags praksis som skal følges for dokumentasjon av relevant og nødvendig informasjon for å sikre forsvarlig behandling og opplysning til helsepersonell som trenger denne for å kunne gi forsvarlig oppfølging.

Hvilke faggrupper som skal delta i en rehabiliteringsprosess og hvor aktive de enkelte skal være, vil avhenge av pasientens individuelle behov og hvor kompleks pasientens behov er. Innholdet i rehabiliteringsprosessen endrer seg underveis og vil også få betydning for de ulike fagpersonenes involvering. Tverrfaglig samarbeid skal ivaretas gjennom alle fasene i rehabiliteringsprosessen og sykehjemmet skal ha ordninger/rutiner/prosedyrer for å sikre at planlagte tiltak blir gjennomført, evaluert og at nødvendige og relevante opplysninger blir dokumentert. Ansvaret skal være klart fordelt mellom de ulike fagpersonene.

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ett av målene ved dette tilsynet var å undersøke om kommunen, ved sykehjemmet har etablert systematiske styringstiltak som sikrer at myndighetskravene etterleves.

Det er kommunen ved rådmannen som har det overordnede ansvaret og som skal sørge for at sykehjemmet drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. I praksis vil myndigheten stort sett være delegert til leder av den aktuelle virksomheten når det gjelder den praktiske gjennomføringen av internkontrollen.

Internkontroll, jf. Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten, skal bidra til at oppgaver som er nedfelt i helselovgivningen, blir utført, styrt og forbedret. Ingen tjenester blir imidlertid bedre enn det de ansatte klarer å yte i møte med pasienten. På samme måte som ytelse av gode helsetjenester til pasientene krever medvirkning fra de ansatte, vil god internkontroll forutsette det samme.

Ås kommune benytter Kvalitetslosen som elektronisk kvalitetsstyringsverkstøy og Praktiske Prosedyrer for Sykepleietjenesten (PPS). Systemene inneholder få rutiner, prosedyrer og retningslinjer angående tilsynets tema. Det ble imidlertid opplyst at flere ansatte hadde etterspurt dette, men at kommunen ikke hadde prioritert dette arbeidet.

Avviksmeldesystemet ble brukt både på avdelingsnivå og på enhetsnivå. Kommunen anses imidlertid å ha et forbedringspotensiale i å legge til rette for at avdelingen får en mer omforent forståelse av hva et avvik er og hva det skal meldes avvik på.

Sykehjemmet opplyste at kompetansebehovet i forhold til rehabilitering, var nedfelt i lærings- og utviklingsplaner både sentralt og lokalt. Under tilsynsbesøket ble det ikke fremlagt noen oppdatert oversikt over verken kompetanse eller kompetansebehov for den enkelte medarbeider i forhold til rehabilitering. Det ble imidlertid opplyst at det arbeides med strategisk kompetanseutvikling og – styring i kommunen sentralt.  Det ble heller ikke fremlagt noen plan for internundervisning eller kompetansehevende tiltak for personalet som arbeidet med rehabiliteringspasienter. Det ble imidlertid opplyst at det var opp til den enkelte medarbeider å melde seg på kurs eller studier med rehabilitering som tema.

§ 4 f) i internkontrollforskriften påpeker at den som er ansvarlige for virksomheten skal ”skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav”. Kommunen kunne ikke fremlegge en slik risikoanalyse.

§ 4 g) i internkontrollforskriften påpeker at virksomheten ”skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedrenødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helselovgivningen”. Det kan for tilsynet synes som om det ikke er tilstrekkelig klart hvordan internkontroll og styring med virksomhetens aktiviteter skal utføres.

Tilsynet er orientert om Ås kommune har et kvalitetsstyringsverktøy. Det er stort fokus på planleggings- og utførerfasen for tjenestene, noe som synes positivt. Det fremkom imidlertid under tilsynet at det er for lite fokus på kontroll- og korrigeringsfasen jf. internkontrollforskriften. På denne måten kan sårbare områder eller eventuelle farer for svikt bli oversett, noe som kan medføre mulige brudd på helselovgivningen.

 

7. Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasientrettighetsloven
  • Internkontrollforskriften
  • Sykehjemsforskriften
  • Habiliterings- og rehabiliteringsforskriften
  • Journalforskriften
  • Kvalitetsforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Virksomhetsplan 2011, Ås kommune
  • Prosessbeskrivelse – Pleie, omsorg og rehabilitering
  • Årsmelding 2010, Ås kommune
  • Tertialrapport, 1. tertial 2011, Enhet for pleie- og omsorg
  • Delegasjonsreglement
  • Beskrivelse av Moer sykehjem
  • Organisasjonskart for helse- og sosialetaten og enhet for pleie- og omsorg
  • Diverse servicebeskrivelser
  • Prosessbeskrivelse med oversikt over kommunens internkontrollsystem
  • Stillingsbeskrivelser
  • Oversikt over total bemanning ved Moer sykehjem
  • Turnusplaner
  • Prosedyrer vedr. formidling av hjelpemidler
  • Prosedyrer for dokumentasjon og journalhåndtering
  • Oversikt over samarbeidsmøter gjeldende avdeling 2AB
  • Plan for kompetanseutviklende tiltak for Helse- og sosialetaten 2011
  • Referater fra samarbeidsmøter
  • Brukerundersøkelse 2011 – PLO Institusjon
  • Oversikt over klager
  • ”Temaplan for helse- og omsorg – 2009 – 2015”

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 19 pasientjournaler, hvorav
    - 10 for pasienter med vedtak om korttidsopphold med rehabilitering som formål
    -   5 for pasienter med vedtak om korttidsopphold med annet formål
    -   4 for pasienter med vedtak om langtidsopphold
  • Lærings- og utviklingsplan, år 2011 for avdeling 2AB og ergoterapeuter som arbeider med voksne
  • Rutine for mottak av nye pasienter, Moer 2AB
  • Rutine for utskrivning av pasienter, Moer 2AB
  • Skjema for mål og tiltak for rehabiliteringspasienter
  • Henvisningsskjema: Melding om behov for kommunal ergo-/fysioterapi og hjelpemidler fra lokalt lager
  • Retningslinjer tilhørende prosesser i Helse og sosial, herunder
    - Dokumentasjonsplikt for helsepersonell
    - Overføring, utlevering og tilgang til journal
    - Journalansvarlig for pasientjournal
  • Eksempel på arbeidsliste for 2A

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev av 1. april 2011
  • Bekreftelse på endring av dato for tilsynet, i brev av 3. mai 2011
  • Mottatt dokumentasjon 15. september 2011
  • Program for tilsynet sendt 3. oktober 2011
  • Foreløpig rapport sendt 24. oktober 2011
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport 1. november 2011

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anne-Marit Kleven

Fysioterapeut

X

X

X

Irene Dietrichsen

Ergoterapeut

X

X

X

Marit Roxrud Leinhardt

Helse- og sosialsjef

X

X

X

Angelica Scorpios

Lege

X

X

X

Lise Bjerkeli

Fagkoordinator, sykepleier

X

X

 

Gro Magnussen

Avdelingsleder avd. CD

X

 

X

Unn Hegg

Enhetsleder

X

X

X

Ingeborg Woll

Fagkoordinator, fysioterapeut

X

X

 

Bente Sperlin

Avdelingsleder korttids- og rehabiliteringstjenesten

X

X

X

Hilde Landmark

Saksbehandler forvaltningstjenester

 

X

 

Anne Støle

Sykepleier

 

X

 

Bente Gottenborg Eikanger

Hjelpepleier

 

X

 

Frank Bjørsland

Omsorgsarbeider

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Torgunn Stensrud, sykepleier – revisjonsleder
Maria Øien, jurist og sykepleier – revisor
Ole Kristian Furulund, ass. fylkeslege – revisor
Ragnhild Angel Holst, jurist, observatør