Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 9. februar 2011– 16. juni 2011, gjennomført oppfølgningstilsyn med nødvendig helsehjelp til akutt og/eller kritisk syke pasienter ved Hurdal helsetun.

Dette er en oppfølging av tilsynet som ble gjennomført i perioden 13. februar 2008– 28. mai 2008. Det ble tatt utgangspunkt i avvikene fra tilsynet i 2008.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

Det ble funnet ett avvik fra myndighetskrav ved oppfølgningstilsynet.

Avvik 1:

Sykehjemmet sikrer ikke at pasientene får nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom.

Tilsynet har avdekket at det er store mangler ved internkontrollen ved Hurdal helsetun, sykehjemmet. Det fremkommer at ledelsen ikke gjennomfører systematisk overvåkning av områder hvor det er fare for svikt. Flere av de manglene tilsynet avdekket, skyldes etter vår vurdering blant annet at det ikke finnes tilstrekkelig egenkontroll og styring med virksomhetens aktiviteter. Våre observasjoner kan i stor grad knyttes til mangler i styringen av tjenesteytingen, og at det ikke er iverksatt systematiske tiltak for å følge med på, fange opp og korrigere feil eller mangler i tjenesteutøvingen

Dato: 16. juni 2011

Torgunn Stensrud revisjonsleder

Heidi Fugli revisor

 

1.Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hurdal helsetun - sykehjemmet i perioden 9. februar 2011 – 16. juni 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

2.Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hurdal er en liten kommune med ca 2500 innbyggere. Kommunen har ett sykehjem med totalt 32 plasser, hvorav 23 er sykehjemsplasser og 9 er plasser i skjermet enhet. De fleste rom i sykehjemmet er ensengsrom. Sykehjemmet har vært den store utgiftsposten i kommunebudsjettet og har hatt store overskridelser gjennom flere år. På bakgrunn av dette gjorde kommunen en analyse av sine virksomheter og igangsatte for noen år siden endringer av organisasjon og ledelse av helse, pleie- og omsorgssektoren.

Det opplyses nå at etter tilsynet i 2008 har det vært mange endringer i organisasjonen og stor turnover i lederstillinger, noe som har ført til liten stabilitet og kontinuitet. Det opplyses videre at vedtatte omorganiseringer ikke har blitt tilstrekkelig implementert pga konstitueringer og skifte i lederstillinger. Kommunen har nå ansatt ny sektorleder for Helse- og omsorg. Sektorleder som tiltrådte, først i deltidsstilling 1. desember 2010, har ikke helse- eller sosialfaglig bakgrunn. Hun leder sektoren gjennom 3 avdelingsledere med fagansvar for hvert sitt område. Avdelingslederne har ansvar for henholdsvis institusjon, hjemmebasert omsorg og helsetjenester. Sektorleder har arbeidet i full stilling fra 1. mars 2011. Avdelingslederstillingen for institusjon, har også vært vakant i lang tid. Det har resultert i midlertidige ansettelser og konstitueringer. Kommunen har imidlertid nå fått besatt denne stillingen midlertidig for perioden 1. april - 1. oktober 2011. Stillingen er utlyst på nytt med søknadsfrist i mai 2011.

Kommunen har også problemer med å få ansatt sykepleiere til sine stillinger ved sykehjemmet. Det opplyses at 3 deltidsstillinger for sykepleiere, som er ment å dekke helger og enkelte kvelder, står vakant. Dette medfører at andre ansatte sykepleiere, dekker opp disse vaktene ved å ha ansvar i en såkalt hjemmevaktordning. De blir ringt til om det skjer noe spesielt, eller det er pasienter som er spesielt dårlige.

Det har også vært endringer i legedekningen ved sykehjemmet. Sykehjemslegen gikk ut i svangerskapspermisjon i 2008. I hennes fravær opplyses det at forskjellige turnuskandidater hadde ansvar for å følge opp pasientene ved sykehjemmet. Fra høsten 2010 er en av fastlegene i kommunen engasjert i 10 % stilling som sykehjemslege i tillegg til 10 % stilling tilknyttet skjermet enhet. I tillegg er det i dag en turnuskandidat som arbeider i 20 % stilling.

Sykehjemmet innførte høsten 2008 det elektroniske fagsystemet CosDoc. Det opplyses at alle ansatte har fått opplæring i dokumentasjonssystemet, men at det har tatt tid å få alle fortrolige med å dokumentere elektronisk.

De ansatte opplyser om at liggetiden for pasientene har gått mye ned de senere årene. Pasientene kommer ofte fra sykehuset, og er ofte svært dårlige. Sykehjemmet opplever dessuten at det har vært en økning i antall kreftpasienter, og at flere har vært på sykehjemmet i den terminale fase. Begge disse momentene har ført til at sykehjemmet har hatt et stort antall dødsfall de siste år, nærmere 40 til sammen i 2009 og 2010.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 9. februar 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28. mars 2011.

Intervjuer

4 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 28. mars 2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var:

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke.
  • Tilgjengelighet til lege.
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten.
  • Bemanning og kompetanse.

Oppfølgingstilsynet tok utgangspunkt i avvikene fra tilsynet i 2008, som lød:

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke gjennom sin internkontroll at pasientene ved Hurdal helsetun mottar forsvarlig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og § 6-3.
  • Internkontrollforskriften § 4 andre ledd, bokstav a, c, f, g og h.
  • Journalforskriften §§ 4 og 5.
  • Kvalitetsforskriften § 3.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelse for tilsynslegen. Tilsynslegen definerer selv sin rolle med hensyn til hvordan legetjenesten skal foregå og hva hun skal bruke tiden sin til. Det ligger ikke opplæringsoppgaver i denne funksjonen.
  • Det foreligger stillingsbeskrivelse for pleie- og omsorgsleder fra 2003. For administrativ leder og faglig leder er det ikke utarbeidet stillingsbeskrivelse etter omorganiseringen. For annet personell ble det ikke lagt fram stillingsbeskrivelse.
  • I intervjuene kom det fram at det ikke er gjennomført internundervisning i 2008.
  • Det ble ikke lagt fram skriftlig prosedyre som søker å sikre at pasientene får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling ved akutt og/eller kritisk sykdom, herunder kontakt med legevakt og sykehus. Det kom imidlertid fram at kontakten med legevakt og sykehus var godt kjent. (se kommentar)
  • Pasientjournalene var delt i en ”legedel” og en ”sykepleiedel”. Legeopplysningene ble oppbevart på legesenteret og sykepleiedokumentasjonen ble oppbevart på avdelingen. Det ble opplyst at legeopplysningene var vanskelig tilgjengelig i avdelingen ved for eksempel legevaktskontakt/besøk og sykehusinnleggelse.
  • Det finnes ikke prosedyrer for hva som skal dokumenters eller hvor det skal dokumenteres, f. eks. tiltaksplan med mål, tiltak og evaluering.
  • Det er ikke gjennomført risikovurdering ved sykehjemmet. Personellet hadde ulikt syn på hva som var de mest sårbare områdene.
  • Avviksmeldinger blir noe brukt, men det var ikke kjent hvordan meldingene ble håndtert av ledelsen. Det ble heller ikke lagt fram rutiner for hva som skal meldes og hvordan meldingene blir håndtert.
  • Det blir ikke foretatt systematisk overvåking eller gjennomgang av internkontrollen ved sykehjemmet.

Avvik 2:

Sykehjemmet har ikke rutiner som sikrer nødvendig og relevant innhold i pasientjournalen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a.
  • Journalforskriften § 8 første ledd, bokstav e og f.
  • Internkontrollforskriften § 4 andre ledd bokstav g.

Avviket bygger på følgende:

  • Sykepleiedokumentasjonen inneholdt fyldig beskrivelse av pasienten tilstand med dokumentasjon av symptomer, tegn og prøvesvar. Den inneholdt imidlertid svært lite av plan og tiltak for hva som burde gjennomføres av helsehjelp og resultatet av helsehjelpen som gis.
  • Legedokumentasjonen inneholdt sparsomt med opplysninger om hvilke kliniske undersøkelser som har vært gjennomført og resultatet av disse.
  • Legedokumentasjonen var håndskrevet og delvis vanskelig å forstå. Den inneholdt koder egnet for legen. Journalen er derfor ikke egnet verktøy for annet helsepersonell.

Det ble også gitt en merknad under tilsynet i 2009;

Merknad 1:

Sykehjemmet har ikke sykepleier til stede på alle vakter, men har da sykepleier i bakvakt. Organiseringen anses sårbar og personavhengig.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Opplysninger om dette kom fram i intervjuene.
  • Turnusliste viser vakante vakter for sykepleier, spesielt i helg, kvel og natt.

 

5.Funn

Avvik 1:

Hurdal kommune sikrer ikke gjennom sin styring og kontroll at pasientene ved Hurdal helsetun, sykehjemmet, får nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom.

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a jf. § 6-3
  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40
  • Kvalitetsforskriftens § 3
  • Journalforskriften §§ 4 og 5
  • Internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav c, f, g og h

Avviket bygger på følgende:

Styringssystemet:

  • Sykehjemmet har fremdeles ikke utført risikovurderinger av hvor svikt kan oppstå i forhold til akutt og/eller kritisk syke pasienter, for eksempel i forhold til de ansattes kompetanse og ved bemanningen på helg og natt, samt i forbindelse med vakante sykepleierstillinger
  • Det kunne ikke opplyses om hvilke vurderinger som lå til grunn for gjeldende bemanningsplan. Det ble opplyst at bemanningen var knapp i forhold til at sykehjemmet mottok så mange syke og terminale pasienter
  • Det ble fremlagt en rutinebeskrivelse for avviksmeldinger og det meldes avvik, men det er uklart for de ansatte hva det skal meldes avvik på og hvorfor. Det er derfor fortsatt usikkerhet om avvikssystemet blir brukt til forbedringsarbeid
  • Sykehjemmet mangler pr i dag et system for internkontroll. Det er av den grunn store mangler i forhold til en systematisk overvåkning og gjennomgang av driften ved sykehjemmet
  • Det ble fremlagt utkast til flere stillingsbeskrivelser. Disse var udaterte og ikke godkjente. Stillingsbeskrivelsene virket heller ikke kjent. Stillingsbeskrivelsen til sykehjemslege var også udatert, og den var heller ikke oppdatert i forhold til den siste vedtatte organisering i enheten
  • Det ble fremlagt en prosedyre for å sikre pasienter nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling ved akutt og/eller kritisk sykdom. Prosedyren virket imidlertid lite kjent, og det ble også opplyst om at den ikke ble brukt

Kompetanse:

  • Det er fremlagt en kompetanseutviklingsplan for 2010 - 2011, men svært lite undervisning omfatter tilsynets tema. Det er satt opp fagkurs i kreftbehandling, men ingen opplæring om akutte eller kritiske situasjoner. Det er imidlertid avsatt spesifikke kursmidler til førstehjelpskurs og aktuelle fagkurs, samt for opplæring i CosDoc
  • Det opplyses at ansatte ikke får regelmessig trening/opplæring i førstehjelp eller i akutte/kritiske situasjoner. 4 nattevakter har hatt kurs i HLR siste år, men utover dette har det ikke vært gitt slik undervisning for øvrig personell siden 2008
  • Det opplyses i etterkant av tilsynsbesøket at sykehjemmet har mottatt en hjertestarter i 2010 og at det er gitt opplæring til personalet. Det skal etter planen gis årlig undervisning i bruken av denne
  • Det opplyses om at internundervisningen er sporadisk og svært mangelfull
  • Det er fortsatt ikke fremlagt plan for hvordan sykehjemslegens kompetanse skal benyttes til kompetanseheving av ansatte, sykehjemslegen benyttes ikke til internundervisning
  • Det opplyses om at hjelpepleiere/omsorgsarbeidere har relativt stort oppfølgingsansvar for pasientene, spesielt på kvelder, helger og høytider da det kun er 1 sykepleier påvakt, evt. at sykepleiere har hjemmevakt og kommer til sykehjemmet på tilkalling

Dokumentasjon:

  • CosDoc er innført som dokumentasjonssystem. Det er fremlagt en rutinebeskrivelse for hvordan det skal dokumenteres. Det er videre fremlagt en redegjørelse for hva som skal dokumenteres i CosDoc, men denne er overordnet og opplyses til å bli lite brukt i avdelingen
  • Det opplyses om at det blir lite tid igjen til dokumentasjon fordi dagene oppleves som travle og med mange arbeidsoppgaver
  • Ikke alle vikarer har tilgang til CosDoc. Andre ansatte må dokumentere for disse, med sin egen brukerkode
  • Det opplyses at det er 2 superbrukere på CosDoc på Helsetunet, men ingen av disse har helsefaglig bakgrunn
  • Ved journalgjennomgangen sees en forbedring siden siste tilsyn når det gjelder relevante sykepleier- og legenotater. Det er imidlertid fortsatt noe mangler i forhold til plan og tiltak for hva som skal gjennomføres av helsehjelp, samt resultatet av helsehjelpen. Journalutvalget var ikke stort nok til å gi en helhetlig vurdering av den totale dokumentasjonen

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Hurdal helsetun, sykehjemmet er Hurdal kommunes institusjonstilbud til eldre og pleietrengende. Det er kommunen som har det overordnede ansvaret og som skal sørge for at sykehjemmet drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift.

Internkontroll jf. Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten, skal bidra til at

oppgaver som er nedfelt i helselovgivningen, blir utført, styrt og forbedret. Ingen tjenester blir imidlertid bedre enn det de ansatte klarer å yte i møte med pasienten. På samme måte som god tjenesteproduksjon krever medvirkning fra de ansatte, vil god internkontroll forutsette det samme.

Ett av målene ved dette tilsynet var å kartlegge hvorvidt skisserte tiltak for å lukke avvik etter tilsynet med samme tema i 2008, var utført og/eller implementert i sykehjemmet. Tilsynets undersøkelser viser at Hurdal helsetun, sykehjemmet manglet et fungerende system for internkontroll. Dette medfører at overvåkning av tjenesten og forbedringsarbeid mangler. Dette igjen vil kunne medføre fare for svikt i tjenestene, i denne forbindelse til akutt og/eller kritisk syke.

Det sees at det er forsøkt å etablere både stillingsbeskrivelser og forskjellige prosedyrer for tjenesten, men arbeidet bærer preg av at det er påbegynt og ikke fullført. Omorganiseringer og vakante stillinger er en forklaring på dette, men det er allikevel et ledelsesansvar å sørge for at det etableres et fungerende styringssystem for sykehjemmet. Flere av de manglene tilsynet avdekket, skyldes etter vår vurdering blant annet at det ikke finnes tilstrekkelig egenkontroll og styring med virksomhetens aktiviteter. Våre observasjoner kan i stor grad knyttes til mangler i styringen av tjenesteytingen, og at det ikke er iverksatt systematiske tiltak for å følge med på, fange opp og korrigere feil eller mangler i tjenesteutøvingen.

Det vises igjen til Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4 som sier at internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

§ 5 sier at internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig.

Tilsynet ber kommunen merke seg vår vurderinger

 

7.Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasientrettighetsloven
  • Internkontrollforskriften
  • Kvalitetsforskriften
  • Sykehjemsforskriften
  • Legemiddelhåndteringsforskriften
  • Pasientjournalforskriften

 

8.Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Skriv vedrørende tilsyn ved Hurdal sykehjem
  • Oppgaver for sykehjemslegen, Hurdal sykehjem
  • Prosedyre for behandling av pasienter som blir akutt og/eller kritisk syke ved Hurdal sykehjem
  • Rutiner for avvikshåndtering
  • Kompetanseutviklingsplan for Hurdal kommune 2010 – 2011
  • Oversikt over ansatte
  • Turnusplaner for Hurdal kommune, sykehjemmet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 pasientjournaler.
  • Oversikt over planlagt internundervisning i 2011
  • Legevisittbok
  • Prosedyreperm
  • Arbeidsperm
  • Back up – perm m/hovedkort, legejournal m/årsstatus, samt opplysninger om sosial bakgrunn
  • Retningslinjer for eventuelt-medisiner

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev av 9. februar 2011
  • Mottatt dokumentasjon datert 4. mars 2011
  • Program sendt pr e-post av 21. mars 2011
  • Telefonkontakt med kontaktperson

 

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Tone Cicilie Bakken

Seksjonssjef for helse og omsorg

Ja

Ja

Ja

Kristine Sanner

Konst. avdelingsleder

Ja

Ja

Ja

Marit Kværnstrøm

Sykepleier

Ja

Ja

Ja

Tove Hermansen

Sykepleier

 

Ja

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Trine Grøslie Stavn, jurist (revisor)
Heidi Fugli, sykepleier (revisor)
Torgunn Stensrud, sykepleier (revisjonsleder)

Sissel Skretting, ass. fylkeslege(observatør)