Rapport fra oppfølgingstilsyn - helsehjelp til akutt og/eller kritisk syke pasienter ved Nesoddtunet bo- og servicesenter 2013

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har i perioden 14. oktober - 19. desember 2013, gjennomført oppfølgingstilsyn med nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom ved Nesoddtunet bo- og servicesenter i Nesodden kommune.

Dette er en oppfølging av tilsynet som ble gjennomført i perioden 31. mars - 27. august 2009. Det ble tatt utgangspunkt i avviket fra tilsynet i 2009.

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader ved oppfølgingstilsynet.

Dato: 19. desember 2013

Torgunn Stensrud
revisjonsleder

Stein Jøssang
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nesoddtunet bo- og servicesenter i  perioden 14. oktober 2013 - 19. desember 2013. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

1. hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
2. tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
3. tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nesoddtunet bo- og servicesenter er Nesoddens sykehjem, og drives av kommunen selv. Sykehjemmet ligger sentralt plassert på Nesodden, med en flott utsikt over Oslofjorden. Sykehjemmet fremstår som en moderne institusjon, bestående av tre bygg (ferdigstilt i 1988, 2001 og 2012) og har 122 sengeplasser til korttids-, rehabiliterings- avlastnings- og langtidsopphold. Sykehjemmet har også en skjermet enhet for pasienter med demenssykdom, samt plasser for terminal pleie.

Sykehjemmet ledes av virksomhetsleder for sykehjem og er organisert som en av 5 virksomheter under kommunalsjef helse- og omsorg. Virksomheten bruker dokumentasjonsprogrammet CosDoc i tillegg til at kommunen benytter Kvalitetslosen som kvalietssystem. PPS (Praktiske Prosedyrer i Sykepleietjenesten) er integrert i Kvalitetslosen.

Siden tilsynet i juni 2009 har kommunen gjennomført en organisasjonsendring med etablering av funksjonsområder for kommunalsjefer og virksomhetsledere. Ansvar og roller er i større grad tydeliggjort nå enn tidligere ved at det er utarbeidet et nytt delegasjonsreglement i kommunen. Styringen av sykehjemmet fremstår idag som mer robust og det er etablert en møtestruktur i organisasjonen som skal ta høyde for at sårbare og risikoutsatte områder blir identifisert.

Det er ansatt egen sykehjemslege i 100 % stilling. Stillingen er organisatorisk underlagt virksomhetsleder for sykehjem. Sykehjemslegen er tilstede alle hverdager. Sykehjemmet

benytter Follo legevakt (ved Ski sykehus) fra kl 18.00 - 07.00 på hverdager i tillegg til helger og i høytider. Nesodden kommune har nylig startet opp en ordning med Paramedic-bil. Bilen er bemannet med ambulansepersonell og stasjonert ved den kommunale brannstasjonen.

Personalet her skal bistå ved subakutte situasjoner utenom den kommunale legevakts åpningstid.

Det er også utarbeidet skriftlige prosedyrer for akutt/kritisk syke, for konkrete sykdomstilstander samt for samarbeidet mellom sykehjemslege og sykepleier.

Det er gjennomført et stort antall kurs i bruk av CosDoc og hvordan dokumentere i

elektronisk pasientjournal. Det er også gjennomført opplæring i bruk av avviksmeldesystemet, og det er satt et større fokus på bruk av avviksmeldinger i et forbedringsperspektiv.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. oktober 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 26. november 2013.

Intervjuer

5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 26. november 2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet i 2009 var:

• Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
• Tilgjengelighet til lege
• Samhandling med spesialisthelsetjenesten
• Bemanning og kompetanse

Oppfølgingstilsynet tok utgangspunkt i avviket fra 2009, og de observasjoner som avviket bygget på. Avviket lød:

Avvik 1:

Nesodden kommune har ikke gjennom sin internkontroll sikret at pasientene ved sykehjemmet får forsvarlig medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging ved akutt og/eller kritisk sykdom.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3ajf. § 6-3 og § 6-2 o Internkontrollforskriften § 4
• Kvalitetsforskriftens § 3
• Journalforskriften § 8 jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40 Avviket bygde på følgende observasjoner:

Kompetanse:

• Det finnes en opplæringsplan, men det var uklart for personalet om denne ble fulgt.
• Det finnes pr. i dag ingen oversikt over realkompetanse blant medarbeiderne på sykehjemmet.
• Det gis tilbud om eksterne kurs, men det er ingen bevisst satsing på hvem som har behov for kompetanseutvikling.
• Det opplyses at det foregår et årlig internt kurs i førstehjelp, men førstehjelpskurs er ikke avholdt de siste årene.
• Legene brukes ikke i planlagt og systematisk intern opplæring og undervisning.
• Det finnes ikke ajourførte stillingsbeskrivelser/instrukser som beskriver og klargjør ansvar, oppgaver og kompetansekrav for medarbeiderne ved sykehjemmet.

Prosedyrer/rutiner:

• Det finnes ikke skriftlige prosedyrer for virksomhetens håndtering av akutt og/eller kritisk syke pasienter, herunder håndtering av konkrete sykdomstilstander, samhandling og samarbeid mellom legene, samarbeid mellom legene og sykepleiere og annet helsepersonell, tilbakemeldinger, mv.
• Det finnes ikke skriftlige prosedyrer for hva som skal dokumenteres i forbindelse med akutt og/eller kritisk sykdom hos pasienter.
• Journalnotatene er varierende, og i flere tilfeller sparsomme. Det fremgår kun sporadisk hvilke observasjoner som skal gjøres i forbindelse med pasienter som er akutt og/eller kritisk syke.
• Personalet uttaler at nye vikarer verken har lese- eller skrivetilgang til journalene.

Kontroll og kvalitetssikring:

• Det finnes verken muntlige eller skriftlige rutiner for hvordan avviksmeldesystemet skal brukes.
• Det foreligger få avviksmeldinger og det er uklarhet blant personellet hvordan evt. tilbakemeldinger på avviksmeldinger skjer.
• Det er usikkerhet blant medarbeiderne i hva som er et avvik og hva som skal meldes
• Personalet uttaler at ledelsen ikke oppmuntrer til bruk av avviksmeldinger

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik fra lov eller forskrift i oppfølgingstilsynet. Det ble heller ikke gitt merknader under tilsynet.

6. Regelverk

• Tilsynsloven
• Helse- og omsorgstjenesteloven
• Helsepersonelloven
• Pasient- og brukerrettighetsloven
• Internkontrollforskriften
• Sykehjemsforskriften
• Legemiddelhåndteringsforskriften
• Pasientjournalforskriften

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Prosedyrer akutt, kritisk syke Nesoddtunet
• Akuttprosedyrer ulike tilstander
• Før lege tilkalles må følgende være undersøkt
• Mottak av ny pasient til Nesoddtunet - iverksettelse av tjeneste og innkomst
• Sjekkliste ved hasteutskrivning fra A-hus og mottak av pasienter utenom tildelingsteamets åpningstid
• Sende og motta E-meldinger/PLOmeldinger i CosDoc
• Samarbeid mellom lege og sykepleier/vernepleier ved legevisitt og årskontroll ved Ne soddtunet
• Funksjonsbeskrivelse for primærkontakt
• Avviksbehandling i elektronisk pasientjournal, CosDoc

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journal for 8 pasienter med vedtak om langtidsplass i sykehjem, der pasienten har vært akutt og/eller kritisk syk og/eller vært innlagt i sykehus i perioden 1.januar og frem til tilsynsbesøket
• Oversikt avviksmeldinger 2013
• Overordnet opplæringsplan for Nesoddtunet
• Oversikt kompetansebehov 2013 - 2016
• Oversikt "Undervisning, opplæring, kurs 2013 ved Nesoddtunet
• Oversikt "Faguke 25. - 29. november 2013 med fokus på kunnskapsbasert praksis"
• Oversikt Kvalitetslosen

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsynet i brev av 14. oktober 2013
• Mottatt dokumentasjon, datert 5. november 2013
• Endelig program for tilsynet sendt med epost13. november 201 3
• Foreløpig rapport sendt i brev og e-post datert 17. desember 2013
• Tilbakemelding på foreløpig rapport, i e-post datert 18. desember 2013
• Endelig rapport utsendt i brev datert 19. desember 2013

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Torgunn Stensrud, sykepleier/revisjonsleder
Stein Jøssang, jurist/revisor
Gro Halsteinli, lege/revisor