Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet med rehabiliteringsinstitusjoner er utført av et regionalt team i samarbeid mellom Helsetilsynet i Aust-Agder, Helsetilsynet i Vest-Agder, Helsetilsynet i Vestfold og Helsetilsynet i Telemark.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunikasjon for å sikre forsvarlig pasientbehandling
  • Informasjon til pasienten
  • Kommunikasjon av pasientopplysninger mellom helsepersonell og andre samarbeidspartnere i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten
  • Individuell plan
  • Legemiddelhåndtering

Tilsynet viste at pasientene i Evjeklinikken blir informert om behandlingen og behandlingstilbudet i form av skriftlig informasjonsmateriale, innkomstsamtaler individuelt og i grupper og utskrivningssamtaler. Det er i hovedsak sykepleiere og fysioterapeuter som har ansvar for at pasientinformasjon blir gitt. Tilsynet viste også at Evjeklinikken har kjennskap til og prosedyre for utarbeidelse av individuell plan, men at dette i praksis sjelden utføres under opphold på klinikken.

Det ble gitt to avvik, som er følgende:

Avvik 1:

Evjeklinikken sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering

Avvik 2:

Evjeklinikken har ikke etablert system som ivaretar meldeplikt ved betydelig skade på pasient

Dato: 10.01.08

Ass. fylkeslege Geir Stangeland
revisjonsleder
Rådgiver Hallvard Kile
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Evjeklinikken 28. og 29.10.07. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Helsetilsynene i fylkene kan samarbeide om å føre tilsyn i ulike fylker. Tilsynet med rehabiliteringstjenester er utført av et regionalt team i samarbeid mellom Helsetilsynet i Aust-Agder, Helsetilsynet i Vest-Agder, Helsetilsynet i Vestfold og Helsetilsynet i Telemark.

Det regionale tilsynsteamet fører tilsyn med følgende virksomheter:

  • Telemark rehabiliteringssenter, Nordagutu
  • Evjeklinikken As, Evje
  • Spesialsykehuset for rehabilitering (SSR), Kristiansand
  • Sørlandets Rehabiliteringssenter, Eiken
  • Spesialsykehuset for rehabilitering (SSR), Stavern

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Evjelinikken ble opprettet i 2005 på bakgrunn av at departementet ga helseregionene pålegg om å ha egne kurstilbud til mennesker med sykelig overvekt. Evjemoen militærleir var lagt ned og egnede lokaler sto ledige. Evjeklinikken ble opprettet som aksjeselskap. Avtale med Helse Sør ble inngått.

I første omgang var det avtale om behandling av 50 pasienter, men klinikken regner med økende aktivitet fremover. Aktiviteten retter seg mot mennesker som skal ned i vekt.

Pr. år 2007 har klinikken 19,1 årsverk. Av disse er 11,6 årsverk tilsatt med helsepersonell.

Klinikken disponerer lokaler på omtrent 5000 m2. Her finnes treningssal og -rom, varmtvannsbasseng, badstuer, undervisningslokaler og undervisningskjøkken samt fellesarealer. Det er 54 hybler knyttet til anlegget.

Behandlingsmodellen består av fem opphold der pasienten er innlagt i klinikken og oppfølging hjemme i periodene mellom innleggelsene. I disse periodene følges pasientene bl.a med telefonsamtaler fra klinikken og gjennom konsultasjoner med fastlegen.

Driften er basert på avtale med Helse Sør-Øst, og på at pasienter uten henvisning kjøper seg plass i klinikken. Kirurgisk behandling utføres ikke på Evje, men en del pasienter følges i etterkant av operativ behandling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 03.09.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 29.10.07.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Evjeklinkkken.

Sluttmøte ble avholdt 29.10.07.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Kommunikasjon for å sikre forsvarlig pasientbehandling
  • Informasjon til pasienten
  • Kommunikasjon av pasientopplysninger mellom helsepersonell og andre samarbeidspartnere i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten
  • Individuell plan

5. Funn

Avvik 1:

Evjeklinikken sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet og § 3-2 om krav til journal- og informasjonssystemer
  • Jf. Forskrift om legemiddelforsyning § 7 og § 8
  • Jf. Forskrift om pasientjournal § 8e
  • Jf. Forskrift om internkontroll i sosial – og helsetjenesten § 4g

Avviket bygger på følgende:

  • Legemiddeldoser er ikke alltid notert i journal. Dette ble påvist i 7 av 12 journaler.
  • Modul for legemiddelbruk i elektronisk journal er ikke tatt i bruk.
  • Det er ikke system for å innhente informasjon om, eller nedtegne endringer i pasientens legemiddelbruk ved senere innleggelser.
  • Prosedyre for journalinnhold ved Evjeklinikken, (4.3.3) angir at pågående behandling skal dokumenteres, herav også endringer i bruk av legemidler. Dette etterleves ikke.
  • Dersom pasienten ikke kjenner dose eller styrke på sine legemidler ved innskrivingssamtalen, blir ikke dette fulgt opp systematisk.
  • Det er ikke system for å vite hvilke legemidler som oppbevares på pasientrom.
  • Dersom pasient ikke tar foreskrevne legemidler, er det ikke system for å følge opp at pasient gjør dette under opphold i helseinstitusjonen.
  • Det forekommer at pasient trenger hjelp til å ta legemidler, dosett eller påminnelser. Det foreligger ikke rutiner for dette.

Avvik 2:

Evjeklinikken har ikke etablert system som ivaretar meldeplikt ved betydelig skade på pasient.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 og 3-4
  • Forskrift om internkontroll § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Virksomhetens prosedyrer for internkontroll (2) om avvik (2.5.2), inneholder ikke opplysninger om melding til helsetilsynet i fylket, om betydelig skade på pasient, eller fare for betydelig skade på pasient, etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3. Det opplyses heller ikke om at melder skal ha tilbakemelding om resultatet av kvalitetsutvalgets behandling av avviksmeldingen.
  • Det kunne ikke fremlegges kopi av avviksmelding IK 2448 på tross av at det hadde vært to kjente hendelser.
  • Kvalitetsutvalget og dets funksjon er lite kjent blant medarbeiderne.
  • Meldeskjema IK 2448 er lite kjent blant medarbeiderne.

Merknad 1

P>Rutiner for muntlig kommunikasjon mellom helsepersonellet bør sikres.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Det har tidligere vært et system hvor tverrfaglige vurderinger skulle foregå i ”tirsdagsmøter”. Disse blir ikke alltid gjennomført. Uformelle arenaer for tverrfaglighet og informasjonsutveksling brukes imidlertid i stor grad.
  • Det er ikke lagt frem retningslinjer for hvor ofte helsepersonell leser eller oppdaterer journalopplysninger.
    Det kan føre til at relevante og nødvendige opplysninger om pasienter ikke dokumenteres eller følges opp.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Evjeklinikken er en organisasjon med 21 ansatte. De fleste i hele stillinger. Det er derfor kort avstand mellom ledelse og de ansatte, noe som gjør kommunikasjon i linje lettere og dermed bør kunne sikre implementering av styringssystemet.

Mye av den tilsendte dokumentasjonen er prosedyrer og retningslinjer bygget opp som i et sertifiseringssystem, der det også angis når man må påregne avvik fra prosedyren. Det er videre mange vedlegg som er veiledere utgitt av sentrale myndigheter. Systemet bærer preg av at det er nylig utformet og enda i støpeskjeen med hensyn til omfang og områder som dekkes i internkontrollen. Dette er ikke negativt, men et forhold som avspeiler at det er nødvendig for klinikken å sikre at kvalitetssystemet er kjent og vil bli etterlevd blant personalet. Klinikken arbeider mot en ISO-9001 kvalitetstandardisering.

Oppdragsgiver, Helse Sør-Øst bør også følge opp at kvalitetssystemet sikrer de forhold som ligger i avtalen med RHF’et.

Revisjonsteamet har merket seg at man p.t. har legespesialist som undersøker og til dels utreder pasienter. Denne legespesialisten skal slutte ved utgangen av året. Det er da nødvendig for klinikken å sikre at pasientene mottar en forsvarlig vurdering av spesialist i klinikkens videre drift. Klinikken er i forhandlinger med legespesialist om tilsetting.

For øvrig er fastlegen en nøkkelperson for oppfølging av pasientene ved klinikken. Dette krever at klinikken har gode kommunikasjonslinjer til fastlegen, samtidig som det krever at man fanger opp når pasienten ikke får tilfredsstillende oppfølging av fastlegen, og dermed at man sikrer pasientens behandling.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m
  • Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell mv
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 8. juni om individuell plan
  • Forskrift av 18 desember 2001 nr 1576 om legemiddelforsyningen m.v. ved sykehus og andre helseinstitusjoner
  • Forskrift av 20. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 28. juni 2001 om habilitering og rehabilitering

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Årsmelding og revisjonsberetning
  • Oppdragsdokument Helse Sør
  • Stillingsbeskrivelse for helsepersonell ved Evjeklinikken
  • Oversikt over helsepersonell ved Evjeklinikken
  • Oversikt over helsepersonell som er på arbeid 29. oktober 2007
  • Opplæringsplan
  • Hovedprosedyre 2, Internkontroll
  • Aktuelle prosedyrer: Hovedprosedyrene 1, 4, 7 og 9
  • Personalhåndbok

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 14 pasientjournaler.
  • 3 avviksmeldinger
  • Kopi av protokoller fra kvalitetsutvalg

Det ble foretatt befaring, hvor blant annet rutiner for oppbevaring og kontroll av pasientenes egne medikamenter ble gjennomgått.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

  • Brev av 03.09.07 fra Helsetilsynet i Aust-Agder med varsel om tilsyn.
  • Mottatt dokumentasjon fra Evjeklinikken 09.10.07
  • Brev av 12.10.07 fra Helsetilsynet i Aust-Agder til Evjeklinikken med program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Leif Sigurd Helle

Avdelingsleder

    X

    X

    X

Anette S. Davidsen

Fysioterapeut

    X

    X

    X

Noemi Lenguel

Ernæringsfysiolog

    X

    X

    X

Wenche Skjeggedal

Sykepleier

    X

    X

 X   

Arne Quist-Paulsen

Klinikkoverlege

    X

    X

 

Alf Tore Karlsen

Daglig leder

    X

    X

    X

Tom Schultz

Styremedlem

    X

 

    X

Tor Ivar Karlsen

Fagkoordinator, sykepleier

    X

 

    X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Assisterende fylkeslege Geir Stangeland, Helsetilsynet i Vest-Agder (revisjonsleder)
Underdirektør Eli Gotteberg, Helsetilsynet i Vest-Agder (revisor)
Rådgiver Anne Marie Moen Vollan, Helsetilsynet i Telemark (revisor)
Rådgiver Hallvard Kile, Helsetilsynet i Aust-Agder (revisor)