Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 10.02.2011 - 19.09.11 tilsyn med barneverntjenesten i Ullensaker kommune.

Tilsynet omfattet barneverntjenestens arbeid med undersøkelser og evaluering av hjelpetiltak for hjemmeboende barn, med barns rett til medvirkning som undertema under begge hovedtemaene.

Det ble avdekket to avvik ved tilsynet:

Avvik 1:

Ullensaker kommune sikrer ikke at undersøkelser gjennomføres i tråd med krav i lov og forskrift i alle saker.

Avvik 2:

Ullensaker kommune sikrer ikke at hjelpetiltak til hjemmeboende barn evalueres i tråd med lov og forskrift i alle saker.

Dato: 19.09.2011

 

lnger E. Tofthagen
revisjonsleder

Gro Haugen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved barneverntjenesten i Ullensaker kommune i perioden 10.02.2011 - 19.09.11. Tilsynet omfatter den kommunale barneverntjenestens undersøkelser, jf. barnevernloven (bvl) § 4-3, og evaluering av hjelpetiltak for hjemmeboende barn, jf. barnevernloven § 4-5. Barns rett til medvirkning står sentralt og er undertema under begge hovedtemaene, jf. barnevernloven § 6-3. Medvirkning vil i denne sammenheng si barnets rett til å bli informert og til å uttale seg.

Dette tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med barneverntjenesten som Statens helsetilsyn har besluttet skal gjennomføres i 2011.

Formålet med en systemrevisjon er å vurdere om virksomheten, gjennom sin internkontroll, ivaretar ulike krav i lovgivningen. Revisjonen omfatter undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ullensaker kommune er en vekstkommune preget av stor mobilitet. l 201O passerte kommunen 30.000 innbyggere og er landets 27. største kommune.

Barneverntjenesten er omorganisert to ganger de siste fem årene. Siste gang ble tjenesten organisert i to like avdelinger med hver sin avdelingsleder under enheten forebyggende barn og unge (FBU). Begge avdelinger har ansvar for barn og ungdom i alderen 0-23 år og arbeider etter generalistmodellen. l 2009 var barnevernljenesten preget av stor utskifting av ansatte. Dette har resultert i at tjenesten har vært, og fremdeles er, i en omfattende gjenoppbyggingsprosess. Den store utskiftingen av ansatte, samt nødvendigheten av å bruke eksterne konsulenter, har gitt seg utslag i manglende kontinuitet i arbeidet og samtidig hatt store konsekvenser for kompetansen i barneverntjenesten. Under tilsynet fremkom det at alle stillinger nå er besatt. Kommunen er tildelt fire nye stillinger, samt midler til kompetanseoppbygging gjennom styrkingsmidler til barneverntjenesten i 2011. Ledelsen formidlet at alle forutsetninger for å bygge opp en god og stabil tjeneste nå var til stede.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.02.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 24. mai 2011.

Intervjuer

Det ble intervjuet åtte personer 24. og 25. mai.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 26. mai 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Temaene for tilsynet var:

1. Barneverntjenestens arbeid med undersøkelser

For å kontrollere at undersøkelsen gjennomføres i tråd med lov- og forskriftskrav, vurderte Fylkesmannen om kommunen sikrer

  • at det gjennomføres en tilstrekkelig undersøkelse barns rett til medvirkning
  • at det er foretatt en konkret og individuell vurdering før undersøkelsen konkluderes

2. Barneverntjenestens arbeid med evaluering av hjelpetiltak for hjemmeboende barn

For å kontrollere at hjelpetiltak for hjemmeboende barn blir evaluert i tråd med lov- og forskriftskrav, vurderte Fylkesmannen om kommunen sikrer

  • at det foretas en tilstrekkelig evaluering
  • barns rett til medvirkning i evalueringen
  • at det er foretatt en forsvarlig vurdering før evalueringen avsluttes

Kommunen er pålagt å ha internkontroll, jf. barnevernloven§ 2-1 andre ledd og forskrift om internkontroll. Tilsynet undersøkte om, og på hvilken måte, kommunens ledelse fulgte med på at barneverntjenesten utførte de oppgaver de er pålagt etter barnevernloven§§ 4-3, 4-5 og 6-3.

5. Funn

Avvik 1

Ullensaker kommune sikrer ikke at undersøkelser gjennomføres i tråd med krav i lov og forskrift i alle saker.

Dette er avvik fra følgende lov- og forskriftskrav:

Bvl § 4-3

Rett og plikt for barneverntjenesten til å foreta undersøkelser.

Dersom det er rimelig grunn til å anta at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter kapittel 4 i barnevernloven, skal barneverntjenesten snarest undersøke forholdet.

Bvl § 6-9

Frist for gjennomføring av undersøkelsen er ifølge denne bestemmelsen

3 måneder, men kan utvides til 6 måneder i særlige tilfeller.

Bvl § 6-3 og FNs Barnekonvensjon artikkel 12

Barn som er fylt 7 år, og yngre barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, skal informeres og gis anledning til å uttale seg i saker som gjelder dem. Barnets mening skal tillegges vekt i samsvar med barnets alder og modenhet.

Bvl § 6-7 a tredje ledd

Dersom det er åpnet undersøkelsessak, skal barneverntjenesten gi offentlig melder tilbakemelding om at undersøkelsen er gjennomført.

Bvl § 6-1

Undersøkelsen skal skje iht. reglene i forvaltningsloven som bl.a. setter krav til skriftlighet i undersøkelsesarbeidet.

Bvl § 2-1 sjette ledd, jf. forskrift om internkontroll

Kommunen har ansvaret for nødvendig opplæring av barneverntjenestens personell.

Bvl § 2-1 andre ledd, jf. forskrift om internkontroll

Kommunen skal ha internkontroll for å sikre krav til styring av barneverntjenestens virksomhet.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Rapporteringstall for 2010 viste at barneverntjenesten i Ullensaker i mange undersøkelsessaker hadde oversittet fristen på tre måneder for undersøkelsen.
  • Innsendte kontrollskjemaer viste at en del barn ventet i lengre tid fra meldingen var gjennomgått til undersøkelse ble iverksatt.
  • Kommunen hadde skriftlige rutiner for saksbehandlingen i undersøkelsessaker, men disse var ikke tilstrekkelig implementert. Tilsynet viste at rutinene brukes i svært varierende grad, og er derfor lite styrende for hvordan undersøkelsene gjennomføres.
  • Det ble ikke utarbeidet skriftlig plan for undersøkelser.
  • Isakene vi gjennomgikk var det vanskelig å se hvilke vurderinger barneverntjenesten hadde foretatt underveis i undersøkelsen. Det fantes ikke dokumentasjon på at midtveisevaluering var gjennomført.
  • Ved saksgjennomgang fant vi flere tilfeller der undersøkelser var henlagt relativt kort tid etter hverandre i samme sak. Undersøkelsene ble henlagt uten bekymring til tross for at innholdet i meldingen kunne være forholdsvis alvorlig.
  • Barneverntjenesten hadde ikke rutiner som sikret at det ble gjennomført samtaler med barn. Vi fant lite dokumentasjon fra samtaler med barn. Det var heller ikke dokumentert hvorfor samtaler ikke ble gjennomført.
  • Undersøkelsesrapporter inneholdt detaljerte situasjonsbeskrivelser med bl.a. notat fra samtaler, hjemmebesøk og opplysninger fra andre instanser. Det var vanskelig å få oversikt over relevante opplysninger fra undersøkelsen. Videre forelå det lite konkrete vurderinger av barnets behov ved avslutning av undersøkelsen.
  • Ved gjennomgang av sakene fant vi at det ikke ble gitt tilbakemelding til offentlig melder i alle saker om resultatet av undersøkelsen.
  • Tilsynet viste at Ullensaker kommune i liten grad hadde systematiske opplæringstiltak for ansatte, herunder nyansatte.
  • Det fremkom imidlertid at kommunen nå planlegger en systematisk kompetanseoppbygging ved å kartlegge behov og utarbeide opplæringsplaner.

Avvik 2

Ullensaker kommune sikrer ikke at hjelpetiltak til hjemmeboende barn evalueres i tråd med lov og forskrift i alle saker.

Dette er avvik fra følgende lov- og forskriftskrav:

Bvl § 4-5

Når hjelpetiltak vedtas, skal barneverntjenesten utarbeide en tidsavgrenset tiltaksplan.

Barneverntjenesten skal følge nøye med på hvordan det går med barnet og foreldrene og vurdere om hjelpen er tjenlig, eventuelt om det er nødvendig med nye tiltak, eller om det er grunnlag for omsorgsovertakelse. Tiltaksplanen skal evalueres regelmessig.

Bvl § 6-3 og FNs Barnekonvensjon artikkel 12

Barn som er fylt 7 år, og yngre barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, skal informeres og gis anledning til å uttale seg i saker som gjelder dem. Barnets mening skal tillegges vekt i samsvar med barnets alder og modenhet.

Bvl § 2-1 sjette ledd, jf. forskrift om internkontroll

Kommunen har ansvaret for nødvendig opplæring av barneverntjenestens personell.

Bvl § 2-1 andre ledd, jf. forskrift om internkontroll

Kommunen skal ha internkontroll for å sikre krav til styring av barneverntjenestens virksomhet.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Rapporteringer fra 2010 viste at et stort antall barn manglet tiltaksplan. Dette ble bekreftet under tilsynet.
  • l de fleste saker som hadde tiltaksplan, var det ikke satt konkret tidspunkt for når tiltaksplanen skulle evalueres.
  • Ved tilsynet fremkom det at barneverntjenesten i liten grad gjennomførte og dokumenterte at tiltak ble forsvarlig evaluert. Det fremkom imidlertid under tilsynet at det ble foretatt flere evalueringer enn det som var dokumentert i sakene.
  • Kommunen hadde ikke rutiner som sikret at alle instanser og relevante personer, herunder barna, var med i evalueringen.
  • Vi fant lite dokumentasjon på barnas medvirkning i evalueringen.
  • Tilsynet viste at Ullensaker kommune i liten grad hadde systematiske opplæringstiltak for ansatte, herunder nyansatte.
  • Det fremkom imidlertid at kommunen nå planlegger en systematisk kompetanseoppbygging ved å kartlegge behov og utarbeide opplæringsplaner.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter barnevernloven pålegger kommunen å sikre og dokumentere at de etterlever myndighetskrav, jf. bvl. § 2-1 andre ledd. Internkontroll er systematiske tiltak som skal sikre at barneverntjenesten generelt, og i dette tilsynet, undersøkelser og evalueringer av tiltak spesielt, blir kontinuerlig planlagt, utført, kontrollert og korrigert.

Internkontrollforskriften inneholder spesifikke krav til styring og ledelse. Barnevernloven inneholder regler som både dreier seg om innhold i tjenesten og krav til styring og ledelse, og disse må sees i sammenheng med kravene til internkontroll.

Tilsynets undersøkelser viser at Ullensaker kommune har betydelige mangler når det gjelder internkontroll på de undersøkte tjenesteområdene.

Kommunen har ikke foretatt risiko- og sårbarhetsanalyser på barnevernområdet. Kommunen har derfor ikke nødvendig oversikt over sviktområder i barneverntjenestens virksomhet. Den har bl.a. ikke etablert noe system for å registrere og melde avvik. Det fremkommer imidlertid av oversendt dokumentasjon og intervjuer, at kommunen er i ferd med å utvikle et kvalitetssystem som etter planen skal tas i bruk i løpet av 2012.

Delegasjon av myndigheten til å fatte hastevedtak

Av kommunens administrative delegeringsreglement fremgikk det at enhetsleder var administrativ leder av barnevernet. Videre fremkom det at enhetsleder selv, eller stedfortreder, skal fatte vedtak etter barnevernloven §§ 4-6, 4-25 og 4-9, jf. § 4-8. Tilsynet viste imidlertid at begge avdelingslederne hadde fått delegert myndighet til å fatte akuttvedtak, noe som er i strid med barnevernloven § 2-1 fjerde ledd og kommunens eget delegeringsreglement.

Myndigheten til å fatte akuttvedtak kan ikke delegeres. Dette går frem både i forarbeidene til barnevernloven, Ot.prop. nr. 44 (1991-92), og i retningslinjer fra departementet (Q-0973) av 15.10.98 inntatt i Ofstad/Skar sin kommentarutgave til barnevernloven.

Kommunen tok informasjonen til etterretning og ville snarest rette forholdet.

7. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon om barnets rettigheter av 20. november 1989
  • Lov om barneverntjenester av 17. juli 1992 nr. 100 (bvl.)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 1O. februar 1967 (forvaltningsloven)
  • Forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester av 14. desember 2005 nr. 1584

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsrapport fra kommunen 2010
  • Organisasjonskart for barneverntjenesten, samt politisk sak i forbindelse med omorganisering som ble foretatt i 2009
  • Oversikt over alle ansatte i barneverntjenesten, samt beskrivelse av oppgaver som er tillagt de ulike stillingene
  • Delegasjonsreglementet for kommunen og enheten Forebyggende Barn og Unge
  • Kompetanse og opplæringsplan for barneverntjenesten
  • Rutiner, retningslinjer og sjekklister for gjennomføring av undersøkelser
  • Rutiner, retningslinjer og sjekklister for oppfølging av hjelpetiltak
  • Liste over alle saker med hjelpetiltak
  • 10 utvalgte undersøkelsessaker med hhv. dokumentliste, undersøkelsesrapport og vedtak der undersøkelsen er avsluttet med tiltak

l tillegg ble følgende dokumenter ettersendt etter forespørsel fra Fylkesmannen:

  • HMS - melding om avvik/uønskede hendelse
  • Internkontroll ved Ullensaker barneverntjeneste
  • Prosjekt kvalitetssystem for Ullensaker kommune
  • Tre skjemaer for "Kontrolloppdrag fra ......... kommune til Barnevernvakten ved Romerike politidistrikt" for områdene omsorgssvikt, psykisk tilstand, rusmisbruk
  • Telefonliste for de to avdelingene i barneverntjenesten
  • Rutiner for:
    - Akutte situasjoner Undersøkelse Hjelpetiltak Tiltaksplaner
  • Oversikt over faste eksterne møter i barnevernavdelingen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 5 saksmapper - henlagte undersøkelsessaker
  • 5 saksmapper - undersøkelser som var avsluttet med tiltak
  • 10 saksmapper - hjelpetiltakssaker

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

  • Varsel om tilsyn av 10.02.11
  • Innsendt dokumentasjon av 11.04.11
  • Brev med program for revisjonen og angitte tiltakssaker som var ønsket fremlagt ved tilsynet
  • Diverse e-poster og telefoner

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Linda Berg-Heggelund

Enhetsleder

X

X

 

Frida Magnussen

Kurator

X

 

X

Hanne Silkebækken

Kurator

X

 

X

Sara Vegel

Kurator

X

X

X

Marit Brattested

Avdelingsleder

X

X

X

Else Espelund

Kurator

X

X

X

Pia Susanne Hansen

Kurator

X

 

X

Lene Jargren

Avdelingsleder

X

X

X

Pernille Johnsen

Kurator

X

X

X

Ellen Nyhagebråten

Spesialkonsulent

X

 

X

Nina Sørensen

Kurator

X

 

X

Linda Sørlund

Kurator

X

 

X

Solfrid Gulli Ingebrigtsen

Spesialkonsulent

X

X

X

Anne Sortodden

Merkantil konsulent

X

 

X

Veslemøy S. Larsen

Saksbehandler/kurator

X

 

X

Linda Andreassen

Saksbehandler/kurator

X

   

Hanne Espeseth

Kommunaldirektør

X

X

X

Ulla Sponevik

Saksbehandler/kurator

   

X

Tone Bråten

Kurator

     

Fra tilsynsmyndigheten deltok:

Revisjonsleder: Rådgiver Inger E. Tofthagen Revisor: Rådgiver Gro Haugen Revisor: Seniorrådgiver Hilde Håland Revisor: Rådgiver Lene Tornes