Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har gjennomført en systemrevisjon ved Akershus Universitetssykehus HF, Jessheim DPS Døgn i perioden 26. januar – 16. juni 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i 2011. Tilsynsbesøket fant sted 6. – 7. april 2011.

Formålet med tilsynet var å undersøke om og hvordan helseforetaket gjennom sin styring og ledelse etterlever krav i lover og forskrift om forsvarlig virksomhet i DPS døgnenheter ved sin håndtering av selvmordstruede pasienter.

Tilsynet omfattet vurderingen ved fasene i et pasientbehandlingsforløp:

  • Utredning/vurdering ved innleggelse
  • Behandling og oppfølging - generelt under oppholdet - ved sårbare overgangsfaser
  • Utskrivelse

Innenfor disse områdene ble det rettet oppmerksomhet mot helseforetakets rutiner og prosedyrer for å forebygge selvmord, kompetanse, bruker/-pårørendemedvirkning, samhandling og journalføring.

Tilsynslaget fant ikke grunnlag for å påpeke brudd på lov eller forskrift i forhold til tilsynets tema.

Det ble gitt en merknad:

Det er nylig gjennomført én opplæringsbolk innen kartlegging av suicidalitetsfare for miljøpersonalet. Systematisk opplæring og vedlikehold av kompetanse innen temaet for dette personalet er på planstadiet.

Kompetanseoppbyggingen/-vedlikeholdet for miljøpersonalet innen temaet bør komme inn i et fast, strukturert opplegg.

Dato: 16. juni 2011

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder

Vibeke Eggen Berg
revisor

 

Dokumentet er elektronisk godkjent.

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Akershus Universitetssykehus HF Jessheim DPS Døgn i perioden 26. januar – 16. juni 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år .

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som eventuelt er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

2.Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Jessheim DPS er ett av fem DPS i Avdeling DPS i Divisjon psykisk helsevern ved Akershus Universitetssykehus HF. DPSet har to døgnseksjoner, Myrvegen på Jessheim og Elvestad på Årnes. Begge seksjonene er åpne avdelinger, med pasienter som er frivillig innlagt. De har 18 døgnplasser hver. Seksjon Myrvegen ble åpnet våren 2008 i nybygde lokaler, bygget for DPSet. Døgnseksjonen er samlokalisert med DPS-ledelsen og poliklinikk, Enhet for gruppeterapi, Psykose-/rehabiliteringsteam og Akutteamet.

Jessheim DPS dekker opptaksområdet Eidsvoll, Gjerdrum, Hurdal, Nannestad, Nes og Ullensaker kommune med en voksenbefolkning på ca. 64 870 personer.

Jessheim DPS ledes av en DPS-leder, formelt trådte dette i kraft 1. januar 2011, DPS-leder er underlagt avdelingssjef DPS. DPSet har avdelingsoverlege i stab. De to døgnseksjonene ledes av hver sin seksjonssjef. Ved Myrvegen er pasientene delt i to team, ved Elvestad i tre. Hvert team ledes av en teamleder.

I oktober 2010 overtok Jessheim DPS/seksjon Myrvegen den tidligere intermediærseksjonen fra Akuttavdelingen på Nordbyhagen. Dette medførte en økt pleiefaktor ved alle døgnenhetene, og at døgnenheten i Myrvegen fikk LIS (lege i utdanningsstilling). I denne forbindelse ble også flere ansatte (miljøpersonale) ved den tidligere intermediæravdelingen overflyttet til Jessheim DPS.

Seksjon Myrvegen er bemannet med overlege fem dager i uken, LIS, for tiden 1 psykolog, og 1 sosionom, i tillegg til miljøpersonale. Ved seksjon Elvestad er det psykiater tre dager i uka, dette skal økes til fire dager i uken etter påsken. I tillegg har seksjonen to psykologer, sosionom og miljøpersonale.

Jessheim DPS har hatt en vanskelig rekrutteringssituasjon for overleger. Det arbeides aktivt med rekrutteringen, også når det gjelder psykologspesialister.

Avdeling DPS har i samarbeid med FoU-enheten et systematisk, rullerende undervisningsopplegg i suicidalitetsvurderinger for psykologer og leger.

Jessheim DPS har vært aktivt med i utvikling/oppbygging av kompetanse i bruk av nettverksmøter og relasjonsarbeid. Nettverksmøter, som kan brukes som arena for læring, krisehåndtering, behandling og utvikling av pasientens og pårørendes

Begge døgnseksjonene har hver sin barneansvarlige. Sosionomene har en sentral rolle i arbeid med individuell plan.

Det er utarbeidet samarbeidsavtale mellom helseforetaket og kommunene. DPS-et har utstrakt samarbeid utad knyttet til den enkelte pasient.

Helseforetaket har EQS som kvalitets-/avvikssystem.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 26. januar 2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt 6. april 2011.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble holdt 7. april 2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet var å undersøke om og hvordan helseforetaket gjennom sin styring og ledelse etterlever krav i lover og forskrift om forsvarlig virksomhet i DPS døgnenheter ved sin håndtering av selvmordstruede pasienter.

Tilsynet omfattet vurderingen ved fasene i et pasientbehandlingsforløp:

  • Utredning/vurdering ved innleggelse
  • Behandling og oppfølging - generelt under oppholdet - ved sårbare overgangsfaser
  • Utskrivelse

Innenfor disse områdene ble det rettet oppmerksomhet mot helseforetakets rutiner og prosedyrer for å forebygge selvmord, kompetanse, bruker/-pårørendemedvirkning, samhandling og journalføring.

 

5. Funn

Tilsynslaget fant ikke grunnlag for å påpeke brudd på lov eller forskrift i forhold til tilsynets tema.

Det ble gitt én merknad:

Det er nylig gjennomført én opplæringsbolk innen kartlegging av suicidalitetsfare for miljøpersonalet. Systematisk opplæring og vedlikehold av kompetanse innen temaet for dette personalet er på planstadiet.

Kompetanseoppbyggingen/-vedlikeholdet for miljøpersonalet innen temaet bør komme inn i et fast, strukturert opplegg.

 

6.Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. Utredning/vurdering ved innleggelse
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen
  • og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

 

7.Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Divisjon psykisk helsevern Jessheim DPS Jessheim DPS Seksjon Myrvegen Jessheim DPS Seksjon Elvestad
  • Årsmelding DPS 2009 og 2010
  • Virksomhetsbeskrivelse DPS 2010
  • Lederkontrakt – funksjons- og ansvarsbeskrivelse Avdelingssjef DPS
  • Funksjons- og ansvarsbeskrivelse
  • Foreløpig lederkontrakt DPS-leder
  • Funksjons- og ansvarsbeskrivelser: Fagsjef ved avdeling DPS, september 2010 Avdelingsoverlege i avdeling DPS, ved GDPS, LDPS eller JDPS, september 2010 Teamleder. Myrvegen og Elvestad

Hjelpepleier med og uten videreutdanning i psykisk helsearbeid, godkjent 27.02.2011 Miljøterapeut, med og uten videreutdanning, godkjent 27.02.2011 Sykepleier, godkjent 27.02.2011 Sykepleier med videreutdanning i psykisk helsearbeid, godkjent 27.02.2011 Sosionom/sosialkonsulent, godkjent 27.02.2011 Vernepleier, godkjent 27.02.2011 Vernepleier med videreutdanning, godkjent 27.02.2011

  • Døgnrapportering 2010
  • Oversikt over diagnoser i 2011
  • Rutine for pasientflyt; henvisning og overføring mellom avd. akuttpsykiatri og avd. DPS, rev. 15.02.11
  • Oppdragsdokument 2011 for RHF Sør Øst fra Helse- og omsorgsdepartementet
  • Oppdragsdokument 2011 for Akershus universitetssykehus HF fra Helse Sør Øst
  • Undervisningsplan ved Jessheim DPS vår 2011
  • Årshjul fagutvikling Elvestad 2010
  • Program for Torsdagsforum vår og høst 2010 og vår 2011
  • Kurs – oppdatering i DIPS vår 2011
  • Oversikt over legesituasjonen på Myrvegen døgn februar – april 2011
  • Oversikt vaktplaner og bemanning
  • Stillingsoversikt
  • Pasientinformasjonshefter for Myrvegen og for Elvestad
  • Prosedyrer på divisjonsnivå: Selvmordsrisikovurdering, godkjent 07.01.2010 Oppfølging av etterlatte etter selvmord, godkjent 18.12.2009 Observasjon av pasienter med selvmordsfare, godkjent 18.12.2009 Melding om selvmord eller alvorlige selvmordsforsøk, godkjent 07.01.2010 Fysisk sikring/ sikkerhetstiltak til forebygging av selvmord i døgnenhet, godkjent 18.12.2009 Opplæring i kartlegging av selvmordsrisiko, godkjent 18.12.2009 Opplæring i vurdering av selvmordsrisiko, godkjent 28.5.2010
  • Prosedyrer på DPS-nivå: Manglende oppmøte hos pasienter med forhøyet selvmordsfare, godkjent 18.11.2010 Melding om alvorlig selvmordsforsøk eller selvmord i poliklinisk virksomhet, godkjent 8.12.2009 Gjennomføring av meldeplikt til fylkeslegen, godkjent 8.12.2009 Ivaretakelse av ansatte ved tap eller alvorlig selvskade hos pasient, godkjent 8.12.2009 Vurdering av selvmordsrisiko, godkjent 24.2.2011 Sertifisering av personell for selvmordsrisikovurdering, godkjent 8.12.2009 Observasjon og oppfølging av pasienter med selvmordsrisiko, under revisjon
  • Prosedyre DPS – Kvalitetsarbeid og KAM, under revisjon
  • Fullmakter ved Akershus Universitetssykehus HF, fra 1. januar 2011
  • Prosedyrer på foretaksnivå: Melderutine ved unaturlig dødsfall på pasient, godkjent 22.12.2009 Kvalitetsutvalgets mandat 2009 – 2011, datert 6.1.2010 KAM-gruppenes rolle i HMS- og kvalitetsarbeidet, godkjent 3.9.2010 Avviksbehandling – Beskrivelse av elektronisk system for melding og behandling av uønskede hendelser og forbedringsforslag, godkjent 3.9.2010

Oversikt over ivaretakelse av alle typer meldeplikter for uønskete hendelser relatert til ansatt/pasient/kvalitet, inkludert forbedringsforslag, godkjent 27.8.2010 Interne revisjoner, flytdiagram Interne revisjoner, godkjent 25.1.2010

  • Informasjon om EQS – Elektronisk melding av uønskete hendelser, Uke 17/2010
  • Skjematisk oversikt over registrering av uønskete hendelser, pasient
  • ROS-analyse ved Myrvegen ”Kartlegging og vurdering av uønskete hendelser

Dokumentasjon som ble mottatt under revisjonsbesøket:

  • ntroduksjon for nyansatte Distriktspsykiatrisk senter (DPS) rev. okt. 2009
  • Informasjon om studium ”Nettverksmøter og relasjonskompetanse”, Høgskolen i Gjøvik
  • Funksjons- og ansvarsbeskrivelse overlege Jessheim DPS, Elvestad og Myrvegen døgnenhet
  • Funksjons- og ansvarsbeskrivelse avdelingsoverlege Jessheim DPS
  • Stillingsbeskrivelse som psykolog
  • Notat fra DPS fagråd høsten 2010 om behov for nye legehjemler ved avd. DPS

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 31 pasientjournaler, 26 av disse fra Myrvegen, fem fra Elvestad

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel sendt til Akershus Universitetssykehus i brev datert 26. januar 2011
  • Etterspurt dokumentasjon mottatt fra helseforetaket i brev av 28. februar 2011
  • Etterspurt dokumentasjon mottatt fra helseforetaket i eposter datert henholdsvis 4., 10. og 14. mars 2011
  • Program for tilsynet og konkretisering av journaler for gjennomgang sendt til helseforetaket i brev datert 14. mars 2011
  • Foreløpig rapport oversendt til helseforetaket ved brev av 11. april 2011
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport mottatt fra helseforetaket ved muntlig kontakt 9. juni 2011.
  • Endelig rapport oversendt til helseforetaket ved brev av 16. juni 2011.
  • For øvrig har det vært epost- og telefonisk kontakt mellom Helsetilsynet i Oslo og Akershus og helseforetaket

 

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anne Lindgaard

Avdelingssjef

x

x

x

Anett Hegelund

Teamleder

x

x

x

Hanne Torgerstuen Johnsen

DPS-leder

x

x

x

Anne Grethe R. Stareng

Seksjonssjef Elvestad

x

x

x

Aud Myreng

Seksjonssjef Myrvegen

x

x

x

Ann Karin Sæther

Psyk. sykepleier

x

 

 

Trond Rangnes

Divisjonsdirektør

x

x

x

Helen Syrstad Grønnvoll

Sykepleier

x

 

x

Wenche Bjørklund

Psyk. omsorgsarbeider

x

 

x

Anne Ihle Skari

Teamleder, psyk. sykepleier

x

 

x

Hellen Haave Andersson

Kvalitetsrådgiver DPS

x

 

x

Guro B. Hermansen

Hjelpepleier

x

x

x

Neelam S. Anjum

Turnuslege

x

 

x

Kerstin Henley

Overlege

x

x

x

Olga Dreessen

LIS

x

x

 

Hina S. Anjum

Turnuslege

x

 

 

Ingunn Verdal

Avdelingsoverlege

x

x

x

Stine Øvergård Nilssen

Sosionom

x

x

 

Ole Bjørn Koflåth

Psykolog

x

x

 

Tone Aarø

Psyk. sykepleier

x

x

x

Ingunn L. Johansen

Sykepleier

x

 

x

Nina Kolsrud Overen

Sykepleier

x

 

x

Liv Turid Tufte

Psyk. sykepleier

x

 

x

Heidi Eggen

Vernepleier

x

 

x

Petra Miteva

Sykepleier

x

 

 

Johan Siqveland

Rådgiver

 

 

x

Ivar F. Hansen

Psyk. hjelpepleier

 

 

x

Kari Wethal Pettersen

Sekretær

 

 

x

Inger Brendløkken

Miljøassistent

 

 

x

Anna-Lena Kopperud

Psyk. sykepleier

 

 

x

Anne Wenche Lindboe

Kst. kvalitetssjef

 

 

x

Bjørn Espen Pettersson

Hjelpepleier

 

 

x

Berit Røse Rustad

Psyk. sykepleier

 

 

x

Ane Nguyen

Overlege

 

 

x

Ann Cathrin Viken

Omsorgsfagarbeider

 

 

x

Mohammed Reza Habibi

Overlege

 

 

x

Inger Andreassen

Hjelpepleier

 

 

x

Jon M. F. Haakonsen

Psykolog

 

 

x

Marthe Opsal

Psykolog

 

 

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • psykiater Jan Fredrik Andresen, Vinderen DPS, Diakonhjemmet Sykehus (fagrevisor)
  • seniorrådgiver Vibeke Eggen Berg, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (revisor)
  • seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (revisjonsleder)
  • rådgiver Elaine Ånstad, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (observatør)