Rapport fra tilsyn med håndtering av selvmordstruede pasienter innen DPS døgnenheter ved Akershus Universitetssykehus HF, Follo DPS 2011

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har gjennomført en systemrevisjon ved Akershus Universitetssykehus HF, Follo DPS Døgn i perioden 26. januar – 12. august2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsyneti Oslo og Akershus gjennomfører i 2011. Tilsynsbesøket fant sted 8. – 9. juni 2011.

Formålet med tilsynet var å undersøke om og hvordan helseforetaket gjennom sin styring og ledelse etterlever krav i lover og forskrift om forsvarlig virksomhet i DPS døgnenheter ved sin håndtering av selvmordstruede pasienter.

Tilsynet omfattet vurderingen ved fasene i et pasientbehandlingsforløp:

• Utredning/vurdering ved innleggelse
• Behandling og oppfølging
  - generelt under oppholdet
  - ved sårbare overgangsfaser
• Utskrivelse

Innenfor disse områdene ble det rettet oppmerksomhet mot helseforetakets rutiner og prosedyrer for å forebygge selvmord, kompetanse, bruker/-pårørendemedvirkning, samhandling og journalføring.

Tilsynslaget fant ikke grunnlag for å påpeke brudd på lov eller forskrift i forhold til tilsynets tema.

Dato: 12. august 2011

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder

Vibeke Eggen Berg
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Akershus Universitetssykehus HF, Follo DPS i perioden 26. januar - 12. august 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som eventuelt er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Follo DPS var inntil 1. januar 2010 en del av Aker universitetssykehus HF. Ved overgang til 2010 ble DPSet en del av det nye Oslo universitetssykehus HF. Det var imidlertid allerede da klart at Follo DPS fra årsskiftet 2010/2011 skulle bli en del av Akershus Universitetssykehus HF (Ahus), som ledd i endringen av opptaksområder i Osloområdet, gjennom en virksomhetsoverdragelse. Året 2010 har derfor vært noe preget av en ”venteholdning”, med de konsekvenser dette har hatt for en del administrative systemer og rutiner. For tiden pågår det et arbeid for å tilpasse og innarbeide prosedyrer og rutiner i tråd med Ahus sine systemer. Det arbeides også med en gjennomgang av hele avdeling DPS, for å få en enhetlig drift av alle DPSene.

Follo DPS er i dag ett av fem DPS i Avdeling DPS i Divisjon psykisk helsevern ved Akershus Universitetssykehus HF. Follo DPS dekker opptaksområdet Vestby, Frogn, Nesodden, Ås, Ski og Oppegård kommune med en voksenbefolkning på 86 612 personer pr. 1. januar 2010.

Døgnseksjonen har 44 sengeplasser, fordelt på fire poster. Post 3 er gradvis tatt i bruk gjennom overføring av personale og økonomiske ressurser gjennom overføring av tidligere post 3 ved Akuttpsykiatrisk avdeling Aker, og startet opp med full drift fra 1. april 2011. Ved post 1 ble det i begynnelsen av 2011 startet opp med to brukerstyrte plasser.

Døgnseksjonen er en åpen enhet, med pasienter som er frivillig innlagt.

Follo DPS ledes av en DPS-leder, underlagt avdelingssjef DPS. DPSet har avdelingsoverlege i stab. Under tilsynet var avdelingsoverlegen konstituert som DPS-leder. Døgnseksjonen ledes av en seksjonssjef. Seksjonen har medisinsk faglig rådgiver i stab. Hver post ledes av en enhetsleder, med ansvar for alt personale ved posten.

Hver post/enhet har overlege, psykologspesialist og sosionom i tillegg til miljøpersonalet. Post 1 og post 3 har pr. dato for tilsynet dessuten lege i utdanningsstilling. Legene har en bakvaktsordning, der de er tilgjengelig på telefon utenom normal arbeidstid ved behov. De har oppmøteplikt kun til fastsatt tid på formiddag lørdag og søndag. Ved behov for legekonsultasjon på ettermiddag/kveld benyttes Ski kommunale legevakt.

Follo DPS har en opplæringsgruppe (OSA-gruppe) som består av representanter for både poliklinikk og døgn. Konst. DPS-leder er øverste faglige ansvarlige for opplæringsprogrammet, inkludert opplæring innen suicidalitetsforebyggende arbeid. DPSet har hatt systematisk opplæring innen suicidalitetsforebyggende arbeid i noen år, med undervisning to ganger i året. Alle ansatte i fast stilling gjennomgikk i 2010 en obligatorisk grunnleggende modulbasert opplæring. Miljøpersonalet ved døgnseksjonens post 1 gjennomførte en mester-svenn-opplæring i å foreta suicidalitetsvurderinger, for å kunne vurdere de pasientene som benytter de brukerstyrte plassene.

Behandlingstilbudet til pasientene er tverrfaglig kognitiv miljøterapi som grunnleggende element. Ulike gruppeaktiviteter er en viktig del av tilbudet, i tillegg til individuell oppfølging i form av støttesamtaler, samtaleterapi, utredning og medikamentell behandling. Aktiv deltakelse fra pasientens familie og sosiale nettverk vektlegges. Alle pasienter som fyller vilkårene får tilbud om individuell plan.

Det er oppnevnt barnekoordinator ved Follo DPS, og hver enhet har barneansvarlige. Alle pasienter med barn får tilbud om barnesamtaler. Sosionomene har en sentral rolle i arbeid med individuell plan, oppfølging av pasienters barn og annet familiearbeid.

DPS-et har utstrakt samarbeid utad knyttet til den enkelte pasient.

Helseforetaket har EQS som kvalitets-/avvikssystem.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26. januar 2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 8. juni 2011.

Intervjuer

14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 9. juni 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet var å undersøke om og hvordan helseforetaket gjennom sin styring og ledelse etterlever krav i lover og forskrift om forsvarlig virksomhet i DPS døgnenheter ved sin håndtering av selvmordstruede pasienter.

Tilsynet omfattet vurderingen ved fasene i et pasientbehandlingsforløp:

• Utredning/vurdering ved innleggelse
• Behandling og oppfølging - generelt under oppholdet - ved sårbare overgangsfaser
• Utskrivelse
• Innenfor disse områdene ble det rettet oppmerksomhet mot helseforetakets rutiner og prosedyrer for å forebygge selvmord, kompetanse, bruker/-pårørendemedvirkning, samhandling og journalføring.

5. Funn

Tilsynslaget fant ikke grunnlag for å påpeke brudd på lov eller forskrift i forhold til tilsynets tema.

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. Utredning/vurdering ved innleggelse
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart: - Divisjon psykisk helsevern - Avdeling DPS - Follo DPS - Follo DPS døgn
• Oppdragsdokument 2011 for RHF Sør Øst fra Helse- og omsorgsdepartementet
• Oppdragsdokument 2011 for Akershus universitetssykehus HF fra Helse Sør Øst
• Årsmelding DPS 2009 og 2010
• Follo DPS Årsrapport 2010
• Virksomhetsbeskrivelse DPS 2011
• Beskrivelse av faglige funksjoner Follo DPS døgnenheten for hver av de fire postene, men angivelse av målgrupper/inntakskriterier/prioritering, inntaksrutiner, behandlingstilbud, kapasitet, samhandling med andre/grenseflater og konsekvenser for klinikken og andre
• Avtale vedrørende brukerstyrte innleggelser i Follo DPS, post 1 vedlagt Prosedyre ang. medikasjon
• Lederkontrakt – funksjons- og ansvarsbeskrivelse Avdelingssjef DPS
• Funksjons- og ansvarsbeskrivelser: - Fagsjef ved avdeling DPS, september 2010 - Avdelingsoverlege i avdeling DPS, ved GDPS, LDPS eller JDPS, september 2010
  - Seksjonsleder, Follo DPS, Døgnenheten
  - Spesialrådgiver psykisk helse, lege- / psykologspesialist, Follo DPS, Døgnenheten
  - Servicekoordinator, Follo DPS, Døgnenheten - Overlege/legespesialist i psykiatri, Follo DPS, Døgnenheten - Psykologspesialist, Follo DPS, Døgnenheten
  - Sosionom i dagstilling, Follo DPS, Døgnenheten
  - 3-årig høgskoleutdannet med relevant videreutdanning, Follo DPS, Døgnenheten
  - Spesialhjelpepleier/-omsorgsarbeider, Follo DPS, Døgnenheten
  - Helsesportspedagog, Follo DPS, Døgnenheten
• Oversikt over minimumsbemanning Follo DPS døgnenheten, notat datert 18.04.11 v/ seksjonsleder
• Oversikt vaktplaner (”Ukeliste”) miljøpersonalet uke 23
• Retningslinjer for tilstedevakt av bakvaktslege. Dokumentasjon av kontakt med bakvakt. datert 16.12.10, sign. GA
• Bakvaktliste leger uke 14 – 24, 2011
• Stillingsoversikt
• Rutine for pasientflyt; henvisning og overføring mellom avd. akuttpsykiatri og avd. DPS, rev. 15.02.11
• Introduksjonsdag nyansatte Follo DPS 21. mars – m/ program
• Opplæring i selvmordforebyggende arbeid ved Follo DPS døgn Vår 2011 Program
• Velkommen til innføringskurs i behandling ved Follo DPS (”Pasientskolen”)

Program høsten 2010

• Prosedyrer på divisjonsnivå (Ahus): Selvmordsrisikovurdering, godkjent 07.01.2010 Oppfølging av etterlatte etter selvmord, godkjent 18.12.2009 Observasjon av pasienter med selvmordsfare, godkjent 18.12.2009 Melding om selvmord eller alvorlige selvmordsforsøk, godkjent 07.01.2010 Fysisk sikring/ sikkerhetstiltak til forebygging av selvmord i døgnenhet, godkjent 18.12.2009 Opplæring i kartlegging av selvmordsrisiko, godkjent 18.12.2009 Opplæring i vurdering av selvmordsrisiko, godkjent 28.5.2010
• Prosedyrer på Avdeling DPS-nivå: Manglende oppmøte hos pasienter med forhøyet selvmordsfare, godkjent 18.11.2010 Melding om alvorlig selvmordsforsøk eller selvmord i poliklinisk virksomhet, godkjent 8.12.2009 Gjennomføring av meldeplikt til fylkeslegen, godkjent 8.12.2009 Ivaretakelse av ansatte ved tap eller alvorlig selvskade hos pasient, godkjent 8.12.2009 Vurdering av selvmordsrisiko, godkjent 24.2.2011 Sertifisering av personell for selvmordsrisikovurdering, godkjent 8.12.2009 - Observasjon og oppfølging av pasienter med selvmordsrisiko, utarbeidet ved Ahus/Psyk/DPS/Lillepol/Åråsen, versjon 2
• Dokumenter Follo DPS: - Frase I DIPS. Vurdering av selvmordsfare ved innkomst. Brukerstyret plasser. Udatert. - Retningslinjer vedrørende innlagte pasienters innsynsrett i journal ved døgnenheten/Follo DPS sign JWG/11.02.11 - Retningslinjer for forebygging av selvmord i døgnenheten ved Follo DPS Utkast datert 25.02.11
• Samarbeidsavtale mellom Alna DPS og Follo DPS døgn, udatert
• Prosedyre DPS – Kvalitetsarbeid og KAM, under revisjon
• Fullmakter ved Akershus Universitetssykehus HF, fra 1. januar 2011
• Prosedyrer på foretaksnivå: Melderutine ved unaturlig dødsfall på pasient, godkjent 22.12.2009 Kvalitetsutvalgets mandat 2009 – 2011, datert 6.1.2010 KAM-gruppenes rolle i HMS- og kvalitetsarbeidet, godkjent 3.9.2010 Avviksbehandling – Beskrivelse av elektronisk system for melding og behandling av uønskede hendelser og forbedringsforslag, godkjent 3.9.2010

Oversikt over ivaretakelse av alle typer meldeplikter for uønskete hendelser relatert til ansatt/pasient/kvalitet, inkludert forbedringsforslag, godkjent 27.8.2010 Interne revisjoner, flytdiagram Interne revisjoner, godkjent 25.1.2010

• Informasjon om EQS – Elektronisk melding av uønskete hendelser, Uke 17/2010
• Skjematisk oversikt over registrering av uønskete hendelser, pasient

Dokumentasjon som ble mottatt under revisjonsbesøket:

• Deltakerlister fra opplæring i suicidalforebyggende arbeid
• Husregler for pasienter innlagt i Follo DPS Døgnenheten, pr. 31.1.2011
• Avtale vedrørende brukerstyrte innleggelser i Follo DPS, post 1
• Kriterier for å opprette avtale om brukerstyrte plasser ved Follo DPS, post 1
• Brukerstyrte plasser – Prosedyre ang medikasjon
• Brukerstyrte plasser – Rutiner når pasienten ringer og Rutiner når pasienten kommer
• Brukerstyrt plass - Innkomstmal

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 29 pasientjournaler (fra alle de fire postene)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel sendt til Akershus Universitetssykehus i brev datert 26. januar 2011
• Etterspurt dokumentasjon mottatt fra helseforetaket i brev av 3. mai 2011
• Etterspurte opplysninger mottatt fra helseforetaket i e-poster datert 19. mai 2011
• Program for tilsynet og konkretisering av journaler for gjennomgang sendt til helseforetaket i brev datert 20. mai 2011
• Foreløpig rapport oversendt til helseforetaket ved brev av 16. juni 2011
• Tilbakemelding på foreløpig rapport mottatt fra helseforetaket i e- post datert 10. august 2011
• Endelig rapport oversendt til helseforetaket ved brev av 12. august2011
• For øvrig har det vært epost- og telefonisk kontakt mellom Helsetilsynet i Oslo og Akershus og helseforetaket

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Psykiater Jan Fredrik Andresen, Vinderen DPS, Diakonhjemmet Sykehus (fagrevisor)
Seniorrådgiver Vibeke Eggen Berg, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (revisor)
Rådgiver Elaine Ånstad, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (revisor)
Seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (revisjonsleder)