Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 18. april 2011- 29. august 2011tilsyn med kommunale helsetjenester knyttet til tvungen helsehjelp med hjemmel i pasientrettighetsloven kapittel 4A på Greverud sykehjem, Oppegård kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn. Det gjennomføres etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Følgende avvik ble funnet:

Avvik 1:

Oppegård kommune, Greverud sykehjem har ikke sørget for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter om samtykkevurdering og om reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert

Avvik 3:

Virksomheten sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen blir vurdert i tråd med bestemmelsene om bruk av tvang

Avvik 4:

Virksomheten sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger blir dokumentert i pasientens journal

Tilsynet har avdekket store mangler knyttet til kunnskap om tilsynets tema. Det fremkom at det ikke er gjennomført opplæring på området verken internt på sykehjemmet eller i kommunal regi.

Dato: 29. august 2011

Trine Grøslie Stavn
revisjonsleder
Ingvild Aubert
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Greverud sykehjem, Oppegård kommune i perioden 18. april 2011 – 29. august 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Greverud sykehjem eies av Oppegård kommune, men har fra oppstart i 2004 vært konkurranseutsatt. Det ble først inngått avtale med Medisinsk Vikarbyrå, som senere ble innlemmet i Adecco. Adecco Helse A/S har siden driftet Greverud sykehjem frem til 16. mars 2011, da kommunen selv overtok driften. Sykehjemmet og kommunen er nå inne i en tilpassningsprosess i forbindelse med den kommunale overtagelsen.

Sykehjemmet har 64 plasser fordelt på 3 langtidsavdelinger, en skjermet enhet for demente, en kortidsavdeling og 30 plasser på dagsenteret. Alle rommene er enerom med tilhørende bad. Kjøkkenet driftes av privat leverandør. Dagsenteret er delt i to seksjoner, hvor det er tilbud til eldre med demenssykdom i den ene seksjonen, mens det er tilbud til somatisk syke i den andre seksjonen. I følge handlingsprogrammet skal Greverud sykehjem gi ”pleie, omsorg og hjelp” samt være et godt botilbud i institusjon.

Pr. 31. mars 2011 hadde sykehjemmet 62,75 årsverk. Legedekningen er ca. 80 % stilling fordelt på to leger som leies inn via Legevisitten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. april 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 15. juni 2011.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Greverud sykehjem, skjermet avdeling.

Sluttmøte ble avholdt 16. juni 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at pasienter som motsetter seg nødvendig helsehjelp blir forsøkt gitt denne helsehjelpen uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet er avgrenset til pasienter med opphold i sykehjem.

På dette grunnlag har tilsynet konkret undersøkt:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.

Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik 1:

Oppegård kommune, Greverud sykehjem, har ikke sørget for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter om samtykkevurdering og om reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Kommunehelsetjenesteloven §§ 6-1 og 6-2, helsepersonelloven §§ 4 og 16 og internkontrollforskriften §4.

Funn:

  • Det er mangelfull kunnskap om regelverket på alle nivåer i tjenesten
  • Det var usikkerhet blant de ansatte om det var utarbeidet rutiner på området
  • Det er ikke gjennomført opplæring verken internt på sykehjemmet eller i kommunal regi

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Pasientrettighetsloven § 4-3 jf. § 3-5, kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a og helsepersonelloven § 16 jf. internkontrollforskriften § 4 og journalforskriften § 8.

Funn:

  • Det ble lagt frem prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse som var datert 19.05. 2011 og oppdatert 23.05. 2011. Rutinen omhandler delvis hvordan vurdering av pasientens samtykkekompetanse skal skje. Videre omhandler rutinen delvis hvordan vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A skal fattes. Det fremgår ikke av rutinen at dette er to ulike vurderinger som er hjemlet i ulike bestemmelser
  • Under intervjuene kom det frem at det var ulik oppfatning av når og hvordan samtykkevurderingen skulle gjøres, og hvem som har ansvar 
  • Virksomheten har ikke rutiner som sikrer skriftliggjøring av avgjørelsene
  • Det var ingen samtykkevurderinger i de fremlagte journalene

Avvik 3:

Virksomheten sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen blir vurdert i tråd med bestemmelsene om bruk av tvang

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Pasientrettighetsloven § 4A-3 jf. § 4A-5, kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a og 6-1, helsepersonelloven § 16 og internkontrollforskriften § 4.

Funn:

  • Det var fokus på at det ikke skulle brukes tvang, men mulighetene for å gi nødvendig helsehjelp mot pasientens vilje for å hindre vesentlig helseskade var lite kjent
  • Det fremkom at det var usikkerhet om hva som ligger i begrepet tvang
  • Det var ikke bevissthet og tilstrekkelig kunnskap om grensene mellom øyeblikkelig hjelp, nødverge og kapittel 4A
  • Det fremkom i intervjuer at det ble brukt tvangstiltak uten at det var fattet vedtak
  • Det var en oppfatning i sykehjemmet at vedtak fra bestillerkontoret om tildeling av plass på skjermet enhet også gir anledning til å låse dører
  • Det blir derfor ikke foretatt individuelle vurderinger av hvorvidt pasientene motsetter seg og om det er aktuelt med vedtak om tilbakeholdelse
  • Det er en oppfatning av at det ikke er lov å tilbakeholde pasienter på andre avdelinger enn skjermet
  • Det fremkom under intervjuer og i journaler at det var installert døralarmer. Det fremkom ikke av pasientjournalene at det var gjort en vurdering av samtykkekompetansen og om pasienten ville ha motsatt seg tilbakeholdelse (skjult varslingssystem) 
  • Det er utarbeidet rutiner som er i strid med regelverket:
    - Bruk av nødrett – medisinering
    - Rutine for tverrfaglig samarbeid i forhold til tvungen helsehjelp
  • I ”Rutiner i Gerica for å forebygge bruk av tvang og tvangstiltak i henhold til pasientrettighetsloven § 4A” åpnes det for bruk av tvangstiltak før det fattes vedtak etter § 4A-5 i prosedyren
  • Det ikke nedfelt skriftlig og det er ikke klart for alle hvem som har ansvar for å fatte vedtak
  • Det meldes ikke avvik på området
  • Kommunen har ikke foretatt en gjennomgang for å avdekke situasjoner der det er fare for at regelverket ikke blir ivaretatt

Avvik 4:

Virksomheten sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger blir dokumentert i pasientenes journal

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helsepersonelloven §§ 39 og 40 jf. journalforskriften § 8

Funn:

  • I flere av journalene var tiltaksplanene ufullstendige og ikke oppdatert
  • Det manglet ofte vurdering og tiltak i forhold til de observasjoner som var nedtegnet
  • I noen journaler fremkommer det opplysninger om motstand. Det sto lite om hvilke tillitskapende tiltak som var forsøkt og virkningene av disse

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Greverud sykehjem er et av tre sykehjem i Oppegård kommune med et tilbud til eldre og pleietrengende. Det er kommunen som har det overordnede ansvaret og som skal sørge for at sykehjemmet drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter og dermed sikre forsvarlig drift.

Kommunen skal etablere en internkontroll for sykehjemmet, dette er et hjelpemiddel/ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige drift, jf tilsynsloven § 3 første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i internkontrollforskriften. Tilsynets tema -tvungen helsehjelp - er et særlig risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser på dette feltet kan gi alvorlige konsekvenser: Enten at det utøves ulovlig tvang eller at pasient med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil kunne reduseres jo bedre forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Virksomheten skal sørge for at personellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innen de oppgavene som skal ivaretas etter pasientrettighetsloven kapittel 4A, jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav c. Herunder til å vurdere hvorvidt vilkårene for nødvendig helsehjelp er til stede og tilstrekkelig kunnskap om nødvendig saksbehandling. Sett i sammenheng med at kapittel 4A trådte i kraft 1. januar 2009 er dette et område med særlig behov for opplæring og veiledning.

Tilsynet har avdekket at det er store mangler knyttet til kunnskap om tilsynets tema på alle nivåer i tjenesten. Det fremkom at det ikke er gjennomført opplæring på området. Manglende opplæring gjelder både for sykehjemmet internt og i kommunal regi. Det opplyses imidlertid og det fremgår av ”Felles opplæringskatalog for medarbeidere i pleie- og omsorgstjenestene Oppegård kommune 2011”at det planlegges opplæring i ”Krav etter pasientrettighetsloven § 4A”i oktober 2011.

Det er i forkant av tilsynsbesøket foretatt en risiko og sårbarhetsanalyse ved Greverud sykehjem. Denne er datert den 13. mai 2011 og omfatter ulike situasjoner som kan være aktuelle for vurdering etter pasientrettighetsloven kapittel 4A. Resultatet viser manglende etterlevelse av regelverket. Det ble ikke opplyst om konkrete tiltak som skulle settes i verk for å rette opp funnene i analysen.

Det er utarbeidet ulike rutiner på området, men arbeidet bærer preg av manglende kvalitetssikring. Ved tilsynets gjennomgang av disse rutinene viser det seg at flere er i strid med gjeldende regelverk. Dette gjelder både for rutiner som er utarbeidet felles for helsetjenesten i Oppegård kommune og rutiner som er utarbeidet internt på Greverud sykehjem. Det opplyses at kommunen er i ferd med å implementere Kvalitetslosen, og at rutinene kan være hentet fra ulike virksomheter.

Kommunen skal, som en del av internkontrollen, via egen oppfølging og rapporteringer følge opp driften for å sikre at sykehjemmet etterlever pasientrettighetslovens bestemmelser om tvungen helsehjelp. Tilsynets undersøkelser viser at kommunen mangler et fungerende system for internkontroll pr. idag. Som beskrevet over er flere av de utarbeidede rutinene på området i strid med gjeldende regelverk. Kommunen har ikke foretatt noen systematisk gjennomgang for å finne fram til aktiviteter eller situasjoner der det er fare for at regelverket om tvungen helsehjelp ikke blir etterlevd. Det meldes ikke avvik på området og det er ingen krav til rapportering fra institusjonssjef til ansvarlig kommunalsjef. Det opplyses at det ikke har vært diskutert eller satt fokus på det faktum at det ikke er fattet noen vedtak med hjemmel i pasientrettighetsloven § 4 A-5 i Oppegård kommune siden bestemmelsene trådte i kraft 1.1.2009. Våre observasjoner og funn kan i stor grad knyttes til mangler i styring på området, og at det ikke er iverksatt systematiske tiltak for å følge med på, fange opp eller korrigere feil eller mangler i tjenesteutøvingen.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1985 nr. 15 (Tilsynsloven)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
  • Lov om behandling i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66 (Kommunehelsetjenesteloven)
  • Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr. 64 (Helsepersonelloven)
  • Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasientrettighetsloven)
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Handlingsprogram Oppegård kommune 2011-2014, utvalgt sider
  • Årsberetning Oppegård kommune 2010, utvalgte sider
  • Organisasjonskart:
    - Organisasjonskart Oppegård kommune politisk
    - Organisasjonskart Oppegård kommune administrativt
    - Organisasjonskart Pleie og omsorg
    - Organisasjonskart Greverud sykehjem, (Kvalitetshåndbok Adecco 1.1.)
  • Opplæringsplaner:
    - Oppegård kommune: Opplæringsplan 2011
    - Oppegård kommune: Felles opplæringskatalog Pleie og omsorg
    - Fra Felles opplæringskatalog: Kurs vedr Tvang
    - Kompetansehjulet i Follo: Videreutdanning: "Fornyet demensomsorg"
    - Internundervisning, sykehjem i Oppegård
  • Delegasjonsreglement:
    - Administrativt delegasjonsreglement
    - Endring i adm. Delegasjonsreglement vedr Greverud sykehjem
  • Vedtak vedre kommunal overtagelse:
    - Saksfremlegg FSK 24021
    - Protokoll 240211
  • Kvalitetshåndbok fra Adecco Helse: Innholdsfortegnelse
  • Funksjonsbeskrivelser (fra Kvalitetshåndbok Adecco Helse):
    - Rollebeskrivelse avdelingssykepleier (Oppegård kommune)
    - Funksjonsbeskrivelse sykepleier
    - Funksjonsbeskrivelse hjelpepleier
    - Funksjonsbeskrivelse fysioterapeut
    - Funksjonsbeskrivelse institusjonssjef
  • Prosedyrer for sykehjemmet (fra Kvalitetshåndbok Adecco Helse):
    - Prosedyre: Dokumentasjonssystemet
    - Prosedyre: Pleieplan
    - Pasientjournal
    - Avviksmelding
    - Avviksskjema, Oppegård kommune
    - Klagebehandling
    - Vold og trusler
    - Forskrifter, lover og retningslinjer.
  • Samarbeidsavtale tannhelsetjenesten - Oppegård kommune
  • Virksomhetsplan Greverud sykehjem 2011
  • Serviceerklæringer:
    - Korttidsopphold/vurderingsopphold
    Langtidsopphold i institusjon
    - Skjermet langtidsplass
  • Risiko- og sårbarhetsanalyse Greverud
  • Oversikt over avviksmeldinger siste året
  • Klager:
    - Kopi av klagesak for beboer A
    - Kopi av klagesak for beboer B
  • Prosedyrer etter overdragelse Oppegård kommune:
    - Prosedyre: Opplæring Pasientrettighetslovens § 4 A
    - Prosedyre: Tverrfaglig samarbeid, § 4 A
    - Internrevisjon, 2 eksempler fra hjemmetjenesten
    - Vedtak om helsehjelp i h t § 4 A-5. Skjema med veiledning
    - Prosedyre vedr saksbehandling ved vedtak om tvangstiltak
    - Prosedyre: Bruk av nødrett - medisinering
    - Prosedyre for dokumentasjon og rapportering
    - Skjema forlegeerklæring
  • Ansatte:
    Velkommen som ansatt ved Greverud sykehjem (Oppegård kommune)
    Bemanningsplan Greverud sykehjem, fordelt på 5 avdelinger + natturnus
    Bemanningsliste Greverud sykehjem, fordelt på 5 avdelinger + natturnus
    Dagslister, ansatte på vakt 15.-16. juni, fordelt på 5 avdelinger + natturnus
  • Beskrivelse av rutiner vedrørende §4A i Gerica
  • Fra rådmann/kommunalsjef:
    - Handlingsprogramrundskriv 1/11
    - Handlingsprogramrundskriv 2/11
  • Prosedyre for samtykkekompetansevurdering
  • Kopi av fullstendig pasientjournal for de siste 6 måneder til 5 pasienter som har en demensdiagnose

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 1 avviksperm fra 2010
  • 1 avviksperm fra 2011
  • Referat fra statusmøte med Adecco helse om drift av Greverud sykehjem fra 8.11.2010, 13.11.2009 og 30.11.2007
  • 18 pasientjournaler fra de siste 6 måneder

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn datert 18. april 2011
  • Innkommet dokumentasjon fra virksomheten mottatt pr. post 24. mai 2011
  • Program sendt ut 1. juni 2011
  • Foreløpig rapport sendt 27. juni 2011

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anne Limi

Virksomhetsleder Greverud

X

X

X

Tonje Cathrine Knarbo

Avdelingsleder

X

X

 

Britt Vatn

Enersen

Avdelingssykepleier

X

X

 

Marianne Bakke

Hjelpepleier

X

X

X

Svein Gustafson

Tilsynslege

X

X

 

May Elin Aune Øyen

Omsorgsarbeider

X

X

X

Bente Finbråthen

Assistent

X

X

X

Stine Janitz

Fagutviklingssykepleier

X

X

X

Karin Margareta Haugen

Sykepleier

X

X

X

Else Karin Myhrene

Kommunalsjef

X

X

X

Marie G. Rolstad

Virksomhetsleder Høyås

X

 

X

Trond Therkelsen

Rådgiver

X

 

X

Ann-Kristin Warren

Konsulent

X

   

Birgit Leirdal

Rådgiver, Pleie og omsorg

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kristin Ekbråthen, rådgiver/sykepleier – revisor
Ingvild Aubert, seniorrådgiver/jurist – revisor
Trine Grøslie Stavn, seniorrådgiver/jurist- revisjonsleder