Helsetilsynet i Aust-Agder

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Mottak og prioritering av pasienter i Akuttmottaket.
• Undersøkelse og diagnostisering av pasienter.
• Observasjoner og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før eventuell overføring til post.

Ved dette tilsynet ble det fokusert på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning, og vi har brukt eldre pasienter med uavklarte lidelser som kasus. De undersøkelsene som er gjort under tilsynet, retter seg i hovedsak mot hvordan denne gruppen pasienter blir håndtert. Store og dramatiske hendelser og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer, synes i hovedsak å være godt ivaretatt ved de store sykehusene, og er ikke tatt med i vurderingen.

Det ble ikke gitt merknad eller avvik.

Dato:

Grete Bjørang
revisjonsleder Hallvard Kile
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus HF, Arendal i perioden 19.12.06 – 14.03.07. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i fylkene i Helse Sør gjennomfører i inneværende år etter oppdrag fra Statens Helsetilsyn. Dette landsomfattende tilsynet med somatiske akuttmottak i Helseforetak er forutsatt gjennomført i samtlige fylker.

Helsetilsynet i fylkene i Helse Sør har opprettet et regionalt revisjonsteam som gjennomfører dette tilsynet ved helseforetak i Vest-Agder, Aust-Agder, Telemark og Buskerud. I Vestfold er det tidligere gjennomført et tilsvarende tilsyn som skal følges opp høsten 2007.

Helsetilsynet i fylkene er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og § 3, annet ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter fra systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i, eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i, eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF, ved Akuttmedisinsk klinikk, organiserer Akuttmedisinsk Kommunikasjonssentral (AmK), Prehospitale tjenester (PTSS), og Intensiv- og Anestesiavdelingene i Arendal, Kristiansand og Flekkefjord, hvor Akuttmottakene ved de tre sykehusene er organisert. Akuttmottaket i Arendal har 37,1 årsverk fordelt på 51 ansatte; spesialsykepleiere, sykepleiere og hjelpepleiere. Merkantilt personell kommer i tillegg. Syv sykepleiere er i hele stillinger. Resten er i stillingsbrøker mellom 50% og 80%, alle i turnus. Akuttmottaket ledes av to avdelingssykepleiere. De rapporterer til avdelingsleder (anestesilege) for Anestesi- og Intensivavdelingen/posten. I Arendal er ansatt én konsulent, plassert i stab i ledelsen av Anestesiavdelingen. Avdelingsleder rapporterer til klinikksjef. Statens Luftambulanse (SLA) har base i Arendal.

I 2006 registrerte akuttmottaket 21172 pasienter, i gjennomsnitt omtrent 58 pasienter i døgnet, skadepoliklinikken inkludert.

Akuttmottakets personell organiseres og fordeles på ”funksjoner” tillagt bestemte oppgaver som akuttfunksjon, mottak, skadepoliklinikk, observasjonspost og AMK-sentralen. En er øremerket prehospital koordinering. Antallet varierer gjennom døgnet. Turnusleger har vakter i mottaket, mens assistentleger arbeider der ved behov.

Seks behandlingsplasser, brukes til mottak av pasienter som kommer til innleggelse. (Traumerommet har to plasser.) Alle rom har veggmonterte monitoreringsskjermer for hjerterytme (EKG), puls, respirasjon, surstoffmetning, og temperatur (kontinuerlig ved behov). I tillegg finnes to bærbare monitorer med samme muligheter. I korridoren er ”ventehall” med plass til fire pasienter. Er det fullt på stuene brukes disse plassene til pasienter som har behov for seng. Avdelingen har egen, skjermet, ventekrok for oppegående pasienter. Skadepoliklinikken, med to behandlingsrom, ligger i tilknytning til legevaktens lokaler, og pasientene til skadepoliklinikken venter i legevaktens venterom. Bygningen og planløsninger skaper et forholdsvis kompakt sykehus der det er korte avstander mellom de fleste funksjoner, som er lett tilgjengelig for hverandre. Det har vært, og er en kultur for samhandling mellom profesjoner og spesialiteter på flere nivå.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. desember 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt 13. mars 2007.

Intervjuer
20 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittelet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved akuttmottaket 12. mars 2007.

Sluttmøte ble avholdt 14. mars 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var avgrenset til følgende områder:

• Mottak og prioritering av pasienter i Akuttmottaket.
• Undersøkelse og diagnostisering av pasienter.
• Observasjoner og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før eventuell overføring til post.

5. Funn

5.1 Mottak og prioritering av pasienter i Akuttmottaket.

5.2 Undersøkelse og diagnostisering av pasienter.

5.3 Observasjoner og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før eventuell overføring til post.

Ved dette tilsynet ble det fokusert på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning, og vi har brukt eldre pasienter med uavklarte lidelser som kasus. De undersøkelsene som er gjort under tilsynet, retter seg i hovedsak mot hvordan denne gruppen pasienter blir håndtert. Store og dramatiske hendelser og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer, synes i hovedsak å være godt ivaretatt ved de store sykehusene, og er ikke tatt med i vurderingen.

Det ble det ikke gjort funn som gir grunnlag for å konstatere avvik i forhold til overnevnte områder.

6. Regelverk

Myndighetskrav som sto sentralt ved gjennomføringen av tilsynet var:

• Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v
• Lov av 15.06.01 nr 93 om helseforetak
• Forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Sørlandet sykehus HF, årsrapport 2005
• Sørlandet sykehus HF, Strategiplan 2007 – 2009
• Sørlandet sykehus HF, verdigrunnlaget
• Organisajonskart, SsHF, akuttmed. Klinikk, kirurgisk og medisinsk klinikk, samt Røntgen, Laboratorieavdelingen og Driftsenheten.
• Liste over ansatte i akuttmottaket. Profesjon og stillingsstørrelse.
• Liste over leger i kirurgisk, ortopedisk og medisinsk avdeling.
• Oversikt over oppgavefordeling mellom enhetslederne.
• Vaktlister for legene i kirurgisk, ortopedisk og medisinsk avdeling.
• Handlingsplan for internkontroll.
• Plantegning over Akuttmottaket.
• Informasjon og opplæringsplaner for nye sykepleiere og turnusleger.
• Prosedyre for mottak og behandling av pasienter i akuttmottaket.
• Funksjonsbeskrivelser for sykepleiere i akuttmottaket
• Retningslinjer for registrering og behandling av uønskede hendelser, samt mandat og sammensetning, Overordnet kvalitetsutvalg.
• 3-3 meldinger, to meldinger.
• Utskrift fra TQM (elektronisk registrerings- og administrasjonsverktøy for håndtering av uønskede hendelser, tatt i bruk november 2007), 15 hendelser.
• Kopi av beskrivelser av hendelser f.o.m. juni 2006 t.o.m. oktober 2006
• Handlingsplan for interkontroll.
• Diverse møtereferater

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder.

• Fra Helsetilsynet (HT):Varsel om tilsyn, datert 19.12.06.
• Til HT: Dokumenter og orientering om tilretteleggelse for tilsynet, datert 09.02.07
• Fra HT: program, datert 21.02.07
• Fra HT: Foreløpig rapport, datert 11.04.07
• Fra HT: Endelig rapport. Datert 30.04.07

Dokumenter fremlagt under tilsynet

• Metodebok for turnusleger
• Virksomhetstall

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder/ass.fylkeslege Grete Bjørang, Helsetilsynet i Vestfold,
Revisor/rådgiver Hallvard Kile, Helsetilsynet i Aust-Agder,
Revisor/jurist Ellisiv Hegna, Helsetilsynet i Buskerud,
Revisor/jurist Kristin Aarsland Hagen, Helsetilsynet i Vest-Agder,
Revisor/assisterende fylkeslege Trond Haugstvedt, Helsetilsynet i Telemark.