Helsetilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har besluttet en fireårig satsing på tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre (2009 – 2012). Det skal i denne perioden gjennomføres flere landsomfattende tilsyn med ulike temaer, hvorav kommunens rehabiliteringstilbud i sykehjem er ett av temaene. Helsetilsynet i Oslo og Akershus har besluttet å gjennomføre tilsyn med dette temaet på 6 sykehjem i 2011, hvor Fjerdingby omsorgssenter i Rælingen kommune er ett av sykehjemmene.

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har undersøkt om Rælingen kommune ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at eldre pasienter innlagt ved Fjerdingby omsorgssenter får forsvarlig rehabilitering enten de er tildelt rehabiliterings-, korttids- eller langtidsopphold.

Systemrevisjonen fokuserte på følgende områder:

  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Utskrivning fra og avslutning av rehabiliteringsopphold

Denne rapporten beskriver de avvik og eventuelle merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble funnet 1 avvik fra myndighetskrav under tilsynet. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1:

Rælingen kommune, ved Fjerdingby omsorgssenter, sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasientene får et forsvarlig rehabiliteringstilbud.

Fra 1. mars 2011 samlet kommunen alle sine korttidsplasser ved Fjerdingby omsorgssenter, og etablerte en rehabiliteringsenhet. Rehabiliteringstilbudet til eldre pasienter i sykehjem er derfor fortsatt i en oppbyggingsfase hvor det stadig arbeides for å etablere gode rutiner og samhandlingsformer.

Det kan for tilsynet synes som om det ikke er tilstrekkelig klart hvordan internkontroll og styring med virksomhetens aktiviteter skal utføres. Det er stort fokus på planleggings- og utførerfasen for tjenestene, noe som synes positivt. Det fremkom imidlertid under tilsynet at det er mindre fokus på kontroll- og korrigeringsfasen jf. internkontrollforskriften. På denne måten kan sårbare områder eller eventuelle farer for svikt bli oversett, noe som kan medføre mulige brudd på helselovgivningen.

Dato: 1. februar 2012

Torgunn Stensrud
revisjonsleder

Nina C. Dybhavn
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Fjerdingby omsorgssenter i perioden 9. september 2011 – 1. februar 2012. Revisjonen er en del av det landsomfattende tilsynet med helsetjenester til eldre og som inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Rælingen kommune ligger på Nedre Romerike, i landlige omgivelser med kort avstand til Oslo og Gardermoen. Kommunen hadde pr 1. oktober 2011 16.108 innbyggere.

Kommunen er administrativt organisert i en falt struktur, hvor rådmann og dennes 2 kommunalsjefer er i direkte linje til leder for de forskjellige tjenesteproduserende enhetene.

Kommunens tildelingstjeneste, Mottaks- og utreningskontoret, er organisert under enhet for hjemmebaserte tjenester.

Rælingen kommune har 2 kommunale sykehjem, Fjerdingby omsorgssenter og Løvenstadtunet. Disse er organisert i enhet for institusjonstjenester og ledes av pleie- og omsorgsleder.

Fjerdingby omsorgssenter ble bygget i 1980 og består av en somatisk avdeling med 27 plasser, hvorav 13 plasser er forbeholdt pasienter med behov for lindring og omsorg og 14 plasser er forbeholdt pasienter med behov for rehabilitering, pleie- og omsorg og utredning/vurdering. I tillegg til disse plassene, har sykehjemmet en avdeling for personer med demens, Solstua, som har 12 plasser.

Fysio- og ergoterapeutene ved sykehjemmet er organisert i enhet for familie og helse.

Tjenesten får henvisning fra sykehjemmet ved behov for tjenesten. Disse henvisningene kan komme fra flere aktører, men kommer oftest fra sykepleier på rehabiliteringsavdelingen.

Fra 1. mars 2011 samlet kommunen alle sine korttidsplasser ved Fjerdingby omsorgssenter, og etablerte en rehabiliteringsenhet. Rehabiliteringstilbudet til eldre pasienter i sykehjem er derfor fortsatt i en oppbyggingsfase hvor det stadig arbeides for å etablere gode rutiner og samhandlingsformer.

Virksomheten opplyser under tilsynet at kommunen har hatt store problemer med de elektroniske systemene i forholdsvis lang tid. Dette har medført mye ”nede-tid” på bl.a. Profil, kommunens intranett og Kvalitetslosen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 9. september 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 5. desember 2011.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved rehabiliteringsavdelingen og treningslokalene vis a vis avdelingen, samt dagsenteret.

Sluttmøte ble avholdt 6. desember 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har undersøkt om Rælingen kommune ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at eldre pasienter innlagt ved Fjerdingby omsorgssenter får forsvarlig rehabilitering enten de er tildelt rehabiliterings-, korttids- eller langtidsopphold.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Utskrivning fra og avslutning av rehabiliteringsopphold

5. Funn

Avvik:

Rælingen kommune, ved Fjerdingby omsorgssenter, sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasientene får et forsvarlig rehabiliteringstilbud.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a jf. § 6-3
  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Sykehjemsforskriften § 3
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Rehabiliteringsforskriften §§ 4, 7 og 8
  • Journalforskriften §§ 8 og 9

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det kunne under tilsynet ikke fremlegges skriftlige prosedyrer for rehabiliteringsprosessen i sykehjem
  • Sykehjemmet hadde ingen fast praksis på at ergoterapeut og lege er med i utredning, gjennomføring og evalueringen av rehabiliteringen
  • Det fremkom under tilsynet at det er liten samordning av rehabiliteringstjenestene.

Hver faggruppe jobber uavhengig av hverandre

  • Ved journalgjennomgang ble det sett mangelfull dokumentasjon av rehabiliteringsprosessen (ift. utredning og evaluering) i flere journaler i tillegg til at felles tverrfaglig mål- og tiltaksplan ikke alltid var dokumentert
  • Legetjenesten er ikke sikret ved fravær
  • Legen deltar ikke systematisk i rehabiliteringsprosessen.
  • Det sendes ikke rutinemessig tverrfaglig epikrise til fastlege
  • I flere journaler fremgikk det at det tok lang tid før pas fikk innkomstsamtale/vurdering av lege (opp til 1-2 mnd) og det ble observert mangelfull legedokumentasjon i forhold til rehabilitering
  • Ved journalgjennomgang fremgikk det at rehabiliteringstiltak mange ganger ikke ble utført pga tidspress
  • Sykehjemmet hadde ikke gjennomført en systematisk kartlegging av kompetansebehov i forhold til rehabilitering og de kunne ikke fremlegge en systematisk plan i forhold til oppdatering av kunnskaper/ferdigheter innen rehabilitering
  • Det ble opplyst at sykehjemmet ikke har noen systematisk internundervisning i forhold til rehabilitering heller ikke noen systematisk opplæring i forhold til vikarer og ekstravakter i forhold til rehabilitering

Kommentarer:

Kommunen skal sikre tjenestene til dem som til enhver tid trenger tjenester, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-1, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 3.

Kommunen skal etter disse bestemmelsene fange opp behov hos tjenestemottakerne.

Etter kvalitetsforskriften § 3 skal kommunen ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Hvilke faggrupper som skal delta i en rehabiliteringsprosess og hvor aktive de enkelte skal være, vil avhenge av pasientens individuelle behov og hvor komplekse pasientens behov er.

Innholdet i rehabiliteringsprosessen endrer seg underveis og vil også få betydning for de ulike fagpersonenes involvering. Tverrfaglig samarbeid skal ivaretas gjennom alle fasene i rehabiliteringsprosessen og sykehjemmet skal ha ordninger/rutiner/prosedyrer for å sikre at planlagte tiltak blir gjennomført, evaluert og at nødvendige og relevante opplysninger blir dokumentert. Ansvaret skal være klart fordelt mellom de ulike fagpersonene.

Ved innleggelse i sykehjem skal nye pasienter bli vurdert av sykehjemslege og sykepleier kort tid etter innkomst. Disse vurderingene av pasientens sykehistorie, helsestatus og funksjonsnivå danner det første grunnlaget for å kunne gi pasientene forsvarlig rehabilitering.

Kommunens ansvar for forsvarlig tjenestetilbud omfatter en plikt til blant annet å ha tilstrekkelig og kvalifisert personell for ivaretakelse av oppgavene jf. internkontrollforskriften § 4 c. Dette innebærer at kommunen må ha oversikt over kompetansebehov og rekruttere personell med tilstrekkelig kompetanse for oppgavene og dessuten sikre at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse i forhold til oppgavene de skal utføre, i dette tilfellet tverrfaglig rehabilitering.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ett av målene ved dette tilsynet var å undersøke om kommunen, ved sykehjemmet har etablert systematiske styringstiltak som sikrer at myndighetskravene etterleves.

Det er kommunen ved rådmannen som har det overordnede ansvaret og som skal sørge for at sykehjemmet drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. I praksis vil myndigheten stort sett være delegert til leder av den aktuelle virksomheten når det gjelder den praktiske gjennomføringen av internkontrollen.

Internkontroll, jf. Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten, skal bidra til at oppgaver som er nedfelt i helselovgivningen, blir utført, styrt og forbedret. Ingen tjenester blir imidlertid bedre enn det de ansatte klarer å yte i møte med pasienten. På samme måte som ytelse av gode helsetjenester til pasientene krever medvirkning fra de ansatte, vil god internkontroll forutsette det samme.

Rælingen kommune benytter Kvalitetslosen som elektronisk kvalitetsstyringsverktøy.

Avviksmeldesystemet som er en del av Kvalitetslosen ble brukt, men tilsynet anser at kommunen har et forbedringspotensiale i å legge til rette for at avdelingen får en mer omforent forståelse av hva et avvik er og hva det skal meldes avvik på. Det er også en forutsetning at systemet fungerer til enhver tid.

Sykehjemmet opplyste at kompetansebehovet i forhold til rehabilitering ikke var kartlagt.

Under tilsynsbesøket ble det heller ikke fremlagt noen oppdatert oversikt over verken kompetanse eller kompetansebehov for den enkelte medarbeider i forhold til rehabilitering.

Det ble heller ikke fremlagt noen plan for internundervisning eller kompetansehevende tiltak for personalet som arbeidet med rehabiliteringspasienter. Det ble imidlertid opplyst at det var opp til den enkelte medarbeider å melde seg på kurs eller studier med rehabilitering som tema.

§ 4 f) i internkontrollforskriften påpeker at den som er ansvarlige for virksomheten skal ”skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav”. Kommunen har ikke satt i verk systematiske risikoanalyser, og kunne derfor heller ikke fremlegge en slik analyse for rehabiliteringsarbeidet.

§ 4 g) i internkontrollforskriften påpeker at virksomheten ”skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedrenødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helselovgivningen”. Det kan for tilsynet synes som om det ikke er tilstrekkelig klart hvordan internkontroll og styring med virksomhetens aktiviteter skal utføres. Det er stort fokus på planleggings- og utførerfasen for tjenestene, noe som synes positivt. Det fremkom imidlertid under tilsynet at det er mindre fokus på kontroll- og korrigeringsfasen jf. internkontrollforskriften. På denne måten kan sårbare områder eller eventuelle farer for svikt bli oversett, noe som kan medføre mulige brudd på helselovgivningen.

7. Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasientrettighetsloven
  • Internkontrollforskriften
  • Sykehjemsforskriften
  • Habiliterings- og rehabiliteringsforskriften
  • Journalforskriften
  • Kvalitetsforskriften
  • Verdighetsforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for sykehjemstjenesten
  • Beskrivelse av Fjerdingby omsorgssenter
  • Informasjonsbrosjyre om Fjerdingby omsorgssenter
  • Ansvars- og myndighetsoversikt
  • Tertialrapport for virksomheten 2. tertial 2011
  • Anvisnings- og attestasjonsrett
  • Opplæringsplan
  • Oversikt over ansatte ved Fjerdingby omsorgssenter
  • Bemanningsoversikt høsten 2011
  • Bemanningsplaner
  • Turnuslister
  • Stillingsbeskrivelser og lederavtale for pleie- og omsorgsleder
  • Administrative prosedyrer – en oversikt
  • Diverse rutinebeskrivelser for sykepleiere
  • Diverse prosedyrer og sjekklister for mottak og utskrivning av pasient
  • Prosedyre for felles vedtaksmøter og tverrfaglige møter
  • Søknadsskjema – transporttjenesten
  • Henvisningsskjema for fysio- og ergoterapitjenesten
  • Brosjyrer for fysioterapitjenesten og ergoterapitjenesten
  • Beskrivelse av ergoterapitilbudet og fysioterapitilbudet ved Fjerdingby omsorgssenter og Løvenstadtunet
  • Status på internkontrollsystemet
  • Innholdsfortegnelse HMS-bok
  • Institusjonstjenesten sitt administrative system
  • Avviksrapportering i EIT
  • Avviksbehandling i Profil
  • Profil som fagdokumentasjonsverktøy
  • Møtereferater
  • Klagesaker 2011
  • Bruker- og pårørendeundersøkelser for 2010 og 2011
  • HMS årsrapport fra 2010
  • Diverse skjema vedr. institusjonsopphold

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 21 pasientjournaler, hvorav
    - 8 for pasienter på korttidsopphold med rehabilitering som formål
    - 8 for pasienter på korttidsopphold med annet formål
    - 5 for pasienter i langtidsopphold, der pasienten har hatt behov for opptrening/rehabilitering
  • Opplæringsprogram for sykepleier/vernepleiere
  • Opplæringsprogram for hjelpepleiere/helsefagarbeidere
  • Opplæringsprogram for assistenter
  • Ukelister for rehabiliteringsavdelingen (uke 46-48)
  • ”Treningsplan for oppholdet i institusjon m/hovedmål for rehabiliteringsoppholdet”
  • Treningsperm med ett skjema for hver pasient

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev av 9. september 2011
  • Mottatt dokumentasjon i e-post av 1. november 2011
  • Program for tilsynet sendt i e-post 2. desember 2011
  • Foreløpig rapport sendt 6. januar 2012
  • Mottatt svar på foreløpig rapport 26. januar 2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Grethe Lid

Pleie- og omsorgsleder

X

X

X

Mette Aasrud

Kommunalsjef

X

X

X

Mette Korsmo

Ergoterapeut

X

X

X

Laila Rybråten

Hjelpepleier

X

X

X

Åse Gro Christiansen

Fysioterapeut

X

X

X

Cathrine Kjø Eriksen

Sykepleier

X

X

X

Lise Simone Bakken

Sykepleier

X

X

X

Inger Helen Lindstad

Avdelingssykepleier

X

X

X

Frøydis Nermoen

Tilsynslege

X

X

X

Gry Olsen

Hjelpepleier

 

X

X

Vibeke Herrebrøden

Sykepleier

X

X

X

Rita Kjerngård

Hjelpepleier

X

X

X

Trude Giæver

Saksbehandler tildelingstjenesten

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Torgunn Stensrud, sykepleier – revisjonsleder

Nina Cecilie Dybhavn, jurist - revisor

Maria Øien, jurist og sykepleier - revisor

Ole Kristian Furulund, ass. fylkeslege - revisor