Helsetilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har valgt eldre som satsingsområde fra 2009- 2012, og det er besluttet at det skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre i 2011. Tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag gjennomføres av regionale tilsynslag. Dette tilsynet ble utført av et tilsynslag fra Helsetilsynene i Buskerud og Oslo og Akershus. (Fra 1. januar 2012, Fylkesmannen i Buskerud og Fylkesmannen i Oslo og Akershus).

Det ble funnet ett avvik under tilsynet.

Avvik:

Bærum sykehus sikrer ikke forsvarlig behandling av eldre pasienter med hjerneslag de første timene etter innleggelse for hjerneslag.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder og hadde som mål:

Å undersøke om helseforetakene gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag.

Tema:

  • Forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag (ICD-10 diagnose I61, I63 og I64)

Avgrenset til:

  • Eldre over 80 år
  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Herunder om:

  • Tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig akuttbehandling og tidlig rehabilitering.
  • Eldre slagpasienter vurderes og følges opp av et tverrfaglig team.
  • Kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
  • Det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse.
  • Det er etablert rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre tidlig rehabilitering.
  • Det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag.
  • Det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt.
  • Kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene.

Bærum sykehus, seksjon geriatri, slag og rehabilitering har prosedyrer som ivaretar overvåking, behandling og oppfølging av hjerneslagpasienter. Disse er i tråd med nasjonale retningslinjer. Prosedyrene virket kjent og innarbeidet hos personalet på slagenheten.

Tilsynet har imidlertid avdekket svakheter ved styringssystemet. Ved gjennomgang av pasientjournaler viste det seg at akuttmottaket og slagenheten har ulik praksis for observasjon og oppfølging av hjerneslagpasienter. Observasjonsark fra akuttmottaket inneholdt sparsomt med nedtegnelser av fysiologiske parametre, som blodtrykk, puls og respirasjon. Denne praksisen er ikke i samsvar med prosedyren ”observasjoner og tiltak ved akutt hjerneslag”, som er styrende for praksis for overvåking av hjerneslagpasienter på slagenheten. Da det også viste seg at enkelte pasienter kunne bli liggende flere timer i akuttmottaket før de ble tilsett av lege, innebærer dette en fare for at pasienter kan få mangelfull og forsinket behandling. Det er også til hinder for en helhetlig behandling av pasienter med hjerneslag.

Dato: 24. januar 2012

revisjonsleder Heidi Fugli

revisor Anya Kolsrud

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Viken HF, Bærum sykehus i perioden 15. juni 2011 – 24. januar 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i 2011.

Statens helsetilsyn har valgt eldre som satsingsområde fra 2009- 2012, og det er besluttet at det skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre i 2011. Tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag gjennomføres av regionale tilsynslag. Dette tilsynet ble utført av et tilsynslag fra Helsetilsynene i Buskerud og Oslo og Akershus.

Helsetilsynet i fylket var gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 (nå Fylkesmannen).

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bærum sykehus har 12 senger forbeholdt behandling av hjerneslagpasienter i Seksjon for geriatri, slag og rehabilitering (GSR). Seksjonen har også 12 senger for akuttgeriatriske pasienter og pasienter med nevrologisk relaterte lidelser. Et to-sengsrom er ekstra utstyrt for mottak og initial behandling av slagpasienter, inklusive eventuell trombolysebehandling.

Slagenheten i GSR har eget personale. Disse er delt inn i to slagteam med ansvar for hver sin gruppe pasienter. Enheten praktiserer ordningen med pasientansvarlig sykepleier (PAS). Pleiefaktoren oppgis til å være 1,34.

Fysio- og ergoterapitjenesten er organisert i en egen seksjon i avdeling for Nevrologi, Geriatri og Rehabilitering (NGR). Det er faste fysio- og ergoterapeuter knyttet til GSR på dagtid på hverdagene. Tverrfaglig personell møter på henvisningsmøter daglig, de deltar også på tverrfaglige behandlingsmøter to ganger pr uke, hvor videre behandling og tverrfaglig behandling planlegges. Sykehuset er tilknyttet en logoped i 80 % stilling, ansatt i fylkeskommunen. Logopeden deltar i tverrfaglige møter og vurderer pasienter etter henvisning fra lege.

Seksjon GSR ledes av konstituert overlege i full stilling som ivaretar det medisinskfaglige ansvaret, og av en avdelingssykepleier som ivaretar det sykepleiefaglige ansvaret. Deres nærmeste leder er avdelingssjef for avdeling NGR Vestre Viken HF, underlagt klinikkdirektør Medisinsk klinikk. Seksjon GSR har 3 overlegestillinger, hvorav en er ubesatt.

Bærum sykehus har ca 160000 innbyggere i sitt opptaksområde. Antall behandlede pasienter med diagnosen hjerneslag var i 2010 ca 380 pasienter. Gjennomsnittelig liggetid for slagpasienter oppgis å være 8,8 døgn.

Alle hjerneslagpasienter mottas i akuttmottaket og blir undersøkt av en av de vakthavende LIS- legene eller turnuslege. CT caput tas før pasienten legges på slagenheten. GSR har egen prosedyre (slagregime) som beskriver hvordan pasienten skal overvåkes der.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15. juni 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 12. september 2011.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 14. september 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Formål:

Undersøke om helseforetakene gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag.

Tema:

Forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag (ICD-10 diagnose I61, I63 og I64)

Avgrenset til:

  • Eldre over 80 år
  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Herunder:

  • Om tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig akuttbehandling og tidlig rehabilitering.
  • Om eldre slagpasienter vurderes og følges opp av et tverrfaglig team.
  • Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse.
  • Om det er etablert rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre tidlig rehabilitering.
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag.
  • Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt.
  • Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene

5. Funn

Avvik:

Vestre Viken HF, Bærum sykehus sikrer ikke forsvarlig behandling av eldre pasienter med hjerneslag de første timene etter innleggelse for hjerneslag.

Avvik fra: spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Hjerneslagpasienter blir mottatt og undersøkt av vakthavende LIS-lege/turnuslege for medisinsk avdeling i akuttmottaket. Dette innebærer at det kan bli betydelig ventetid på legeundersøkelse, avhengig av pasienttilstrømmingen til akuttmottaket
  • Ved gjennomgang av 20 journaler finner vi at det gjennomsnittlig tar 3 timer før pasientene blir mottatt ved slagenheten
  • Enkelte pasienter blir flyttet til slagenheten først etter 5-6 timer i akuttmottaket
  • Gjennom intervjuer fremkom det at det kunne variere hvor lang tid det tok før pasienten ankom slagenheten, avhengig av arbeidsmengden i akuttmottaket
  • Det er ikke dokumentert i pasientjournalen at alle slagpasienter i akuttmottaket overvåkes og behandles i tråd med sykehusets retningslinjer for observasjon, oppfølging og behandling ved akutt hjerneslag. Gjennomgang av overvåkingskurver fra akuttmottaket viste at nedtegning av fysiologiske parametre ikke var i tråd med sykehusets retningslinjer for observasjon, oppfølging og behandling ved akutt hjerneslag.
  • Akuttmottaket hadde ingen egen prosedyre for behandling av aktuell pasientgruppe, utover prosedyre for mottak av indremedisinske pasienter
  • Medisinstudenter og turnusleger hadde i flere tilfeller skrevet innkomstjournal uten at det var dokumentert konferering med mer erfaren lege i forbindelse med innleggelsen
  • Det foregår ingen systematisk opplæring i slagbehandling for alt personell i akuttmottaket (med unntak av trombolysepasienter)
  • Det ble ikke fremlagt dokumentasjon, eller opplyst om at kritiske trinn i behandlingskjeden for eldre hjerneslagpasienter er identifisert eller kjent. Det fremkom heller ikke av intervjuene at virksomheten hadde fokus på å identifisere hvor det kan oppstå svikt i behandlingskjeden
  • Gjennom intervjuene fremkom det at det var ulik oppfatning av hva som skal meldes som avvik. Det ble opplyst om at avvik hovedsakelig ble meldt på fall og legemiddelhåndtering

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Bærum, Ringerike, Kongsberg og Drammen sykehus ble i 2009 slått sammen til Vestre Viken HF. Sykehusenes ulike kvalitetssystemer samles nå i en ny felles e-håndbok, hvor fagprosedyrene blir samordnet. En felles prosedyre med tverrgående behandlingslinje for slag er under utarbeidelse.

Bærum sykehus hadde fra før av et helhetlig kvalitetssystem. Seksjon, geriatri, slag og rehabilitering har flere prosedyrer som ivaretar overvåking, behandling og oppfølging av hjerneslagpasienter. Disse var i tråd med nasjonale retningslinjer og de virket kjent og innarbeidet hos personalet på slagenheten.

Tilsynet har imidlertid avdekket svakheter ved styringssystemet. Da det viste seg at enkelte pasienter kunne bli liggende flere timer i akuttmottaket før de ble tilsett av lege, innebærer dette en fare for at pasienter kan få mangelfull og forsinket behandling. Det er også til hinder for en helhetlig behandling av pasienter med hjerneslag.

Ved gjennomgang av pasientjournaler viste det seg at akuttmottaket og slagenheten har ulik praksis for observasjon og oppfølging av hjerneslagpasienter. Observasjonsark fra akuttmottaket inneholdt sparsomt med nedtegnelser av fysiologiske parametre, som blodtrykk, puls og respirasjon. Denne praksisen er ikke i samsvar med prosedyren ”observasjoner og tiltak ved akutt hjerneslag”, som er styrende for praksis for overvåking av hjerneslagpasienter på slagenheten.

7. Regelverk

  • Spesialisthelsetjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasientrettighetsloven
  • Journalforskriften
  • Internkontrollforskriften
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Notat om avvik
  • Grunnlagsdokument, håndtering av uønskede hendelser og avvik
  • Prosedyre for registrering og saksbehandling av pasientrelaterte hendelser
  • Beskrivelse av behandling av slagpasienter
  • Opplæring, basisdokumenter, ergo, fysioterapi
  • Oversikt opplæring GSR
  • Opplæring leger
  • Opplæring og kompetanse, notat
  • Opplæring sekretærer
  • Opplæring sosionomer
  • Opplæring sykepleiere, oversikt
  • Sjekkliste sykepleiere
  • Organisasjonskart
  • Oversikt over bemanning
  • Oversikt over andre faggrupper inkludert i slagbehandlingen
  • Bemanningsplaner, stillinger GSR for slagpasientene
  • Oversikt over leger ansatt i GSR
  • Prosedyre hjerneslag første 24 timer
  • Stillings- og funksjonsbeskrivelser
  • Styringsdokumenter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler til pasienter over 80 år som var utskrevet i live etter akutt innleggelse for hjerneslag
  • Revisjonsrapporter fra fagrevisjon 2005, internrevisjon slag/kvalitet 2005 og kvalitetsrevisjon 2009
  • Prosedyre for mottak av medisinske pasienter i akuttmottak

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn datert 15. juni 2011
  • E-post datert 18. august vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • Program for tilsynet datert 23. august 2011

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Knut E Moksnes

Konst. avdelingsoverlege GSR

X

X

X

Audhild Tørstad

Fagkoordinator fysioterapi

X

X

X

Cecilia Valen

Seksjonsleder

X

 

X

Johan Bro Sundin

Lege i spesialisering

X

X

X

Kristin Staib

Avdelingssykepleier GSR

X

X

X

Else Graven

Fagkoordinator ergoterapi

X

X

X

Anne Wergeland

Slagsykepleier GSR

X

X

X

Nina T Johansen

Fagutviklingssykepleier

X

X

X

Anne Erichsen

Avdelingskonsulent NGR

X

 

X

Hege Hoftun

Logoped

X

X

X

Mai Bente Myrvold

Avdelingssjef NGR

X

X

X

Wenche Unni Hafskjold

Rådgiver kvalitet NGR

X

 

X

Britt Eidsvoll

Klinikkdirektør Medisinsk klinikk

X

X

X

Inger Vandvik

Overlege GSR

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ole-Bennie Johansen revisor/sykepleier Helsetilsynet i Buskerud
Anya Kolsrud revisor/jurist Helsetilsynet i Buskerud
Kirsti Haakens revisor/lege Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Heidi Fugli revisjonsleder/sykepleier Helsetilsynet i Oslo og Akershus