Rapport fra tilsyn med kommunale tjenester, tvungen helsehjelp – pasientrettighetsloven kapittel 4A ved Pålsetunet bo- og servicesenter, Fet kommune 2011

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 17. juni 2011- 25. oktober 2011 tilsyn med kommunale helsetjenester knyttet til tvungen helsehjelp med hjemmel i pasientrettighetsloven kapittel 4A på Pålsetunet bo- og servicesenter, Fet kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
• Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn. Det gjennomføres etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Følgende avvik ble funnet:

Avvik 1:

Fet kommune, Pålsetunet bo- og servicesenter, sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen blir vurdert i tråd med bestemmelsene om bruk av tvang

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert

Dato: 25. oktober 2011

Trine Grøslie Stavn
revisjonsleder

Kristin Ekbråthen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Pålsetunet bo- og servicesenter, Fet kommune i perioden 17. juni 2011 – 25. oktober 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Pålsetunet bo- og servicesenter er et kommunalt sykehjem, med flott beliggenhet i Fet kommune. Det ble åpnet i 2003 og har tre langtidsavdelinger med 12 beboere på hver. En av de tre langtidsavdelingene er en demensavdeling, de to andre er somatiske. Demensavdelingen er for tiden avdelt i to seksjoner med henholdsvis 8 og 4 beboere. I tillegg er det en kortidsavdeling med plass til 14 pasienter som gir tjenester i form av opptrening, avlastning, palliasjon og utredning. Alle avdelingene har fellesstue/ spisestue og kjøkken. Sykehjemmet har et dagsenter, eget kjøkken og en sansehave med direkteutgang fra demensavdelingen.

Sykehjemmet økte fra 2010 til 2011 antall enkeltrom fra 38 til 46, samtidig som antall dobbeltrom ble redusert fra 10 til 2. Sykehjemmet har totalt 110 ansatte, hvorav en lege i 50% stilling. Pleiefaktoren på Pålsetunet er anslagsvis 0,88 i 2011, mot 0,87 i 2010. Det opplyses om et overforbruk i forhold til budsjett i 2010 og økonomi og innsparing er et sentralt tema.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17. juni 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 7. september 2011.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Pålsetunets tre langtidsavdelinger.

Sluttmøte ble avholdt 8. september 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at pasienter som motsetter seg nødvendig helsehjelp blir forsøkt gitt denne helsehjelpen uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet er avgrenset til pasienter med opphold i sykehjem.

På dette grunnlag har tilsynet konkret undersøkt:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
• Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik 1:

Fet kommune, Pålsetunet bo- og servicesenter, sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen blir vurdert i tråd med bestemmelsene om bruk av tvang

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 4A-3 annet og tredje ledd, § 4A-5, kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a og 6-1, helsepersonelloven § 16 og internkontrollforskriften § 4.

Funn:

• Det er mangelfull kunnskap om regelverket
• Det er ikke gjennomført nødvendig opplæring verken internt på sykehjemmet eller i kommunal regi
• Det opplyses at opplæring til nyansatte er redusert og at det ikke gis opplæring i tema for tilsynet
• Det er startet et arbeid med å utarbeide rutiner på området, men disse er ikke klare til bruk i virksomheten
• Det er ikke nedfelt skriftlig og det er ikke klart for de ansatte hvem som skal fatte vedtak
• Det er stort fokus på at det ikke skal brukes tvang, men muligheten for å gi nødvendig helsehjelp mot pasientens vilje for å forhindre vesentlig helseskade er mindre kjent
• Det fremkom i intervjuer og av enkelte journaler at det ble brukt tvangstiltak uten at det var fattet vedtak
• Vedtakene som er fattet er mangelfulle i forhold til nødvendige begrunnelser og saksbehandling
• Det kom frem under intervjuer at det er stort fokus på tillitskapende arbeid, men det stod lite i journalene om hvilke tiltak som var forsøkt og virkningen av disse
• Det er ikke tilstrekkelig kunnskap om grensene mellom øyeblikkelig hjelp, nødverge og kapittel 4A
• Det er låste dører inn til alle langtidsavdelingene på sykehjemmet og det er usikkerhet blant de ansatte om dette er tillatt
• Det fremkom ingen plan for hvordan pasienter som ikke skal tilbakeholdes sikres fri utgang
• Det meldes ikke avvik på området
• Kommunen har ikke foretatt en gjennomgang for å avdekke situasjoner der det er fare for at regelverket ikke blir ivaretatt

Avvik 2:

Fet kommune, Pålsetunet bo- og servicesenter, sikrer ikke at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 4-3 jf. § 3-5, kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a og helsepersonelloven § 16 jf. internkontrollforskriften § 4 og journalforskriften § 8.

Funn:

• Det ble opplyst at det frem til nå er foretatt få samtykkevurderinger
• Av de 26 journalene som er lest i forbindelse med tilsynet, forelå det samtykkevurdering i 4 (som alle er av nyere dato)
• Virksomheten har ikke rutiner som sikrer skriftliggjøring av avgjørelsene
• Det er ikke tydelig og kjent for alle ansatte hvem som har ansvaret for vurdering og avgjørelse av samtykkekompetanse

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen skal etablere en internkontroll for sykehjemmet for styring og utvikling av den daglige drift, jf. tilsynsloven § 3, 1 ledd. Et av kravene i internkontrollen er å sørge for at personellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innen aktuelle fagfelt, i denne sammenheng de oppgavene som skal ivaretas etter pasientrettighetsloven kapittel 4A, jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav c.

Tilsynet har avdekket at det er mangler knyttet til kunnskap om tilsynets tema. Det fremkom at det ikke er gjennomført opplæring på området. Manglende opplæring gjelder både for sykehjemmet internt og i kommunal regi. Det opplyses imidlertid og det fremgår av ”2011 Opplæringsplan for Pålsetunet, Hjemmetjenesten, Tjenesten for funksjonshemmede og Helse, Fet kommune” at det planlegges opplæring i pasientrettighetsloven kapittel 4A i september 2011. Arbeidet med planlagt opplæring var ikke påbegynt da tilsynet fant sted.

Det er i forbindelse med tilsynet startet et arbeid med å utarbeide rutiner på området, men disse er ikke klare til bruk i virksomheten. Det er ikke nedfelt skriftlig og det er ikke klart for de ansatte hvem som skal fatte vedtak eller foreta samtykkevurderinger. Et av kravene i internkontrollforskriften er at det klart fremgår hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav a.

Det var før tilsynet ble varslet ikke fattet vedtak med hjemmel i pasientrettighetsloven kapittel 4A. I den senere tid er det imidlertid fattet noen vedtak, men disse viste seg å være mangelfulle i forhold til nødvendige begrunnelser og saksbehandling.

Slik vi vurderer det er det vanskelig å anvende et forholdsvis komplisert regelverk uten at det er gitt grundig opplæring på området. I tillegg er det viktig at det er klart for de ansatte hvem det er i virksomheten som har ansvar etter loven. Vi mener at våre observasjoner og funn i stor grad kan knyttes til manglende opplæring på området.

I tillegg er det slik at kommunen, som en del av internkontrollen, via egen oppfølging og rapporteringer skal følge opp driften for å sikre at sykehjemmet etterlever pasientrettighetslovens bestemmelser om tvungen helsehjelp. Tilsynets undersøkelser viser at kommunen pr. idag mangler et fungerende system for internkontroll knyttet til faglig oppfølging. Kommunen har ikke foretatt noen systematisk gjennomgang for å finne fram til aktiviteter eller situasjoner der det er fare for at regelverket om tvungen helsehjelp ikke blir etterlevd. Det meldes ikke avvik på området og det er ingen krav til rapportering fra enhetsleder til ansvarlig kommunalsjef når det gjelder den faglige driften av sykehjemmet. På dette grunnlag blir det vanskelig for kommunen å følge med på, fange opp og eventuelt korrigere feil eller mangler i tjenesteutøvelsen knyttet til tilsynets tema.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1985 nr. 15 (Tilsynsloven)
• Forskrift om internkontroll i sosial- helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
• Lov om behandling i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66 (Kommunehelsetjenesteloven)
• Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr. 64 (Helsepersonelloven)
• Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasientrettighetsloven)
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart ”Enhet for Institusjon – Pålsetunet”
• Beskrivelse av virksomheten
• Delegering av myndighet fra Rådmannen i Fet kommune datert 18.06.03
• Stillingsbetegnelser:
  Stedfortreder i institusjon, oppdatert 15.03.05
  Gruppeleder i institusjon, sykepleier oppdatert 08.08.2011
  Hjelpepleier/omsorgsarbeider, oppdatert 04.02.05
• Bemanningsoversikt
• Turnus
• Rutinebeskrivelser pasientrettighetsloven kapittel 4A:
  Forebyggende arbeid, ikke godkjent
  Vedtak om helsehjelp ved bruk av tvang, ikke godkjent
  Oppfølging av vedtak om bruk av tvang
• Samtykkevurderingsskjema, ikke godkjent
• Samarbeidsavtale mellom Akershus universitetssykehus og kommunene, datert 26.2.2007
• Samarbeidsavtale mellom kommunale tjenester og tannhelsetjenesten i Akershus
• Rutinebeskrivelse for føring av journaler, sist oppdatert 03.12.2007
• Rutinebeskrivelse for overordnet journalansvar, sist oppdatert 04.12.2007
• 2011 Opplæringsplan for Pålsetunet, Hjemmetjenesten, Tjenesten for funksjonshemmede og Helse Fet kommune
• Rutinebeskrivelse avvik/merknad
• Rutinebeskrivelse behandling av klagesaker på enkeltvedtak
• Rutiner – Lov om sosiale tjenester kapittel 4A i Fet kommune
• Kopi av fullstendig pasientjournal for de siste 6 måneder til 5 pasienter som har en demensdiagnose

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 21 pasientjournaler fra de siste 6 måneder

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn datert 17. juni 2011
• Innkommet dokumentasjon fra virksomheten mottatt 17. august 2011
• Program sendt ut 23. august 2011
• Foreløpig rapport sendt 23. september 2011

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Kristin Ekbråthen, rådgiver/sykepleier – revisor
Ingvild Aubert, seniorrådgiver/jurist – revisor
Trine Grøslie Stavn, seniorrådgiver/jurist- revisjonsleder