Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 23. august 2011- 21. november 2011 tilsyn med kommunale helsetjenester knyttet til tvungen helsehjelp med hjemmel i pasientrettighetsloven kapittel 4A på Solgården sykehjem, Asker kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn. Det gjennomføres etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Følgende avvik ble funnet:

Avvik 1:

Asker kommune, Solgården sykehjem, sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen blir vurdert i tråd med bestemmelsene om bruk av tvang.

Avvik 2:

Asker kommune, Solgården sykehjem, sikrer ikke at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert.

Dato: 21. november 2011

Trine Grøslie Stavn
revisjonsleder

Kristin Ekbråthen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Solgården sykehjem i perioden 23.august 2011 – 21. november 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Solgården sykehjem eies og drives av Asker kommune. Sykehjemmet er et kompetansesenter i forhold til personer med demens, hvilket betyr at personer med demens med problemfylt adferd blir prioritert til plassene.

Sykehjemmet har 77 døgnplasser og 15 dagplasser. Åtte av døgnplassene er korttidsplasser. En av plassene er akuttplass. Kortidsplassene disponeres av hjemmetjenesten som bestemmer inntak til disse. Sykehjemmet er organisert med såkalte differensierte døgnplasser. Differensieringen består i å samle beboere med mest mulig lik demensproblematikk på samme bogruppe. Formålet med dette er å skape gode bomiljøer hvor beboerne gjenkjenner sin egen adferd i de andre som de bor sammen med. Alle enhetene er skjermede enheter med 7-13 beboere på hver gruppe. I tillegg er det en forsterket skjermet enhet med 8 plasser for personer med demens med utfordrende adferd.

Hele virksomheten har totalt 91,5 årsverk og ca. 160 ansatte. Det er et sterkt fokus på at ansatte skal ha kompetanse innen demens.

Asker kommune er administrativt organisert i en såkalt to-nivåmodell med to formelle beslutningsnivåer: Rådmannen og virksomhetslederne. Rådmannens ledergruppe består fra 1. januar 2010 av fire direktører, økonomisjef og HR-sjef. Direktørene har rådmannens fullmakter innenfor sine ansvarsområder. Virksomhetslederne er ansvarlig for å lede sine respektive virksomheter (resultatenheter), innenfor rammen av de fullmakter som er delegert fra rådmannen gjennom et eget delegasjonsreglement. Dette innebærer at virksomhetslederne har den myndighet som er nødvendig for å sikre enhetenes totale drift, både når det gjelder faglige, økonomiske, personalmessige og organisatoriske forhold.

Sykehjemmet er inne i en omorganisering der ledelsen styrkes. I tillegg til virksomhetsleder skal det nå være tre mellomledere, hvor to har ansvaret for omsorgstilbudet til beboerne/brukerne.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23. august 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17. oktober 2011.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet
Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Solgården sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt 18. oktober 2011.

Foreløpig rapport ble sendt ut den 1. november 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at pasienter som motsetter seg nødvendig helsehjelp blir forsøkt gitt denne helsehjelpen uten bruk av tvang, slik lovens krav og forml forutsetter. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet er avgrenset til pasienter med opphold i sykehjem.

På dette grunnlag har tilsynet konkret undersøkt:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik 1:

Asker kommune, Solgården sykehjem, sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen blir vurdert i tråd med bestemmelsene om bruk av tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasientrettighetsloven § 4A-3 annet og tredje ledd, § 4A-5, kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a og 6-1, helsepersonelloven § 16 og internkontrollforskriften § 4.

Funn:

  • Det er mangelfull kunnskap om regelverket
  • Det gis ikke systematisk opplæring
  • Det er utarbeidet en rutine på området, denne er lite kjent og inneholder punkter som er i strid med regelverket
  • Det er ikke klart for alle ansatte hvem som skal fatte vedtak
  • I noen journaler fremkommer det opplysninger om motstand, men ikke hvordan situasjonen ble håndtert
  • Det fremkom i intervjuer og av flere journaler at det ble brukt tvangstiltak uten at det var fattet vedtak
  • Det er låste dører inn til alle avdelingene på sykehjemmet
  • Det fremkom ikke om det var gjort individuelle vurderinger av hvorvidt pasientene motsetter seg låst dør og om det er aktuelt med vedtak om tilbakeholdelse
  • Det fremkom ingen plan for hvordan pasienter som ikke skal tilbakeholdes sikres fri utgang
  • Asker kommune, ved rådmann, har ikke etterspurt opplysninger som dokumenterer at regelverket følges

Avvik 2:

Asker kommune, Solgården sykehjem, sikrer ikke at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasientrettighetsloven § 4-3 jf. § 3-5, kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a og helsepersonelloven § 16 jf. internkontrollforskriften § 4 og journalforskriften § 8.

Funn:

  • Det forelå samtykkevurdering i 1 av de 22 fremlagte journalene
  • I tilfeller der pasienter viser motstand mot helsehjelpen er det ingen rutiner eller praksis for samtykkekompetansevurdering
  • Det er ikke tydelig og kjent for alle ansatte hvem som har ansvaret for vurdering og avgjørelse av samtykkekompetanse, eller når slik vurdering skal gjøres
  • Det er fremlagt en prosedyre for ”Samtykkekompetanse”, denne er lite kjent og ikke oppdatert etter lovendring

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Solgården sykehjem er et av fire sykehjem i Asker kommune. Kommunen har det overordnede ansvaret og skal sørge for at sykehjemmet drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter og dermed sikre forsvarlig drift.

Sykehjemmets internkontroll er viktig for styring og utviklingen av den daglige driften. Et av kravene i internkontrollen er å sørge for at personellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innen aktuelle fagfelt, i denne sammenheng de oppgaver som skal ivaretas etter pasientrettighetsloven kapittel 4A, jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav c.

Tilsynet har avdekket at det er mangler knyttet til tilsynets tema. Det ble gitt noe opplæring da regelverkt trådte i kraft i 2009, men opplæringen er ikke fulgt opp. Det fremgår imidlertid av referat av 31. mars 2011 fra ledelsens gjennomgang i virksomheten at det bør være et sterkere fokus på bruk av tvang og pasientrettighetsloven kapittel 4A, samt at virksomheten skal vurdere lovhjemling i forhold til låste dører. I tillegg fremgår det av møtereferat fra ledermøte helse og omsorg av 8.9.2011 at temaet bruk av tvang etter pasientrettighetsloven kapittel 4A skal følges opp av mellomlederne i forbindelse med handlingsprogrammet 2012.

Det er utarbeidet en rutine/prosedyre på området: ”Bruk av tvang Pasientrettighetsloven § 4A” av 4. oktober 2010. Prosedyren viste seg å være lite kjent for personalet og ved tilsynets gjennomgang viser det seg at den inneholder punkter som er i strid med regelverket. Det finnes også en rutine/prosedyre: ”Samtykkekompetanse – etter helsepersonelloven og pasientrettighetsloven”. Denne viste seg også å være lite kjent og den er ikke oppdatert etter lovendring i 2009. Det var heller ikke klart for alle ansatte hvem som skal fatte vedtak etter § 4 A-5 eller foreta samtykkevurderinger.

Slik vi vurderer det er det vanskelig å anvende et forholdsvis komplisert regelverk uten at det er gitt grundig opplæring på området. I tillegg er det viktig at det er klart for de ansatte hvem det er i virksomheten som har ansvar etter loven. Et av kravene i internkontrollforskriften er at det klart skal fremgå hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt jf. § 4 bokstav a.

Vi mener at våre observasjoner og funn i stor grad kan knyttes til manglende opplæring på området.

Kommunen skal, som en del av internkontrollen, via egen oppfølging og rapporteringer følge opp driften for å sikre at sykehjemmet etterlever pasientrettighetslovens bestemmelser om tvungen helsehjelp. I Asker kommune er det bestemt at ”ledelsens gjennomgang” skal gjennomføres årlig eller oftere ved behov. Dette for å vurdere behov for forbedringer og endringer i ledelsessystemet og sikre at systemet til enhver tid er hensiktsmessig, tilstrekkelig og virker effektivt. Et av punktene som skal gjennomgås er etterlevelse av lovkrav. Virksomhetslederne skal selv velge ut og beskrive i hvilken grad lovkrav og standarder følges. I dette tilfellet har virksomhetsleder rapportert at det bør være et sterkere fokus på bruk av tvang og pasientrettighetsloven kapittel 4A. Da dette ikke blir etterspurt særskilt fra Asker kommune, ved rådmann, kan det stilles spørsmål ved om kommunen har oversikt over hvorvidt området ivaretas i alle aktuelle virksomheter/tjenester i kommunen.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1985 nr. 15 (Tilsynsloven)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
  • Lov om behandling i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66 (Kommunehelsetjenesteloven)
  • Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr. 64 (Helsepersonelloven)
  • Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasientrettighetsloven)
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Asker kommunes organisasjonsplan, sist endret 4.10.2010
  • Beskrivelse av virksomheten, organisering og fordeling av oppgaver
  • Organisasjonskart for Solgården sykehjem
  • Kart over ny organisasjonsmodell fra 1. oktober 2011
  • Virksomhetsplan for Solgården sykehjem 2011 av 20. januar 2011
  • Mellomlederavtale 2011
  • Arbeidsbeskrivelser:
    - Ansvarshavende sykepleier kveld
    - Sykepleier natt
    - Pleiemedarbeider
    - Fagkoordinator/fagsykepleier
    - Teamleder
    - Spesialsykepleier
    - Hjelpepleier
    - Sekretær
    - Sykepleier
  • Oversikt over ansatte ved Solgården sykehjem
  • Bemanningsplan
  • Solgården sykehjem – innholdsfortegnelse over virksomhetens internkontrollsystem, sist endret 28.5.2007
  • Prosedyre: ”Bruk av tvang Pasientrettighetsloven § 4A” av 4. oktober 2010 for Solgården sykehjem – alle avdelinger
  • Prosedyre: ”Samtykkekompetanse – etter helsepersonelloven og pasientrettighetsloven” fra felles ledelsessystem Asker kommune, sist endret 26.5.2008
  • Rutine for ”Utredning av demens” fra felles ledelsessystem Asker kommune, sist endret 25.1.2011
  • Rutine for ”Heldøgns pleie og omsorg i institusjon” fra felles ledelsessystem Asker kommune, Solgården sykehjem, sist endret 6.12.2010
  • Rutine for ”Dagsopphold for personer med demens i institusjon” fra felles ledelsessystem Asker kommune, Solgården sykehjem, sist endret 4.10.2010
  • Rutine for ”Utredning og diagnostisering av personer med demenslignende tilstander” fra felles ledelsessystem Asker kommune, Solgården sykehjem, sist endret 4.10.2010
  • Prosedyre for ”Dokumentasjon” av 19.9.2011 for Solgården sykehjem – alle avdelinger
  • Prosedyre for avvik og forbedringsforslag ”AskerDialogen-intern” fra felles ledelsessystem Asker kommune, sist endret 21.2.2011
  • Prosedyre for ”Klagebehandling på enkeltvedtak fra Vedtakskontoret” fra felles ledelsessystem Asker kommune, sist endret 12.4.2010
  • Kompetanseutviklingsplan 2010/2011 for Solgården sykehjem, Solgården boligsenter og Sentralkjøkken
  • Møtereferat fra ledermøte helse og omsorg av 8.9.2011
  • Oversikt over avvik ved Solgården sykehjem siste 12 mnd
  • Referat fra ledelsens gjennomgang i virksomheten av 31.3.2011
  • Kopi av fullstendig pasientjournal for de siste 6 måneder til 5 pasienter som har en demensdiagnose

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 17 pasientjournaler fra de siste 6 måneder

I tillegg ble følgende fremlagt:

  • Lederavtale 2011
  • Prosedyre for ”Lederavtaler” fra felles ledelsessystem Asker kommune, sist endret 13.1.2011
  • Reglement for ledere av resultatenheter, sist endret av rådmannen den 12. mai 2009
  • Delegering av myndighet fra kommunestyret til rådmannen, sist endret av kommunestyret den 16. juni 2009
  • Administrativt vedtak: ”Overordnet faglig ansvarlig etter sos.tj.loven kap 4A-7 – delegering av myndighet”

Tilsendt etter revisjonsbesøket (mottatt 21.10.2011):

  • Prosedyre: ”Ledelsens gjennomgang” felles ledelsessystem Asker kommune, sist endret 28.4.2011
  • Mal for innkalling til ledelsens gjennomgang, sist oppdatert 15.2.2011
  • Mal for referat fra ledelsens gjennomgang, sist oppdatert 15.2.2011

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn datert 23. august 2011
  • Innkommet dokumentasjon fra virksomheten mottatt 28. september 2011
  • Program sendt ut 30. september 2011
  • Foreløpig rapport sendt ut 1. november 2011

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Aud Hansen

Helse- og sosialdirektør

X

X

X

Toril Ellinor Fjellseth

Virksomhetsleder

X

X

X

Anne Marie Hanson

Demensrådgiver

X

X

X

Unni Snildal

Hjelpepleier

X

X

X

Vivi E. Løken

Hjelpepleier/teamleder

X

X

X

Behija Feratovic

Pleiemedarbeider

X

X

X

Sigrid Lofthus Tangnes

Fagsykepleier

X

X

X

Dag Atle Stenstad

Sykepleier

X

X

X

Anne Berit Myhr

Mellomleder

X

 

X

Rita Marit S Andersen

Mellomleder

X

 

X

Ali Shabrin

Tilsynslege

 

X

 

Signe Hobæk

Fagsykepleier

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kristin Ekbråthen, rådgiver/sykepleier – revisor
Ingvild Aubert, seniorrådgiver/jurist – revisor
Trine Grøslie Stavn, seniorrådgiver/jurist - revisjonsleder