Helsetilsynet

Helsetilsynet i Aust-Agder

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • organisering av tjenestene
  • grunnleggende behov
  • pasientjournal
  • medikamenthåndtering
  • kompetanse og opplæring
  • saksbehandling ved tildeling av tjenester og disponering av kontantytelser
  • samtykkekompetanse

Formålet er å vurdere om driften er i samsvar med de krav som settes til faglig forsvarlighet.

Dato: 13.03.07

Anne-Sofie D. Syvertsen, fylkeslege
revisjonsleder
Elizabeth Bakke - ass. fylkeslege
revisor

 

 

Egil Nordlie revisjonsleder - rådgiver
revisjonsleder
Lasse Svenstrup Andersen - rådgiver
revisor

 

 

Hege Aarli Klem - rådgiver
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Risør sykehjem i perioden 08.12.06 — 23.04.07. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
  • Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres.
  • Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

De fleste av kommunenes pleie-, rehabiliterings- og omsorgstjenester er organisert ut fra Frydenborgsenteret. Frydenborgsenteret i Sirisvei 12 stod ferdig 2002, og består av små enheter, stuer og fellesrom, kafeteria, dagsenter, kontakt- og aktivitetssenter, rom for fysioterapi og trim, frisør og fotpleier. Det er 64 institusjonsplasser ved senteret, inkludert korttidsavdeling som hjemmetjenesten drifier. I tillegg er det en avdeling med 6 plasser som ikke var i bruk under tilsynet. Plassene er fordelt med 32 senger på demensavdelinger, 24 senger på somatisk langtid og 8 senger på korttid. Korttidsavdelingen ledes av avdelingsleder for hjemmetjenester og korttid, for de to andre avdelingene var det egne enhetsledere. Alle 3 avdelingslederne rapporterer til PRO-leder. Handlingsplanen for eldre forespeilet en noe høyere bemanning enn det som er tilfellet i dag. Senterlederfunksjonen ble avviklet for flere år siden. Etter oppslagstavle å dømme er det en god del aktivitet omkring senteret knyttet til frivillige organisasjoner for pasientene som gruppe. I følge personalet er det imidlertid lite muligheter for sosial aktivitet/tiltak for den enkelte pasient.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.12.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 06.03.07. Det ble samtidig gjennomført befaring ved sykehjemmet. Åpningsmøte ble avholdt 13.03.07.

Intervjuer
18 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8: Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 13.03.07.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var

  • organisering av tjenestene
  • grunnleggende behov
  • pasientjournal
  • medikamenthåndtering
  • kompetanse og opplæring
  • saksbehandling ved tildeling av tjenester og disponering av kontantytelser
  • samtykkekompetanse

5. Funn

Område 1: Organisering av tjenestene

(se også kapittel 6)

Det ble ikke gitt avvik på dette området.

Myndighetskrav: Kommunehelsetjenestelovens § i -3a, Helsepersonellovens § 16, forskrift om intemkontroll i sosial- og helsetjenesten.

En virksomhet skal organiseres slik at helsepersonellet gis handlefrihet i forhold til å overholde plikter de er pålagt i lov.

Følgende observasjoner ble gjort:

  • Internkontrollsystemet er ikke oppdatert. Vi fant ved dokumentgjennomgang blant annet henvisning til gammelt lovverk.
  • De ansatte har ikke medarbeidersamtale med sine overordnede.
  • Det mangler en del på systematikk omkring fagutvikling (se under).
  • Avviksmeldingene avspeiler forskjellig intensitet i bruk, hva som blir meldt og hvordan meldingen blir fulgt opp og brukt. (Det var lagt opp til ny rutine fra 1.1.07 med månedlig gjennomgang. Denne har ikke fått nok tid til å virke til at den kan evalueres).
  • Ved intervju kom det fram at det er noe uenighet/usikkerhet om hva som skal meldes som avvik.
  • Natt-tjenesten er organisert som en fellestjeneste for institusjon og hjemmetjenestene. Mange av avviksmeldingene er knyttet til natt.
  • Legetjenesten består av 4 leger, fordelt på 22,5 timer pr. uke. Både lege og personalet ellers er av den oppfatning at legene ikke er generelt inkludert i samarbeidet omkring den enkelte pasient, fagutvikling og drift av sykehjemmet.
  • Personalet har mulighet til å leie inn ekstra personell ved behov. Under tilsynet ble dette gjort.
  • Personalet har den senere tid hatt en del tilleggsoppgaver som å lage i stand frokost og bære ned søppel og skittentøy, hvilket “stjal” tid fra pasientene og uten at dette er kompensert i form av flere stillinger.

Område 2: Grunnleggende behov

Det ble ikke gitt avvik på dette området.

Myndighetskrav: Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten, jf. kommunehelsetjenesteloven § 6-9, forskrifi om intemkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Kvalitetsforskriften skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven får ivaretatt sine grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel, jf. 1.

Tannpleie, syn og hørsel samt døgnrytme ble brukt som indikatorer på hvorvidt de grunnleggende behov blir oppfylt slik kvalitetsforskriften forutsetter.

Følgende observasjoner ble gjort:

  • Det ble gjennomgående fortalt at det er lite rom for sosiale aktiviteter. Tidspress ble angitt som forklaring. Aktiviteter er stort sett ivaretatt av frivillige organisasjoner som Røde kors og lignende.
  • Syns- og hørselskontakt er en gang i uka i 1. etasje på sykehjemmet. Alle kjenner til dette tilbudet. Rutinene for oppfblging av pasientenes behov synes gode.
  • Det er rutine for tilsyn av tannpleier, og pasientene får lett time hos tannlege ved behov.
  • Pasientene fàr stort sett stå opp og legge seg når de ønsker.
  • Det ble gitt uttrykk for bekymring for om pasientene som trenger mye tid ved måltider, får dette i den grad de har behov for det (tilsynet gikk ikke inn i denne problemstillingen fra starten og det ble derfor ikke iverksatt granskning for å eventuelt verifisere emæringsstatus hos pasientene).

Område 3: Pasientjournaler

Avvik nr 1:

Virksomheten følger ikke kravene i regelverket når det gjelder journalføring.

Myndighetskrav: Helsepersonelloven § 39 og 40, forskrifl om pasientjournal, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Formålet med dokumentasjon er primært å sikre at behandlings- og pleiepersonalet til enhver tid har mest og best mulig relevante bakgrunnsopplysninger for sitt videre arbeid. Det sikrer muligheten for en optimal behandling/pleie. Den alvorligste konsekvens av mangelfull journalføring er at pasienten kan risikere å bli feilbehandlet. Mangelfull oversikt er også et stort problem ved overføring mellom enheter eller ved innleggelse i sykehus.

Hovedregelen i forskriften er at det skal anvendes én samlet journal for den enkelte pasient, jf. pasientforskriften § 5 1. ledd. I 3. ledd åpnes det for at der det ikke er hensiktsmessig med én samlet journal, kan journalen deles i en hovedjournal og en tilleggsjournal. Det skal da fremgå av hovedjournalen at det eksisterer en tilleggsjournal og hvilken dokumentasjon den inneholder.

Det ble gjennomgått 20 pasientjournaler.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Dokumentasjon relatert til pasientens helsetilstand og hjelpebehov er arkivert flere forskjellige steder:
    1. Gerica (elektronisk journal)
    2. Win-Med (elektronisk journal)
    3. Hvite journalmapper (oppbevares i låst skap på legekontor)
    4. Sykepleiejournaler
         - i perm på Langtid i
         - flere (3) permer på Langtid 2
    5. Vedtak om inntak og vedtak om disponering av kontantytelser er plassert på ulike steder.
  • Det er ikke mulig å få full oversikt over journalen. Den framstår uoversiktlig og fra
  • Journalansvarlig er ikke oppnevnt.
  • Samtykkekompetanse er i varierende grad dokumentert.
  • Oppfatningen til de ansatte er meget sprikende når det gjelder hva journalene består av og hva som er hovedjournalen.
  • Mange dokumenter er ikke journalført slik som vedtak om inntak og kontantytelse, tvangsbeslutninger m.m..

Område 4: Medikamenthåndtering

Avvik nr 2:

Virksomheten følger ikke kravene i regelverket når det gjelder legemiddelhåndtering.

Myndighetskrav: Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste, forskrift om intemkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Svikt i legemiddelhåndteringen kan medføre feilmedisinering.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Nøklene til narkotikaskapet sto i låsen til narkotikaskapet ved befaring. Det ble bekreftet at dette var vanlig. Døra inn til rommet krever nøkkelkort og personlig kode, som kun sykepleiere har.
  • I tillegg til sykepleiere deler hjelpepleiere/omsorgsarbeidere ut medisiner fra dosetter. Dette er vanlig prosedyre og skjer ikke bare unntaksvis. De som deler ut medisiner har gjennomgått medikamenthåndteringskurs og er godkjent av kommunelegen.
  • For øvrig ble følgende konstatert:
  • Virksomheten har gode skriftlige rutiner og instrukser for legemiddelhåndtering
  • Medisindosetter oppbevares i låst skap på avdelingene.
  • Samtlige sykepleiere har nøkkelkort, som i tillegg til kode, gir tilgang til medisinrommet.
  • Narkotikaregnskapet blir kontrollert hver måned.

Område 5: Kompetanse og opplæring

Det ble ikke gitt avvik på dette området.

Myndighetskrav: Kommunehelsetjenesten § l-3a, forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4.

En virksomhet skal organiseres slik at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfelt, jf. intemkontrollforskriften § 4 c.

Følgende observasjoner ble gjort: -

  • Det fremkom under intervju at det er stort fokus på opplæring og kompetanse: Ansatte kunne melde sine behov, og søknader om kurs og videreutdanning ble langt på vei imøtekommet.
  • Det er regelmessig undervisning i personalniøter.
  • Kommunen har utarbeidet kompetanseplan.
  • Kompetansebehov er i større grad basert på ansattes ønsker og behov, og tilgjengelige prosjekter og midler, enn kommunens behov utledet av regler, retningslinjer, og nåværende og fremtidige faglige utfordringer (for eksempel basert på en analyse gjort i samarbeid med sykehus, bruker/pårørende/pasientforeninger og lignende).

Område 6: Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Avvik nr 3:

Saksbehandlingen av søknad ogfatting av vedtak om sykehjemsplass følger ikke forvaltningslovens regler.

Myndighetskrav: Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker, Lov om helsetjenesten i kommunen § 2-1 tredje ledd og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det foreligger ingen søknader i kommunenes systemer for journalføring (se eget avvik).
  • Melding fra sykehuset om behov for sykehjemsplass blir vurdert til å være en henvendelse og ikke en søknad som skal saksbehandles (se fvl § 11 d).
  • Tildeling av sykehjemsplass blir styrt av et internt system hvor hjemmesykepleien blir kontaktet ved ledig plass. Det blir eventuelt foretatt en intern flytting av beboere.
  • Det gis ikke varsel og/eller nytt vedtak når beboere flytter mellom avdelingene.
  • Dersom det ikke er ledig plass, gis det ikke alltid avslag på sykehjemsplass. Dvs, at enkelte søkere ikke får en avgjørelse i form av vedtak, som det bl.a. kan klages på.
  • Søkere får i ventetiden andre tjenester fra omsorgstjenesten, men det tar tid før søknaden om sykehjemsplass blir realitetsbehandlet.

Område 7: Saksbehandling ved disponering av kontantytelser

Avvik nr 4:

Saksbehandlingen ved vedtak om disponering av kontantytelsene fyller ikke kravene i regelverket (forskriften).

Myndighetskrav: Komrnunehelsetjenesteloven § 6-8, FOR 1988-12-11 nr 1018: Forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns pleie og omsorg og forskrift om intemkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Alle som er innlagt på institusjon skal vurderes med hensyn på om de av mentale grunner selv kan disponere sine kontantytelser.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det foreligger prosedyrer for vurdering av om pasienten skal ha et vedtak, men disse følges ikke.
  • Vedtakene blir ikke lagt i pasientens journal ( 2-3). Se dette området.
  • Det fremkom av intervjuene at virksomheten ikke har ressurser til å følge opp vedtak om disponering.

Område 8: Samtykkekompetanse

Det ble ikke gitt avvik på dette området.

Myndighetskrav: Pasientrettlighetsloven kapittel 4, forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-3, forskrift om intemkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Et myndig individ har i utgangspunktet full selvbestemmelsesrett i forhold til sin frihet, sin helse og sitt liv. Ethvert inngrep overfor enkeltmennesket, krever at det foreligger et gyldig rettsgrunnlag. Et slikt rettsgrunnlag kan enten være lovhjemlet eller basere seg på den enkeltes samtykke. Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis blant annet som følge av mental svikt.

Følgende observasjoner ble gjort:

  • Det foreligger vurdering av samtykke i alle journalene på langtid 1.
  • Det foreligger ingen vurdering av samtykke i journalene på langtid 2.
  • Virksomheten har fokus på samtykke, men vurderingsgrunnlaget er uklart og dokumentasjonen uoversiktlig jf. kommentarer på området “journal”.
  • Vi registrerer at Gerica kun har mulighet for “punktvis” avkrysning av samtykke eller ikke.
  • Begrunnelse for mangelfull eller manglende samtykkekompetanse må da fremgå annet sted (legejournal).

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Internkontroll handler om virksomhetens (sykehjemmets, kommunens) interne styring og deres egen kontroll med at tjenestene fremstår som tilgjengelige og av god faglig kvalitet, og at innbyggernes rettssikkerhet blir ivaretatt. Det er kjent at kommunene har godt utviklede styringssystemer for økonomioppfølging. Tilsvarende styringssystem for faglig forsvarlighet er ofte ikke tilstede. Kommunens administrative og politiske ledelse kan derfor være ukjente med svikt — eller fare for svikt i tjenestene.

Ved tilsyn fikk vi bekreftet at både ledelsen (ved rådmannen) og politisk ledelse hadde blitt orientert i saker av alvorlig karakter. Det var ingen systemkrav som ga klarhet i hva som skulle rapporteres, mer en forventning om at man ble orientert. Det har vært flere (5) tilsynssaker mot kommunens helse- og sosialtjeneste siste året. Hver enkelt sak var fulgt opp internt i kommunen, men det var uklart hvordan kunnskapen og erfaringene fra disse sakene ble brukt i det systematiske forbedringsarbeidet.

Kommunen har en omfattende kvalitetshåndbok. På etatsnivå var dette til dels gammelt, noe var revidert i 2004, men hadde fortsatt henvisning til gammelt regelverk. Det var uklart / ikke kjent hvem som hadde ansvar for at dette ble revidert. For utarbeidelse av nye prosedyrer var ansvarslinjen kjent. Avvikshåndteringen var revidert med virkning fra 1.1.2007. Fortsatt synes det imidlertid å være lite fokus på å lete etter mønstre for derigjennom å avdekke risiko for svikt og kunne iverksette forebyggende tiltak.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell.
  • Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenester.
  • Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten av 1987 — 11- 18nr. 1153.
  • Forskrift av 11.12.1988 nr. 1018 om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over virksomhetens internkontrollsystem.
    Stikkordliste med avmerkede vedlegg, samt rutiner som er utarbeidet etter sist oppdatering av stikkordlisten.
  • Prosedyrer som gjelder valgte tema (faglige, administrative, evt. andre).
    Interne rutiner for Korttidsavdelingen, Langtidsavdeling i og Langtidsavdeling 2, samt diverse vedtaksmaler. Det utarbeides tiltakspianer i Gerica for hver enkelt bruker, som skal sikre at grunnleggende behov dekkes. Vedlagt finnes også dokumenter vedrørende disponering av kontantytelser.
  • Stillingsbeskrivelser i forbindelse med omorganisering innen pleie- og omsorgstjenestene.
  • Organisasjonskart for kommunen og for Helse- og sosialetaten.
    I forbindelse med Plan for rehabiliteringstjenester ble en Koordinerende Enhet (KE) vedtatt opprettet i november 2006. Mer om KE finnes i vedlegg til Plan for rehabiliteringstjenester, http;/Iwww.risor.kommune.no, under Planverk i venstremenyen.
  • Oversikt over ansatte som er på jobb den 13.03.07.
  • Opplæringsplan 2006.
    Opplæringspian 2007 og informasjon om pågående og gjennomførte AKS-prosjekt, samt informasjon om AKS som kompetanseutviklingsmodell finnes på kommunens hjemmeside. Videre tilbys ansatte kurs i smittevern, medikamenthåndtering og forflytningskunnskap.
  • Annet relevant materiell:
    Årsrapport fra farmasøytisk tilsyn; Avtale om allmennpraksis i fastlegeordningen, 5 stk; Serviceerklæring for korttids- og langtidsopphold på institusjon, Plan for rehabiliteringstjenester, Eldreplan, med mer er tilgjengelig på kommunens hjemmeside.
  • Registreringsskjema for avvik
  • Kvalitetssystein/Internkontroll (1K)
    Rutine for registrering og kontroll av elektrisk medisinsk utstyr (EMU)
  • Rutiner for mottak/opplæring av nyansatte og vikarer.
  • Velkommen som ny medarbeider ved langtidsavdeling i
  • Tilleggsdokumentasjon i form av kopi av de 15 siste vedtakene (anonymisert) på tildeling av sykehjemsplasser, samt oversikt over hvilke stillinger de forskjellige har som var på arbeid tirsdag 13.03.07.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under formøtet:

  • 20 journaler/ saksmapper
  • Avviksmeldinger

Dokumentasjon som ble vist i møtet:

  • Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:
  • Varselbrev av 08.12.06
  • Oversendelse av dokumentasjon
  • Forespørsel per e-post om supplerende opplysninger av

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Odd Eldrup Olsen

rådmann

X

X

X

Randi Gunsteinsen

varaordfører

X

X

X

Ottar Christiansen

kommuneoverlege

X

X

Per Christian Andersen

avd. leder PRO

X

X

Siri Haavind

avd.leder langtid 1

X

X

X

Anne-Gro Krabbesund

avd. leder langtid 2

X

X

X

Aslaug Moen

tilsynslege

X

X

X

Hjørdis Skarvang

hjelpepleier

X

X

X

Kristin Bråten

hjelpepleier

X

X

X

Merethe Eeg

fagansvarlig

X

X

X

Trude Simonsen

hjelpepleier (VO)

X

X

X

Hilde Nilsen

hjelpepleier

X

X

X

Bjørn Haugersveen

organisasjonsrådgiver

X

X

X

Nils Martin Andersen

helse- og sosialsjef

X

X

X

Birger Andersen

sykepleier

X

X

X

Tone Dørsdal

fag ansvarlig sykepleier

X

X

X

Hanne Marie Nilsen

merkantil

X

X

X

Signe Lundberg

fagansvarlig
korttid /hjemmetjenester

X

X

X

Ingeborg H. Morka

avd. leder korttid

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anne-Sofie Syvertsen, fylkeslege
Elizabeth Bakke, ass.fylkeslege
Lasse Svenstrup Andersen, rådgiver
Egil Nordli, rådgiver
Hege Aarli Klem, rådgiver