Helsetilsynet

Sammendrag

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Vestre Viken HF, Bærum sykehus, Ortopedisk avdeling, i perioden 20. juni – 30. november 2011.Tilsynsbesøket fant sted 22. september 2011.

Formålet med dette tilsynet var å undersøke om helseforetaket ivaretar viktige elementer i behandlingen av sårbare eldre pasienter med hoftebrudd innen følgende områder:

  • ventetid fra innleggelse til operasjon
  • legemiddelbruk
  • behandling av delir
  • kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Tilsynet ble gjennomført som stikkprøvetilsyn hvor 39 pasientjournaler ble gjennomgått. Pasientene var over 80 år og var behandlet for brudd i hofteregionen i perioden januar til juli 2011. De skulle i utgangspunktet være klassifisert i ASA klasse 3 eller 4. Under journalgjennomgangen fant vi syv pasienter klassifisert i ASA klasse 2. Disse journalene ble også gjennomgått.

Journalene var eneste informasjonskilde for tilsynets bedømming, noe som gir begrensninger for hvilke konklusjoner som kan trekkes.

Rapporten omhandler bare de funn som ble gjort under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens behandling av sårbare eldre pasienter med hoftebrudd.

Funn

Ventetid fra innleggelse til operasjon

37 av 39 pasienter ble operert innen 48 timer etter innleggelse. Hos 2 pasienter var ventetiden noe lenger, men dette var medisinsk begrunnet/dokumentert. 31 pasienter av de 37 var operert innen 24 timer.

Sykehuset holder seg ut ifra disse funn innen nasjonal kvalitetsindikator, og det foreligger ikke brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Legemiddelbruk

Før operasjonen var det for alle pasientene innhentet opplysninger om deres bruk av legemidler. Også i alle epikrisene forelå det opplysninger om hvilke legemidler pasientene bruker, samt dosering. I 2 epikriser mangler informasjon om varighet av Fragmin.

Det foreligger imidlertid ikke i noen av epikrisene en eventuell vurdering av pasientens totale legemiddelbruk, eller oppfordring til fastlege/sykehjem om å foreta en helhetlig gjennomgang av pasientens bruk av legemidler.

Helsetilsynet i Oslo og Akershus stiller på denne bakgrunn spørsmål ved om sykehuset har tilstrekkelig fokus på pasientenes legemiddelbruk, og eventuell mulighet for at disse kan medvirke til økt falltendens og til utvikling av delir.

Behandling av delir

I alle journalene er det ved innkomst anført opplysninger om bevissthetstilstand.

I sykepleiedokumentasjonen framkommer det i over halvparten av journalene at pasientene har vist symptomer på delir etter operasjonen, hos pasienter som er beskrevet som klare i innkomstjournalen. Bare hos 1 framgår det at dette er videre utredet.

Ingen av epikrisene eller sykepleiesammenfatningene inneholder informasjon om at pasientene har hatt en forbigående forvirringstilstand, og dermed heller ikke noe om en eventuell oppfølging av tilstanden.

Funnene gjør at vi er bekymret for om sykehuset har tilstrekkelig fokus på delir som komplikasjon ved hoftebrudd, og hvilke følger det kan ha for pasientene.

Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

I over halvparten av journalene er det anført i innkomstjournal opplysninger om vekt, og eventuelt høyde, eller beskrivelser som ”i normalt hold”, ”i godt hold”.

I sykepleiedokumentasjonen foreligger faktaopplysninger om drikke og matinntak under oppholdet, men det foreligger ikke i noen av journalene, verken i løpende legejournal eller sykepleiedokumentasjonen en vurdering av om pasientene kan være i ernæringsmessig risiko eller er underernært.

Ingen av epikrisene, heller ikke sykepleiesammenfatningene, inneholder informasjon om ernæringsstatus, eller vurdering av denne.

Funnene danner grunnlag for en bekymring knyttet til om sykehuset har tilstrekkelig fokus på pasientenes generelle ernæringsmessige situasjon og spesielt med tanke på rehabilitering og forebygging av nye fall/brudd.

Dato: 1. desember 2011

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder

Ingvild Aubert
revisor

 

 

Dokumentet er elektronisk godkjent.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Vestre Viken HF, Bærum sykehus, Ortopedisk avdeling i perioden 20. juni – 1. desember 2011. Tilsynsbesøket fant sted 22. september 2011.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år. Tilsynet er en del av tilsynsmyndighetenes satsing i perioden 2009-2012 på tilsyn med tjenester til eldre, initiert av Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med dette tilsynet var å undersøke om helseforetaket ivaretar viktige elementer i behandlingen av sårbare eldre pasienter med hoftebrudd innen følgende områder:

  • ventetid fra innleggelse til operasjon
  • legemiddelbruk
  • behandling av delir
  • kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Eldre pasienter kan ha helseproblemer som gjør dem særlig sårbare og som gjør at det må tas særlige hensyn når de skal motta helsehjelp. Derfor må det fokuseres på pasientens totale helsetilstand, og ikke bare på selve hoftebruddet.

Tilsynet ble gjennomført som stikkprøvetilsyn hvor et utvalg pasientjournaler ble gjennomgått. Journalene var eneste informasjonskilde for tilsynets bedømming, noe som gir begrensninger for hvilke konklusjoner som kan trekkes. Eventuelt mangelfulle journaler gir på de fleste områdene ikke uten videre tilstrekkelig grunnlag for å bedømme om behandlingen av denne pasientgruppen er forsvarlig eller ikke. Tilstrekkelig journalføring er imidlertid en forutsetning for at alt personell som er involvert i pasientbehandlingen har nødvendig informasjon, slik at helseforetaket kan gi pasientene faglig forsvarlig behandling. Derfor kan mangelfull journalføring gi grunnlag for bekymring for om praksis er forsvarlig.

Rapporten omhandler bare de funn som ble gjort under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens behandling av sårbare eldre pasienter med hoftebrudd.

2. Beskrivelse av virksomheten

Vestre Viken HF har sykehus i Bærum, i Drammen, på Kongsberg og på Ringerike. Helseforetaket har i dag gjennomgående klinikker, deriblant en kirurgisk klinikk, hvor de ortopediske avdelinger inngår.

Bærum sykehus har egen Ortopedisk avdeling, med en sengepost på 28 senger. Avdelingen ledes av avdelingssjef, som også (pr. d.d.) har det faglige ansvaret for ortopedien/ortopedene ved Ringerike sykehus.

Bærum sykehus mottar i overkant av 400 pasienter pr. år med hoftebrudd, det har vært en lett økning de siste årene. 96 % av pasientene er over 80 år, ca. 40 % klassifiseres i ASA klasse 3 eller 4, og ca. 30 % har en demenstilstand ved innleggelse.

De pasientene som kommer fra sykehjem har kort liggetid, og returneres raskt til sykehjemmet. Pasienter som kommer fra eget hjem/omsorgsbolig, og som trenger opptrening/rehabilitering/hjelp etter operasjonen, ligger inne lenger, fordi det må skaffes plass til dem. Noen reiser til rehabiliteringsinstitusjon, men mange må vente på plass på sykehjem. Her er ventetiden forskjellig, avhengig av hvilken kommune pasienten tilhører.

3. Gjennomføring

Varsel om tilsyn ble sendt i brev datert 20. juni 2011.

Åpningsmøte/-samtale ble holdt 22. september 2011 før selve journalgjennomgangen. Her deltok avdelingssjef Wenche Sørensen, overlege Wender Figved, sykepleier Camilla Skjæret Andersen og sykepleier Merete Finjarn, sammen med tilsynsteamet.

Tilsynsteamet fikk under møtet opplysninger om organiseringen av bruddbehandlingen ved Bærum sykehus, ca. antall pasienter og faglige forhold knyttet til tilsynets temaer.

Journalgjennomgangen

39 journaler til pasienter med hoftebrudd (ICD-10 koder S72.0, S72.1 og S72.2), og som var 80 år eller over på operasjonstidspunktet ble gjennomgått. Alle pasienter skulle være klassifisert i ASA klasse 3 eller 4, men ved gjennomgangen fant vi (ut fra anestesiskjemaet og til dels registreringsskjemaet til Nasjonalt hoftebruddsregister) 7 pasienter klassifisert i ASA klasse 2. Disse journalene ble også gjennomgått. 29 pasienter var klassifisert i ASA klasse 3 og 4 i ASA klasse 4.

I journalmaterialet var 9 menn og 30 kvinner.

Pasientene var innlagt i perioden 29. desember 2010 – 3. juli 2011.

Sluttmøte/-samtale ble gjennomført samme dag, med avdelingssjef Wenche Sørensen og overlege Wender Figved til stede.

Tilsynsteamet bestod av:

  • ass. fylkeslege Erja Aleksandersen
  • ass. fylkeslege Ole Kristian Furulund
  • seniorrådgiver Ingvild Aubert
  • seniorrådgiver Bjørg C. Langeland (revisjonsleder)

4. Temaer for tilsynet og forventet praksis

Ventetid fra innleggelse til operasjon

Andelen av pasienter med hoftebrudd som opereres innen 48 timer, er en nasjonal kvalitetsindikator, med et eget rapporteringssystem. Det innebærer både at det skal foreligge en oversikt over hvor lang ventetiden er på det enkelte sykehus, og hvor mange pasienter som venter utover 48 timer. Internasjonale retningslinjer anbefaler ofte operasjon innen 24 timer, noe som også anbefales i Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd. Kvalitetsindikatoren må betraktes som en yttergrense, slik at overtredelse uten tilstrekkelig medisinsk begrunnelse vurderes som et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Legemiddelbruk

Når pasienter legges inn på sykehuset, overtar sykehusets personell ansvaret for all helsehjelp som ytes, inkludert legemiddelbehandling og -håndtering. Før operasjonen er det nødvendig å innhente opplysninger om pasientens legemiddelbruk. Hvis det er mistanke om uheldige legemidler eller legemiddelkombinasjoner, må ansvarlig lege på sykehuset vurdere om det er nødvendig å foreta seg noe med det samme, eller om problemstillingen skal overlates til fastlege/sykehjemslege. Dersom pasienten ikke bruker noen faste medisiner, skal også dette nedtegnes i journalen. Det skal ved utskriving gis skriftlige opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker, dosering og eventuell informasjon om behovsregulering. Eventuell vurdering av pasientens legemiddelbruk skal videreformidles.

Behandling av delir

Delir er en vanlig komplikasjon ved hoftebrudd, og er assosiert med økt sykelighet og dødelighet. Forekomsten av delir fremstilles noe forskjellig i ulike studier. En norsk studie fra Diakonhjemmet i Oslo påviste delir hos halvparten av hoftebruddpasienter over 65 år i løpet av fem dager etter inngrepet. Utvikling av delir er en markør for underliggende sårbarhet men også en skadelig tilstand i seg selv. Delir kan oppstå før eller i forbindelse med innleggelsen, i ventetiden på operasjon eller postoperativt, men har god prognose ved rask utredning og behandling. Man skal få mistanke om delir ved endringer i pasientens mentale tilstand, uoppmerksomhet, desorganisert tankegang eller endret bevissthetsnivå. For å forhindre varig hjerneskade må årsakene finnes raskt og korrigeres så langt det er mulig. Ved delir eller symptomer på delir skal dette og utredning av årsak og eventuelle tiltak dokumenteres i pasientjournalen. I epikrisen skal det framgå opplysninger både om forbigående symptomer, da slike kan komme tilbake, og når det vil være aktuelt med videre oppfølging.

Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

I følge nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring skal alle pasienter i spesialisthelsetjenesten vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret. Vurderingen og den eventuelle oppfølgingen må framgå av pasientjournalen. I mange tilfeller vil det ikke være den avdelingen som behandler hoftebruddet som har ansvar for å følge opp eventuelle ernæringsproblemer. Sykehuset har imidlertid ansvar for at eventuelle ernæringsproblemer og igangsatte tiltak blir kommunisert videre til den instans som har ansvar for oppfølging av pasienten etter utskriving eller overføring, og skal da framgå av epikrisen.

5. Funn

Ventetid fra innleggelse til operasjon

  • 37 av 39 pasienter ble operert innen 48 timer etter innleggelse. Hos to pasienter var ventetiden noe lenger, men dette var medisinsk begrunnet/dokumentert.
  • Ved gjennomgangen fant vi at 31 pasienter av de 37 var operert innen 24 timer.
  • Sykehuset holder seg ut ifra disse funn innen nasjonal kvalitetsindikator, og det foreligger ikke brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Legemiddelbruk

  • I 37 journaler framkommer det i innkomstnotatet opplysninger om hvilke legemidler pasientene bruker. I de 2 journalene der dette mangler, er det anført i notatet ”må innhentes”.
  • I alle epikrisene framkommer det opplysninger om hvilke legemidler pasientene bruker. Dosering og informasjon om varighet av smertestillende og tromboseprofylakse framkommer i de aller fleste epikrisene, i 2 mangler informasjon om varighet av Fragmin.
  • Det foreligger ikke i noen av epikrisene en eventuell vurdering av pasientens totale legemiddelbruk, om noen av legemidlene kan ha vært relatert til fallet eller om de kan ha utløst delir, og heller ikke knyttet til mulig forebygging av fall, eller oppfordring til fastlege/sykehjem om å foreta en helhetlig gjennomgang av pasientens bruk av legemidler.

  • Helsetilsynet i Oslo og Akershus stiller på denne bakgrunn spørsmål ved om sykehuset har tilstrekkelig fokus på pasientenes legemiddelbruk, og eventuell mulighet for at disse kan medvirke til økt falltendens og til utvikling av delir.

Behandling av delir

  • I alle journalene er det ved innkomst anført opplysninger om bevissthetstilstand.
  • I sykepleiedokumentasjonen framkommer det i 18 av 29 journaler at pasientene har vist symptomer på delir etter operasjonen, i form av endret/flukturerende bevissthetsnivå, forvirring i forhold til tidsorientering mv hos pasienter som er beskrevet som klare i innkomstjournalen. Det fremgår ikke om dette er videre utredet med hensyn til årsak, bortsett fra hos 1 av 39, der tiltak/behandling også er iverksatt.
  • Ingen av epikrisene eller sykepleiesammenfatningene inneholder informasjon om at pasientene har hatt en forbigående forvirringstilstand, og dermed heller ikke noe om en eventuell oppfølging av tilstanden.
  • Funnene gjør at vi er bekymret for om sykehuset har tilstrekkelig fokus på delir som komplikasjon ved hoftebrudd, og hvilke følger det kan ha for pasientene.

Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

  • I 24 av 39 journaler er det anført i innkomstjournal opplysninger om pasientens ernæringsmessige tilstand, i form av at vekt, og eventuelt høyde er angitt, eller beskrivelser som ”i normalt hold”, ”i godt hold”.
  • I sykepleiedokumentasjonen foreligger opplysninger om status i forhold til ernæring under oppholdet, i form av ”drukket godt”, ”drikkeliste”, ”vil ikke spise”, ”fått ernæringsdrikk”, men det foreligger ikke i noen av journalene en vurdering av om pasientene kan være i ernæringsmessig risiko eller er underernært.
  • Ingen av legejournalene inneholder vurdering av om pasientene kan være i ernæringsmessig risiko eller er underernært, og dermed heller ikke opplysninger om eventuelle tiltak.
  • Ingen av epikrisene, heller ikke sykepleiesammenfatningene, inneholder informasjon om ernæringsstatus, eller vurdering av denne.
  • Ved samtale ble det opplyst at avdelingen har standard rutiner for preoperativt å gi næringsdrikker til denne pasientgruppen. Alle får også individuelt tilpasset spesialkost/næringsrik kost. Fordi dette er standard/fast rutine blir slike tiltak ikke dokumentert i pasientens elektroniske journal.

Funnene danner grunnlag for en bekymring knyttet til om sykehuset har tilstrekkelig fokus på pasientenes generelle ernæringsmessige situasjon og spesielt med tanke på rehabilitering og forebygging av nye fall/brudd.

6. Regelverk og faglige retningslinjer

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 (tilsynsloven)
  • Lov om spesialisthelsetjenesten av 2. juli 1999 (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 (journalforskriften)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 (internkontrollforskriften)
  • IS- 1580 Faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring, Helsedirektoratet, Oslo 2009
  • IS- 1322 Faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd, Sosial- og helsedirektoratet, Oslo 2005