Rapport fra Landsomfattende tilsyn 2013 med helsestasjonstjenesten for barn 0 til 6 år i Skedsmo kommune

Sammendrag

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år med helsestasjonstjenesten for barn 0 til 6 år i Skedsmo kommune, og er et ledd i det landsomfattende tilsyn med helsestasjonstjenesten Statens helsetilsyn har vedtatt for 2013.

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0-6 år forsvarlige helsekontroller
• Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestebehov
• Om kommunen sikrer at helsestasjon tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
• Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

Det ble funnet ett avvik under tilsynet.

Avvik

Skedsmo kommune sikrer ikke at alle barn i aldersgruppen 0-6 år får forsvarlige helsekontroller.  

Dato: 28.oktober 2013

Helge Worren
revisjonsleder

Jorunn Hunderi
revisor

1.Innledning

Rapport er utarbeidet etter systemrevisjon med helsestasjonstjenesten for barn 0 til 6 år i Skedsmo kommune i perioden 7.06. 2013 – 28.10. 2013. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er et ledd i det landsomfattende tilsyn med helsestasjonstjenesten Statens helsetilsyn har vedtatt for 2013.

Statens helsetilsyn har valgt helsestasjonstjenesten som gjenstand for et landsomfattende tilsyn med to hovedbegrunnelser:

• Kartlegging (Rapport Statens helsetilsyn 2011) i kommunene i landet viser at mange kommuner og bydeler ikke tilbyr barn 0 til 6 år helsestasjonstjeneste i tråd med faglige normer og at flere erkjenner svikt uten at det er planlagt forbedringstiltak.
• Det landsomfattende tilsyn 2008 om samarbeid barnevern-, helse- og sosialtjenester viste svikt og risiko for for svikt i samarbeid om utsatte barn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Skedsmo kommune har 50.724 innbyggere der ca 21, 8 % av det totale innbyggertallet er i alle aldre fra andre land. Helsestasjonsvirksomheten er fordelt på 3 helsestasjoner; Lillestrøm, Skjetten/ Strømmen og Skedsmokorset, med hver sin ledende helsesøster, og en avdelingsleder som er leder for hele helsestasjonsvirksomheten- og skolehelsetjenesten i kommunen. Denne tjenesten ligger under avdeling barn og familie, sammen med bl.a. barneverntjenesten og barne- og ungdomsbasen. Kommunen ble i mai 2013 godkjent som ”ammekyndig helsestasjon” og har bl.a. psykososialt ressursteam.

Kommunen har 9,20 stilling som helsesøster i helsestasjonstjenesten til barn 0-5 år, inkludert 30 % som flykningshelsesøster. De har 2 leger fast ansatte i kommunen, som har 1,6 stilling ved helsestasjonen, samt turnuslege i 20 %. Videre har kommunen 3,7 stilling som sekretær ved helsestasjonen, 1 psykologstilling og ca 15 % stilling som fysioterapeut. Kommuneoverlegen har regelmessige møter med fastlegene og en individuell samtale med hver enkelt fastlege hvert år.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.06. 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag (kap.8).

Åpningsmøte ble avholdt 10.september 2013 kl. 0900 – 0930.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet. En av de intervjuede ble intervjuet to ganger.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag (kap.8).

Sluttmøte ble avholdt 12.september kl. 1430 – 1500.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har undersøkt om kommunen ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer en forsvarlig helsestasjonstjeneste for barn 0 til 6 år.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0-6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglige forsvarlige normer beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer og veiledere
• Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestebehov
• Om kommunen sikrer at helsestasjon tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
• Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

5. Funn

Det ble under tilsynet avdekket ett avvik.

Avvik

Skedsmo kommune sikrer ikke at alle barn i aldersgruppen 0-6 år får forsvarlige helsekontroller.  

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 nr. 1 b, 4-1, 4-2, jf. 12-5, forskrift om kommunens forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-3, pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1, helsepersonelloven § 40 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Dette bygger på følgende observasjoner (revisjonsbevis):

• Kommunen gjennomfører ikke alle helsekontrollene i henhold til anbefalte program i nasjonale retningslinjer:
  - 6 uker: gjennomføres av lege og helsesøster kun ved behov
  - 6 mnd: gjennomføres av lege og helsesøster kun ved behov
  - 7-8 mnd kontroll og 10 mnd kontroll er slått sammen til 9 mnd kontroll.
  - 17-18 mnd kontrollen tilbys ikke til alle
  - 2-års kontroll gjennomføres av helsesøster, lege kun ved behov
• Audiometri gjennomføres ikke som screening før skolestart, men i løpet av de første par mnd i 1. skoleår
• Gjennom intervjuer kommer det frem at det ikke er gjort konsekvensanalyse av de utelatte kontroller, verken i forhold til barnets helse eller i forhold til bemannings -behov
• I noen av de fremlagte journaler anføres flere opplysninger om mor/far enn det som er relevant og nødvendig for å gi barnet forsvarlig helsehjelp.

Kommentar

Kommunen har en plikt til å tilby helsestasjonstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr.1b til alle barn i kommunen, jf. også barns rett etter pasient- og brukerrettighetsloven til nødvendig helsehjelp, også i form av helsekontroller. Innholdet i helsestasjonstjenestene er nærmere beskrevet i forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. I denne forskriften fremgår blant annet en plikt til hjemmebesøk, helseundersøkelser og vaksinasjonsprogram jf. forskriftens § 2-3.

Helsedirektoratet har utgitt en veileder og flere retningslinjer for helsestasjonsarbeidet. Veilederen for kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- skolehelsetjenesten av 3. april 2003 er innholdsmessig å anse som en nasjonal faglig retningslinje, og anbefaler et helsestasjonsprogram for henholdsvis 0-5 år og 5-20 år. Veilederen og retningslinjene angir god praksis på området, jf. helse- og omsorgs -tjenesteloven § 12-5, og er av vesentlig betydning for vurderingen av hva som anses som faglig forsvarlige helsekontroller, jf. kravet om forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring §§ 4-1 og 4-2.

Det anbefalte programmet bygger på forskning og erfaring som er knyttet til de angitte alderstrinnene i programmet og at utviklingen hos barn skjer raskt. Utelatelse eller flytting av tidspunkt for kontroller kan derfor medføre fare for at avvikende utvikling, sykdommer og ugunstige oppvekstvilkår ikke fanges opp tidlig nok, med de konsekvenser dette kan ha for barnet og familien. Veilederen vurderes å angi en tilnærmet minimumsstandard, og gir derfor få handlingsalternativer.

Der hvor kommunen ikke har som målsetting å tilby alle barn/familier helsekontroller i henhold til nasjonalt program, må avvik fra programmet bygge på en faglig begrunnelse. I helsekontrollprogrammet inngår både hjemmebesøk, individuelle konsultasjoner og gruppekonsultasjoner. Hvorvidt planlagt utelatelse av kontroll innebærer at resterende tilbud fortsatt er et forsvarlig tilbud, vil bero på hva den utelatte kontrollen inneholder av foreldreveiledning, utviklingsundersøkelser og helseundersøkelser. Videre har det betydning når forrige kontroll ble utført og hva som var innholdet i den, samt når neste kontroll skal skje, da regelmessighet og hyppighet av kontroll er vesentlig for at formålet om tidlig intervensjon kan oppfylles. Den faglige begrunnelsen må omfatte vurdering av konsekvenser knyttet til både barns helse, utvikling og oppvektvilkår. Det må i tillegg sikres at de undersøkelser som er anbefalt ved de enkelte konsultasjoner, gjennomføres av kvalifisert helsepersonell. Helsesøstre har kompetanse innen helsefremmende og forebyggende arbeid, og er trent til å observere barn i forhold til normal utvikling, samt barnets samspill med foreldrene. Helsesøstre har i tillegg kompetanse på foreldreveiledning knyttet til eksempelvis amming og kosthold. Dersom enkelte konsultasjoner gjennomføres uten samtale med helsesøster, må kommunen sikre at det blir satt av nok tid under legeundersøkelsen til å kunne observere barnet, samt gi råd og veiledning i henhold til hva som er anbefalt i de nasjonale retningslinjer. Tilsynet ser at det er faglig uenighet rundt audiometriundersøkelser som screeningtiltak, men legger avgjørende vekt på at Helsedirektoratet likevel anbefaler audiometri før skolestart. Det vurderes at undersøkelsen er mulig å gjøre på barn fra 4 års alder, men at barnets modenhet må vurderes av hensyn til sikkerheten på resultatet fra kontrollen. Tilsynet forstår imidlertid ikke kravet slik at det må gjøres audiometri ved 4 års kontrollen. Derimot vil en utsettelse av audiometri til etter at barn har begynt på skolen undergrave formålet med å sikre at alle barn hører best mulig til skolestart. Oppfølgingstiltak og tilpasninger bør igangsettes så tidlig som mulig slik at barnet får en best mulig start på skolen. Det vil være en stor ulempe for barnet om nedsatt hørsel som kunne vært oppdaget tidligere, først blir oppdaget etter at det har påvirket barnets kognitive, sosiale og emosjonelle utvikling.

Av hensyn til foreldres tillit til helsetjenesten og barnets senere innsynsrett i egen journal, er det viktig at det gjøres en konkret vurdering av om opplysninger foreldre gir om egen helse og livssituasjon, er av et slikt innhold at de er nødvendige og relevante for å kunne gi barnet en faglig forsvarlig oppfølging ved helsestasjonen. Der hvor opplysningene vurderes som nødvendige og relevante, må det også vurderes i hvilken form og omfang opplysningene skal føres. Tilsynet fant opplysninger om foreldre som vurderes å gå lengre enn det som må anses som relevant og nødvendig for å gi barnet forsvarlig helsehjelp.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Skedsmo kommune har nylig fått et nytt system for kvalitet og avvikshåndtering, og de har en fungerende internkontroll med helsestasjonstjenesten i den forstand at tjenesten planlegges, tilrettelegges, kontrollerer og korrigeres.

Retningslinjene for helsestasjonsvirksomheten angir hva som vurderes som god praksis, hvor hyppighet og regelmessighet i helsekontrollene står svært sentralt. Den planlagte og gjennomførte avvikende praksis ved helsestasjonstjenesten i kommunen, er ikke blitt begrunnet med andre forhold enn knappe ressurser. Personellet har imidlertid bevissthet på hvor helsestasjonstjenesten har svake punkt og trenger forbedringer, og de legger stor vekt på å opprette og vedlikeholde nødvendige kunnskaper og ferdigheter, samt å medvirke aktivt i utformingen av et godt helsestasjonstilbud til befolkningen.

7. Regelverk

• Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 1. januar 2012 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift av 3.april 2003 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift om virksomhetsovergripende pasientjournal i formalisert arbeidsfellesskap
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste

For avklaring av god praksis på området, herunder vurdering av forsvarlige tjenester ved helsestasjonen, er følgende lagt til grunn:

• Veileder til forskrift av 3. april 2003 om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1154)
• Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn (IS-1419)
• Retningslinjer for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn (IS-1235)
• Nasjonale faglig retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1736)
• Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og ung (IS-1734)
• Barnevaksinasjonsprogrammet i Norge (Folkehelseinstituttet)
• Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene (IS-1924).

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart: for helse- og sosialsektor, avd. for barn og familie, helseavd. og helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Virksomhetsplan 2013 og årshjul for helsestasjon - og skolehelsetjenesten
• Stillingsbeskrivelser/stillingsinstruks for avdelingsleder Helsestasjon - og skolehelsetjenesten, Ledende helsesøster, psykiatrisk spl./ helsesøster i PS – team  og systemkoordinator
• Årsberetning 2012,månedsrapport og nøkkeltallsrapportering
• Informasjon om brukermedvirkning
• Prosedyre for behandling av klager på tjenesteutførelse i helse- og sosialsektoren
• Ansvarsoppgaver for psykolog i PS – team og  sekretær
• Funksjonsbeskrivelse for helsestasjonsleger og arbeidsplan for disse
• Oversikt over ansatte og bemanningsfordeling, samt kontaktpersoner og tilbud, tider for fysioterapi tjenesten.
• Kompetanseplaner og opplæringsplan for nytilsatte
• Serviceerklæringer
• Organisering av koordinerende enhet og prosedyre for individuell plan
• Henvisning til fastlege for avvik lengde - høyde og vekt, samt overvekt og fedme
• Avviksmeldinger siste året
• Prosedyre for journalføring og dokumentasjon
• Informasjon om brukerundersøkelser
• Samarbeidsavtaler og rutiner for samarbeid med fastleger, barnehager, PP-tjenesten, logopedtjenesten, tannhelse
• Samarbeidsavtaler om et helhetlig pasientforløp, BUP, samt Delavtale 8 - ”Samarbeid om helhetlig svangerskaps- fødsels- og barselsomsorg, - herunder jordmortjenesten”
• Retningslinjer for premature barn, adopterte barn og rutiner for oppfølging av barn med spesielle behov
• Retningslinjer for undersøkelse av hofter, undersøkelse av testis ved 2 år, syn og hørsel samt vaksinasjon 
• Prosedyrer for kartlegging og oppfølging av barns språkutvikling
• Prosedyre ved dødsfall og alvorlig sykdom hos brukere ved Helsestasjon - og skolehelsetjenesten 
• Prosedyre for kontakt med MRSA- positive gravide og deres nyfødte barn på helsestasjon
• Rutiner for bruk av tolk
• Metodeoppsett for Hspro konsultasjoner samt rutiner for HsPro rapporter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 journaler for barn som har fylt 6. mnd
• 5 journaler for premature barn opprettet i 2011 og 2012
• 10 journaler for barn som er blitt 4 år (født i perioden fra 1.7. 2008 til 1.10.2008)
• 10 journaler som er opprettet etter 2007, der det er forhold ved barnet som tilsier at det er behov for flere tjenester, inkludert eventuelle planer for disse
• 10 journaler som er opprettet i 2011 og 2012 for barn fra familier med fremmende kulturer
• 4 journaler for barn som er blitt 4 år (født i perioden 1.08. 2008 til 1.12.2008) og har overvekt /fedmeproblematikk          
• 2 referater fra møte med barneverntjenesten og 2 referater med koordinerende enhet 0-18 år.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• brev med varsel om tilsyn 07.06. 2013, mottatt dokumentasjon 15.08. 2013, program for tilsynet 21.08. 2013, samt foreløpig rapport av 11.10 og tilbakemelding fra kommunen på rapporten av 22.10. 2013.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Hege Kristin Millerud, seniorrådgiver/jurist (Statens helsetilsyn), revisor

Maria Bjerke, rådgiver/jurist, revisor

Jorunn Hunderi, seniorrådgiver/sykepleier, revisor

Helge Worren, lege/tidligere stedfortredende fylkeslege, revisjonsleder