Helsetilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har besluttet en fireårig satsing på tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre (2009 – 2012). Det skal i denne perioden gjennomføres flere landsomfattende tilsyn med ulike temaer, hvorav kommunens rehabiliteringstilbud i sykehjem er ett av temaene. Helsetilsynet i Oslo og Akershus har besluttet å gjennomføre tilsyn med dette temaet på 6 sykehjem i 2011, hvor Skedsmotun bo- og behandlingssenter i Skedsmo kommune er ett av sykehjemmene.

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har undersøkt om Skedsmo kommune ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at eldre pasienter over 80 år innlagt ved Skedsmotun bo- og behandlingssenter får forsvarlig rehabilitering enten de er tildelt rehabiliterings-, korttids- eller langtidsopphold.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen fokuserte på følgende områder:

  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Utskrivning fra og avslutning av rehabiliteringsopphold

Det ble funnet 2 avvik fra myndighetskrav ved tilsynet.

Avvik 1:

Skedsmo kommune, ved Skedsmotun bo- og behandlingssenter, sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasientene får et forsvarlig rehabiliteringstilbud.

Avvik 2:

Skedsmo kommune, ved Skedsmotun bo- og behandlingssenter, har ikke utarbeidet og satt i verk rutiner og prosedyrer for rehabilitering av pasienter i sykehjem.

Skedsmo kommune har ikke et tverrfaglig rehabiliteringstilbud på institusjon i dag. Når Tjenestekontoret mottar søknader om rehabilitering, innvilges det korttidsopphold av 2 ukers varighet og der målet kan være trening og mobilisering.

Helsetilsynet er orientert om at kommunen arbeider med å utvikle noen av korttidsplassene ved Skedsmotun bo- og behandlingssenter i retning av et rehabiliteringstilbud. Frem til tilbudet er iverksatt minner vi om at styring av de eksisterende tjenestene må gjøres på en måte som fremmer tverrfaglig samarbeid og ivaretakelse av de pasientene som har behov for tverrfaglig rehabilitering. Det fremkom under tilsynet at det er fokus på planleggings- og utførerfasen for tjenestene, noe som synes positivt. Det fremkom imidlertid at det er for lite fokus på kontroll- og korrigeringsfasen jf. internkontrollforskriften. På denne måten kan sårbare områder eller eventuelle farer for svikt bli oversett, noe som kan medføre mulige brudd på helselovgivningen.

Dato: 4. januar 2012

Torgunn Stensrud
revisjonsleder
Nina C. Dybhavn
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Skedsmotun bo- og behandlingssenter i perioden 7. september 2011 – 4. januar 2012. Revisjonen er en del av det landsomfattende tilsynet med helsetjenester til eldre og som inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Skedsmo kommune er en bykommune i landlige omgivelser, med Lillestrøm som bysentrum. I tillegg består kommunen av tettstedene Strømmen, Skedsmokorset, Skjetten, Kjeller og Leirsund. Kommunen har pr. 1.7.2011 49.110 innbyggere.

Kommunen er administrativt organisert i 4 sektorer under ledelse av kommunaldirektører. Helse- og sosialsektoren, som en av sektorene, organiserer 8 avdelinger. Avdelingen for sykehjemstjenester, Folkehelsetjenesten og Fysio- og ergoterapitjenesten, Avdeling for hjemmetjenester, Avdeling for barn og familier, avdeling for funksjonshemmede, Avdeling for psykisk helse og rus samt Tjenestekontoret er organisert som egne enheter i linje til kommunaldirektør for helse- og sosialsektoren.

Skedsmo kommune har 4 kommunale sykehjem, Lillestrøm bo- og behandlingssenter, Skedsmotun bo- og behandlingssenter, Stalsberg bo- og behandlingssenter og Åråsveien bo- og omsorgssenter.

Kommunen har i dag tilbud om korttidsplasser ved alle sine sykehjem, men forsøker å prioritere avdeling 1 og 6 ved Skedsmotun bo- og behandlingssenter ved tildeling av korttidsplasser. Det er imidlertid planlagt og lagt til rette for å samle alle typer korttidsopphold, og alle rehabiliteringsopphold, ved Skedsmotun bo- og behandlingssenter fra februar 2012. Det arbeides med å ansette en 100 % stilling for henholdsvis fysioterapeut og ergoterapeut ved korttidsenheten for å få et tverrfaglig fokus på korttidsplassene.

Skedsmo kommune har ikke et tverrfaglig rehabiliteringstilbud på institusjon i dag. Når Tjenestekontoret mottar søknader om rehabilitering, innvilges det korttidsopphold av 2 ukers varighet og der målet kan være trening og mobilisering.

Fysio- og ergoterapeuter er organisert i Fysio- og ergoterapitjenesten og arbeider på bestilling fra sykehjemsavdelingene. Fysioterapitjenesten krever henvisning for å gi tjenester. Både fysioterapi- og ergoterapitjenesten opplever press på sine tjenester og har derfor prioriteringslister og ventetid.

Kommunen har et rehabiliteringsteam som gir et rehabiliteringstilbud til hjemmeboende. Teamet som består av fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier, samarbeider med sykehjemsavdelingene i forbindelse med utskrivningsprosesser der pasienter kan ha nytte av rehabilitering i hjemmet.

Skedsmotun bo- og behandlingssenter har felles tilsynslege med Lillestrøm bo- og behandlingssenter. Legeressursen tilsvarer 100 % stilling og legen er tilgjengelig alle ukedager enten ved oppmøte eller på telefon. Stillingen er organisatorisk plassert i Folkehelsetjenesten.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. september 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 23. november 2011.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 24. november 2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har undersøkt om Skedsmo kommune ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at eldre pasienter over 80 år, innlagt ved Skedsmotun bo- og behandlingssenter, får forsvarlig rehabilitering enten de er tildelt rehabiliterings-, korttids eller langtidsopphold.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Utskrivning fra og avslutning av rehabiliteringsopphold

5. Funn

Avvik 1:

Skedsmo kommune, ved Skedsmotun bo- og behandlingssenter, sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasientene får et forsvarlig rehabiliteringstilbud.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a jf. § 6-3
  • Internkontrollforskriften § 4 bokstav c, d, f, g og h
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Rehabiliteringsforskriften §§ 4,7, 8 og 10
  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40
  • Journalforskriften §§ 8 og 9

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Tjenestekontoret har ikke rutiner for å fatte vedtak om rehabilitering i sykehjem
  • Mangel i samordningen av rehabiliteringstilbudet mellom Tjenestekontoret, avdeling for sykehjemstjenester, fysio- og ergoterapitjenesten og tilsynslegen v/kommuneoverlegen, gjør at tjenesten i liten grad blir tverrfaglig
  • Tilgjengelighet til ergoterapeut og fysioterapeut for pasienter i sykehjem er vanskelig pga kapasitet og krav om rekvisisjon til fysioterapi
  • Ved journalgjennomgang ble det sett mangelfull dokumentasjon av utredninger, vurderinger og tiltak av rehabiliteringsbehov i flere journaler
  • Det er ikke gjennomført risiko- eller sårbarhetsanalyser innen området rehabilitering, ved sykehjemmet
  • Det var i liten grad systematisk evaluering og gjennomgang av kvaliteten på tjenestetilbudet i forhold til rehabilitering
  • Sykehjemmet har en kompetanseplan, men det kunne ikke fremlegges en plan for kompetansebehov og systematisk opplæring i forhold til rehabilitering
  • Det er ikke rutine for å skrive tverrfaglige sluttnotater til hjemmesykepleien eller å sende epikrise til fastlege

Kommentarer:

Kommunen skal sikre tjenestene til dem som til enhver tid trenger tjenester, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-1, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 3.

Kommunen skal etter disse bestemmelsene fange opp behov hos tjenestemottakerne.

Ved innleggelse i sykehjem skal nye pasienter bli vurdert av sykehjemslege og sykepleier kort tid etter innkomst. Disse vurderingene av pasientens sykehistorie, helsestatus og funksjonsnivå danner det første grunnlaget for å kunne gi pasientene forsvarlig rehabilitering.

Kommunens ansvar for forsvarlig tjenestetilbud omfatter en plikt til blant annet å ha tilstrekkelig og kvalifisert personell for ivaretakelse av oppgavene jf. internkontrollforskriften § 4 c. Dette innebærer at kommunen må ha oversikt over kompetansebehov og rekruttere personell med tilstrekkelig kompetanse for oppgavene og dessuten sikre at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse i forhold til oppgavene de skal utføre, i dette tilfellet tverrfaglig rehabilitering.

Avvik 2:

Skedsmo kommune, ved Skedsmotun bo- og behandlingssenter, har ikke utarbeidet og satt i verk rutiner og prosedyrer for å sikre rehabilitering av pasienter i sykehjem.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 jf.
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering § 7 og § 8,
  • Kvalitetsforskriften § 3 og Internkontrollforskriften § 4 bokstav g

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Sykehjemmet mangler skriftlige prosedyrer for rehabiliteringsprosessen i sykehjem
  • Det er ingen fast praksis på at fysioterapeut, ergoterapeut eller lege er med i utredning, gjennomføring og evaluering av rehabiliteringen i sykehjem
  • Hver faggruppe jobber uavhengig av hverandre slik at tjenesten fremstår som lite samordnet

Kommentarer:

Kommunen skal etter kvalitetsforskriften § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Hvilke faggrupper som skal delta i en rehabiliteringsprosess og hvor aktive de enkelte skal være, vil avhenge av pasientens individuelle behov og hvor komplekse pasientens behov er.

Innholdet i rehabiliteringsprosessen endrer seg underveis og vil også få betydning for de ulike fagpersonenes involvering. Tverrfaglig samarbeid skal ivaretas gjennom alle fasene i rehabiliteringsprosessen og sykehjemmet skal ha ordninger/rutiner/prosedyrer for å sikre at planlagte tiltak blir gjennomført, evaluert og at nødvendige og relevante opplysninger blir dokumentert. Ansvaret skal være klart fordelt mellom de ulike fagpersonene.

 

6. Gjennomgang av virksomhetens styringssystem

Ett av målene ved dette tilsynet var å undersøke om kommunen, ved sykehjemmet har etablert systematiske styringstiltak som sikrer at myndighetskravene etterleves.

Det er kommunen ved rådmannen som har det overordnede ansvaret og som skal sørge for at sykehjemmet drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. I praksis vil myndigheten stort sett være delegert til leder av den aktuelle virksomheten når det gjelder den praktiske gjennomføringen av internkontrollen.

Internkontroll, jf. Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten, skal bidra til at oppgaver som er nedfelt i helselovgivningen, blir utført, styrt og forbedret. Ingen tjenester blir imidlertid bedre enn det de ansatte klarer å yte i møte med pasienten. På samme måte som ytelse av gode helsetjenester til pasientene krever medvirkning fra de ansatte, vil god internkontroll forutsette det samme. Helsetilsynet viser imidlertid til at Avdeling for sykehjemstjenester ikke har avklart hvordan internkontrollen skal utføres.

Skedsmo kommune har ikke satt i verk systematiske risikoanalyser. Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt mht hvor det er nødvendig med tiltak for å redusere denne faren.

Kommunen har et elektronisk kvalitetssystem som omfatter prosedyrer, lover, forskrifter og andre styrende dokumenter. Det fremkom også under tilsynet at noen prosedyrer ble oppbevart i egne permer, men at det meste var å finne på intranettet. Praktiske Prosedyrer i Sykepleiertjenesten (PPS) var også tilgjengelig. Det fremkom dessuten at det ikke var fastsatte rutiner for å evaluere gjeldende prosedyrer, noe som kan medføre uklarhet i om prosedyrene er gjeldende.

Avvikssystemet som brukes er delvis papirbasert og delvis elektronisk basert. Kommunen har et elektronisk avvikssystem som gjelder HMS. Avvik som gjelder legemidler kan også meldes på dette systemet, mens alle andre typer avvik meldes på papirskjema. De ansatte er kjent med dette, men det foreligger ikke noen klare retningslinjer på hva det skal meldes avvik på.

Avviksmeldingene ble imidlertid systematisert, og det ble utarbeidet tertialvise statistikker på dette. Tilsynet anser allikevel at kommunen har et forbedringspotensiale i å legge til rette for at avdelingen får en mer omforent forståelse og praksis på hva et avvik er og hva det skal meldes avvik på.

Helsetilsynet er orientert om at kommunen arbeider med å utvikle noen av korttidsplassene ved Skedsmotun bo- og behandlingssenter i retning av et rehabiliteringstilbud. Frem til tilbudet er iverksatt minner vi om at styring av de eksisterende tjenestene må gjøres på en måte som fremmer tverrfaglig samarbeid og ivaretakelse av de pasientene som har behov for tverrfaglig rehabilitering. Det fremkom under tilsynet at det er fokus på planleggings- og utførerfasen for tjenestene, noe som synes positivt. Det fremkom imidlertid at det er for lite fokus på kontroll- og korrigeringsfasen jf. internkontrollforskriften. På denne måten kan sårbare områder eller eventuelle farer for svikt bli oversett, noe som kan medføre mulige brudd på helselovgivningen.

 

7. Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasientrettighetsloven
  • Internkontrollforskriften
  • Sykehjemsforskriften
  • Habiliterings- og rehabiliteringsforskriften
  • Journalforskriften
  • Kvalitetsforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Nettsideinformasjon om Skedsmotun bo- og behandlingssenter
  • Organisasjonskart: helse- og sosialsektoren
  • Organisasjonskart: avdeling for sykehjemstjenester
  • Virksomhetsbeskrivelse Skedsmotun bo- og behandlingssenter
  • Delegasjonsfullmakter
  • Stillings- og funksjonsbeskrivelser
  • Ansatteoversikt ved Skedsmotun bo- og behandlingssenter
  • Turnusplaner ved de ulike poster
  • Ansatteoversikt i fysio- og ergoterapitjenesten
  • Årshjul sykehjemstjenesten
  • Virksomhetsplan 2011 avdeling for sykehjemstjenester
  • Årsberetning 2010 avdeling for sykehjemstjenester
  • Saksfremlegg og vedtak i Hovedutvalg for helsevern og sosiale tjenester 010911: Differensiering av sykehjemsplasser
  • Beslutningsnotat prosjekt differensiering av sykehjemsplasser 29.01.11 og 04.05.11
  • Oppsummering fra fellesseminar 22.08.11 og 23.08.11
  • Serviceerklæring rehabiliteringsteam
  • Virksomhetsplan 2011 for rehabiliteringsteam
  • Virksomhetsplan 2011 avdeling for ergo- og fysioterapitjenester
  • Årsberetning 2010 avdeling for fysio- og ergoterapitjenester
  • Saksfremlegg og rådmannens innstilling 20.09.11: ansettelse av fysioterapeut og ergoterapeut
  • Samarbeidsavtale mellom Akershus universitetssykehus HF og Skedsmo kommune
  • Prosedyrer og vilkår for tildeling av sykehjemstjenester:
    - Prosedyre for frikjøpt sykepleier ved institusjon
    - Prosedyre for ansvarsvakt ved institusjon
    - Prosedyre for primærkontaktens oppgaver ved institusjon
    - Prosedyre for målavklaring under korttidsopphold i institusjon
    - Prosedyre for tverrfaglig arbeid med individuell plan i Skedsm- kommune
    - Rutiner for samarbeid mellom ergo/fysi0- og rehab.team
    - Rutiner for bestillingsordingen
    - Rutine for søknad på hjelpemidler
    - Prosedyre for rehabiliteringsteamet
    - Prosedyre for legemiddelhåndtering (forside)
    - Prosedyre for formidling av hjelpemidler, med 5 vedlegg
    - Prosedyre for innkomstjournal
    - Prosedyre for journalføring og dokumentasjon i helse- og sosialsektoren
    - Saksbehandlingsrutiner ved mottak av henvendelser og behandling av søknad om tjenester
    - Instruks for matkontakter ved institusjon, med 1 vedlegg
    - Prosedyre for mottak av pasient i sykehjem, med 4 vedlegg
    - Innholdsfortegnelse infeksjonskontrollprogram
    - Prioriteringsnøkkel: ergoterapi voksne
    - Prioriteringsnøkkel: fysioterapi voksne
    - COPM skjema for individuell målsetting, rehabilitering
    - Rehabiliteringsplan fra mal i Gerica
    - Rutineskjema rehabilitering, med 2 vedlegg
    - Vilkår for tildeling: tidsbegrenset opphold i institusjon — rehabilitering
    - Vilkår for tildeling: tidsbegrenset opphold i institusjon — behandling
    - Vilkår for tildeling: langtidsopphold i institusjon
    - Vilkår for tildeling: avlastningsopphold i institusjon
  • Opplæring og kompetanseplan:
    - Prosedyre for introduksjon av nyansatte i sykehjemstjenesten, med 8 vedlegg
    - Oppfølgingsplan HKI (humankapitalindeks) vår 2011
    - Opplæringsplan 2011 avdeling for sykehjemstjenester
    - Kompetanseplan 2008-2015, Helse- og sosialsektoren, med 3 vedlegg
  • Internkontroll og avvikssystem:
    - Forside kvalitetshåndboka
    - Innholdsfortegnelse beskrivelse av kommunens internkontrollsystem
    - Prosedyre for rapportering og behandling avviksmeldinger
    - Avvikslogg for Skedsmotun bo- og behandlingssenter 2010 og 2011
    - Rapport fra farmasøytisk tilsyn
  • Brukerundersøkelser:
    - Brukerundersøkelse, avdeling for sykehjemstjenester 2011
    - Brukerundersøkelse, rehabiliteringsteamet 2009
  • Klagesak og svarbrev datert den 13.09.11

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Stillings- og funksjonsbeskrivelse for sykehjemslege
  • Prosedyre for henvisning og prioriteringer for fysioterapi barn og voksne
  • Prioriteringsnøkkel for tildeling av fysioterapitjeneste for innbyggere i Skedsmo kommune over 18 år (sist revidert 22.11.2011)
  • Prosedyre ved innleggelse av nye pasienter på post 1
  • Prosedyre ved utskrivelse av pasienter fra post 1
  • Vaktbok for de 3 siste uker fra post 6
  • Arbeidsliste jf. tiltaksplan for 5 pasienter post 6
  • Statistikk: Tjeneste – Status fysioterapi 2010 og 2011

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev av 9. september 2011
  • Mottatt dokumentasjon 14. oktober 2011
  • Program for tilsynet sendt 9. november 2011
  • Foreløpig rapport sendt 1. desember 2011
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport i e-post av 19. desember 2011

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Inger Margrethe Undheim

Avdelingssykepleier post 6

X

X

X

May-Heidi Sandvik

Leder fysioterapi voksne

X

X

 

Hilde Blindheim

Leder ergoterapi voksne og rehab.team

X

X

X

Leila Matesic

Fagansvarlig sykepleier post 1

X

X

 

Jomar Bjørge

Tilsynslege

X

X

 

Anne Berit Svindal

Leder Fysio- og ergoterapitjenesten

 

X

 

Mona Bjerke Jensen

Fysioterapeut rehab.team

X

X

 

Heidi Middelth Rugås

Fagutviklingssykepleier post 6

X

X

 

Trine Lise Einvik

Avdelingssykepleier post 2

X

X

X

Eli Loftskjær

Spesialhjelpepleier post 6

 

X

 

Trine Myrvold Wikstrøm

Kommunaldirektør

X

X

X

Reidun Risvik

Saksbehandler Tjenestekontoret

 

X

 

Helene Hallingstorp

Leder avdeling for sykehjemstjenester

X

X

X

Kari-Anne Grani

Rådgiver i avdeling for sykehjemstjenester

X

 

X

Erum Nazir

Hjelpepleier 1

X

   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Torgunn Stensrud, sykepleier – revisjonsleder
Maria Øien, jurist og sykepleier – revisor
Ole Kristian Furulund, ass. fylkeslege – revisor
Nina C. Dybhavn, jurist – revisor