Rapport fra oppfølgingstilsyn med helsehjelp til akutt og/eller kritisk syke pasienter ved Skytta bo- og servicesenter, Nittedal kommune 2011

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 21. juli 2011– 22. november 2011, gjennomført oppfølgningstilsyn med nødvendig helsehjelp til akutt og/eller kritisk syke pasienter ved Skytta bo- og servicesenter, Nittedal kommune.

Dette er en oppfølging av tilsynet som ble gjennomført i perioden 2. april 2008–

1. juli 2008. Det ble tatt utgangspunkt i avvikene fra tilsynet i 2008.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
• Tilgjengelighet til lege
• Samhandling med spesialisthelsetjenesten
• Bemanning og kompetanse

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader innen de reviderte områder under oppfølgingstilsynet.

Dato: 22. november 2011

Torgunn Stensrud
revisjonsleder

Stein Jøssang
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Skytta bo- og servicesenter i perioden 21. juli 2011 – 22. november 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nittedal kommune har i årene 2005 og 2006 vært igjennom et stort omstillingsprosjekt, som bl.a. har resultert i en utflating av organisasjonen. Nittedal kommune har nå en såkalt "tonivå"-modell, hvor enhetsledere rapporterer direkte til rådmannen, eller de personer som har hans fullmakter (kommunalsjefer).

Enhet for pleie, rehabilitering og omsorg organiserer virksomhet for institusjon og virksomhet for hjemmetjenester. Hver av disse virksomhetene ledes av en virksomhetsleder og organiseringen trådte i kraft 1. mars 2011. Enheten har også en stilling for fag- og kvalitetsutvikler.

Virksomhet for institusjon organiserer kommunens to sykehjem. Døli pleie- og omsorgssenter har 65 heldøgnsplasser fordelt på somatiske, rehabiliterings-, avlastnings- og korttidsplasser

og Skytta bo- og servicesenter med 30 heldøgnsplasser for demente pasienter i tillegg til 30 leiligheter med heldøgns omsorgstjenester, dagsenter og eldresenter.

Kommunen har i 2010 deltatt i prosjektet ”Utvidelse av sykehjemsprogrammet med ambulante tjenester, Ahus og opptakskommune”. Formålet med prosjektet er å sikre god pasientbehandling, forhindre unødvendig innleggelser samt øke sykepleierkompetansen i kommunen.

Tilsynslegeordningen ved sykehjemmene i kommunen består av 2 leger, men den ene legen er primært knyttet til Skytta bo- og servicesenter. Legene er organisert i enhet helse og det er utarbeidet stillingsinstruks for tilsynslegefunksjonen siden forrige tilsyn. Begge legene er kjent med pasientene ved begge sykehjem og overlapper hverandre ved ferier og friperioder.

Tilsynslegen, som er knyttet til Skytta bo- og servicesenter, har en 100 prosent stilling i kommunen. Kommunen har inngått et samarbeid med Oslo universitetssykehus HF, og 40 prosent av arbeidstiden brukes på sykehuset, og vil være tellende for spesialiseringen innen geriatri. Denne legen er nå aktivt med i internundervisning samt ved utarbeidelse av prosedyrer og retningslinjer.

Kompasset er kommunens internkontrollsystem og er implementert i kommunen etter 2008.

Kommunen har enda ikke tatt i bruk elektronisk avviksmeldesystem, men personalet i enhet PRO har allikevel en høy meldefrekvens i et papirbasert meldesystem. Virksomhetsleder bruker avviksmeldinger i et systemperspektiv. Siden forrige tilsyn har virksomheten satt fokus på internkontrollen og har startet et systematisk arbeid med kartlegging av risikoområder samt revidering av sine tjenester.

Kommunen bruker dokumentasjonsprogrammet Gerica og all dokumentasjon foregår nå elektronisk. Kommunen abonnerer på programmet Praktiske Prosedyrer i Sykepleiertjenesten(PPS).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 21. juli 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 27. september 2011.

Intervjuer

5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 27. september 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var:

• Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke.
• Tilgjengelighet til lege.
• Samhandling med spesialisthelsetjenesten.
• Bemanning og kompetanse.

Oppfølgingstilsynet tok utgangspunkt i avvikene fra tilsynet i 2008, som lød:

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke gjennom sin internkontroll at pasientene ved Skytta bo- og

servicesenter mottar forsvarlig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og § 6-3.
• Internkontrollforskriften § 4 andre ledd bokstav a, f, g og h
• Kvalitetsforskriften § 3.

Avviket bygger på følgende:

• Det finnes ikke skriftlige prosedyrer som søker å sikre at pasientene får nødvendig

undersøkelse og medisinsk behandling tilpasset den enkeltes tilstand

• Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelse for tilsynslegen. Tilsynslegen definerer selv sin rolle med hensyn til hvordan legetjenesten skal foregå og hva han skal bruke tiden til.
• Det ble opplyst at det ikke finnes retningslinjer for hva som skal dokumenteres.
• Det er ikke gjennomført risikovurdering ved sykehjemmet. Flere opplyste at kompetansen er sårbar ved sykdom.
• Avviksmeldinger blir noe brukt. Prosedyre for avviksmelinger er utarbeidet, med denne var ikke kjent blant de ansatte.
• Kommunen har ikke en internkontrollen på rådmannsnivå som sikrer en systematisk overvåking og gjennomgang av at internkontrollen ved sykehjemmet.

Helsetilsynet i Oslo og Akershus vurderte i 2008 kommunens styringssystem slik:

”Skytta bo- og servicesenter har en del styringstiltak for å sikre nødvendig helsehjelp til pasienter som er akutt og/eller kritisk syke. Det arbeides for eksempel planmessig med kompetanseutvikling. Det er imidlertid ingen tydelig styringssløyfe mellom bo- og servicesenteret og rådmannsnivået. Mye av rapporteringen i linje er kvantitative parametere og lite som omfatter risikovurdering og styring av tjenestene for å sikre at myndighetskravene blir overholdt.”

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader innen de reviderte områder under oppfølgingstilsynet.

6. Regelverk

• Tilsynsloven
• Kommunehelsetjenesteloven
• Helsepersonelloven
• Pasientrettighetsloven
• Internkontrollforskriften
• Kvalitetsforskriften
• Sykehjemsforskriften
• Legemiddelhåndteringsforskriften
• Journalforskriften

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Årshjul for revidering av dokumenter og igangsetting av faste oppgaver/internkontrollen
• Organisasjonskart for kommunen, helse- og sosialenheten, PRO og Skytta bo- og servicesenter
• Stillingsinstrukser for aktuelle stillingsgrupper, inkludert sykehjemslege
• Turnusplaner gjeldende fra 1. mars 2011
• Oversikt over ansatte
• Forskjellige prosedyrer/rutiner fra Kompasset, gjeldende tilsynets tema
• Notat vedr. evaluering av kompetanseplan for 2010
• Notat vedr. kompetanseplan for 2011
• Oversikt over faglunsjer og temamøter
• Rutinebeskrivelse behandling av avvik
• Skjemaet ”Avviksrapport – Rutineavvik)
• Hjelpeskjema for risikoanalyse og dertil hørende handlingsplan
• Notat vedr. SAMSA (kompetansebyggende samhandling mellom sykehjem og spesialisthelsetjenesten i alderspsykiatri)
• Evaluering og sluttrapport av prosjektet ” Utvidelse av sykehjemsprogrammet med ambulante tjenester, Ahus og opptakskommunene”
• Avtale med geriatrisk avdeling ved Oslo universitetssykehus og kommune om tellende v

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 8 pasientjournaler
• Kompetanseplan 2010 – 2013
• Interne rutinebeskrivelser
• Medisinkardex
• Ukeplaner
• Prosedyren: Akutt sykdom – kontakt med lege/AMK
• Lederavtale for enhetsleder Nittedal kommune

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Revisjonsvarsel ble utsendt 21. juli 2011
• Mottatt dokumentasjon i brev av 25. august 2011
• Revidert program ble sendt pr e-post 13. september 2011
• Foreløpig rapport sendt 10. oktober 2011

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Torgunn Stensrud, sykepleier - revisjonsleder
Stein Jøssang, jurist – revisor
Sidsel Skretting, ass. fylkeslege - revisor