Helsetilsynet

Helsetilsynet i Aust-Agder

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet 

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn 16. og 17. juni 2008 ved Sørlandet sykehus HF, DPS Aust-Agder. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser.

Dette tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn med distriktspsykiatriske sentra, og er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Telemark, Vest- og Aust-Agder, samt to fagrevisorer.

Denne rapporten beskriver de avvik og me som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet, systemrevisjonen, omfattet følgende områder:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

Ved tilsynet ble det ikke avdekket avvik i forhold til helselovgivningen.

Følgende forbedringspunkter er gitt som merknader:

  • Virksomheten bør på en bedre måte sikre dokumentasjon av at alle henvisninger er vurdert i forhold til retten til nødvendig helsehjelp.
  • Virksomheten kan på en bedre måte dokumenter en planmessig oversikt over behandlingstilbudet til den enkelte pasient
  • Virksomheten kan på en bedre måte dokumentere den kvalitetssikring og verifisering som foretas når utredning og diagnostisering blir foretatt av andre enn psykiater og psykologspesialist.

Audhild Arnesen
revisjonsleder
Hallvard Kile
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus HF, DPS Aust-Agder i perioden 1. april 2008 - 17. Juni 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens Helsetilsyn. Tilsynsteamet er satt sammen av representanter fra helsetilsynene i Telemark, Vest- og Aust-Agder, med en psykologspesialist og en psykiater som fagrevisorer.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

DPS Aust-Agder er en del av Klinikk for psykisk helse - psykiatri og avhengighetsbehandling. Klinikken er en del av Sørlandet sykehus HF, og har virksomheter spredt i begge Agderfylkene. Budsjettet for 2008 er 73 mill, kroner. DPS Aust-Agder har Aust-Agder som dekningsområde. I fylket bor 102.000 mennesker, de fleste i nær avstand til kysten, der Arendal er sentralt beliggende. Avstanden til fylkets nordligste sentrum, Hovden, er omtrent 230 km.

Henvendelser om akutt hjelp håndteres av DPS-Aust-Agder, som fungerer som “porten inn i spesialisthelsetjenesten”.

For tiden har DPS-Aust-Agder ledig kapasitet i døgnpost. Klinikken er organisert i flere enheter:

  • Poliklinikk, delt i tre: øst, Arendal/Froland og Vest. Til sammen med 21998 konsultasjoner i 2007
  • Døgnpost i Arendal med 32 plasser og gjennomsnittlig liggetid på 16,8 døgn.
  • Døgnpost Byglandsfjord med 15 plasser og liggetid på 23,7 døgn i gjennomsnitt. Beleggsprosent for de to enhetene er 68,7.
  • Gruppebehandlingsenheten.
  • Akuttambulant team betjener hele fylket (personalet har biler tilgjengelig ved hjemmebesøk).

Virksomheten bruker et omfattende sett av vedtatte retningslinjer, rutiner og prosedyrer som styrende for aktiviteten.

Helsetilsynet har merket seg at det er problemer med å rekruttere psykologer og psykiatere, spesielt til døgnposten. Noen av rutinene er tilpasset denne situasjonen. Ledelsen er klar over situasjonen, og arbeider med tiltak for å rette på dette.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 1. april 2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 16. juni 2008.

Intervjuer
13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved DPS Aust-Agder, poliklinikken og døgnposten.

Sluttmøte ble avholdt 17. juni 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner ovenfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus 1101 tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse og tilbud til pasienter med al depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid, samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5. Funn

Merknad 1

Virksomheten bør på en bedre måte sikre dokumentasjon av at alle henvisninger er vurdert i forhold til retten til nødvendig helsehjelp.

Kommentar:
I de brev som sendes til pasientene, der de får tilbud om innleggelse, går det ikke alltid frem at retten til nødvendig helsehjelp er individuelt vurdert. jf. pasientrettighetsloven § 2-2, andre ledd, jf. §2-1.

Dette ble forklart å ha sammenheng med god kapasitet slik at de fleste pasientene uansett f et tilbud innen kort tid.

Merknad 2

Virksomheten kan på en bedre måte dokumentere en planmessig oversikt over behandlingstilbudet til den enkelte pasient.

Kommentar:
Journalene er lite oversiktlige med mye tekst, og det er vanskelig å finne definerte mål, valgt behandlingstilnærming og antatt varighet av behandlingen. Dette var områder som tilsatte var klar over, og som de arbeidet med å forbedre.

Merknad 3

Virksomheten kan på en bedre måte dokumentere den kvalitetssikring og verifisering som foretas når utredning og diagnostisering er blitt foretatt av andre enn psykiater og psykologspesialist.

Kommentar:
Selv om de fleste i intervjuene sier de får veiledning av spesialist, kommer det ikke frem i de gjennomgåtte journaler fra poliklinikken og akuttambulant team at slik verifisering og kvalitetssikring er foretatt, heller ikke av hvem.

6. Regelverk

  • Lov 15. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov 2. juli 1992 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernlov)
  • Lov 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift 8. juni 2001 nr 676 om individuelle planer etter helselovgivningen
  • Forskrift 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift 21. desember 2000 nr 1409 om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet
  • Forskrift 1. desember 2000 nr 1218 om pasientansvarlig lege
  • Forskrift 3. november 2001 nr 1098 om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungen psykisk helsevern
  • Forskrift 24. november 2000 nr I 74 om tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon
  • Forskrift 7. desember 2000 nr 1233 om ventelisteregistrering
  • Forskrift 18. mars 2005 nr 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
  • Forskrift 12. januar 2000 nr 1208 om prioritering av heisetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift 20. desember 2002 nr I 731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Samarbeidsavtale med psykiatrisk akutteam og Legevakten i Arendal v’ Vekeplan. Hovedaktiviteter DPS Byglandsfjord
  • Mappe med informasjon til nye medarbeidere innhold: introduksjonsprogram, verdigrunnlag, ruspolicy, IT-sikkerhet og diverse brosjyrer.
  • Program for Samordningsorganet mellom Arendal kommune og Sørlandet sykehus HF vi klinikk for psykisk helse — psykiatri og avhengighetsbehandling.
  • Brosjyre med orientering om retten til nødvendig helsehjelp
  • Hefte til pasienter med orientering om Sørlandet sykehus HF
  • Hefte med informasjon om pasientrettigheter
  • Retningslinjer for bruk av SWOT og ROS
  • Retningslinje for veiledning av 1. linjetjenesten
  • Veiledning/rådgiving til kommunene — oversikt
  • Vedr. tilkalling / kontakt med egen behandler, forvakt og bakvakt. (Instruks)
  • Gjennomgang av rutiner i Akuttambulant team, Arendal. Mars 2008
  • Prosedyre — øyeblikkelig hjelp — rutine for vakthavende lege
  • Handlingsplan kompetanse DPS Aust-Agder 2008
  • Retningslinje for opplæring av ansatte i vurdering av tiltak og dokumentasjon ved økt selvmordsrisiko
  • Introduksjon og opplæring av nye medarbeidere
  • Oversikt opplæring og veiledning i de ulike team
  • Sjekkliste nyansatte – internopplæring
  • Kompetanseplan, DPS Aust-Agder
  • Modulbasert program for kompetanseheving i KPA
  • Oversikt over pas på tv psyk h-vern pr 02 05 08
  • Fremgangsmåte i DIPS for utarbeidelse av Individuell plan
  • Prosedyre for individuell plan
  • Retningslinje for individuell plan
  • Oversikt over antall pasienter i aktiv behandling i døgnpost og poliklinikken
  • Kopi av D-6813 - Oversikt over henvisninger mottatt i perioden 010106 — 280408
  • Oversikt over antall avsluttede behandlinger i poliklinikken i 2006 og 2007
  • Oversikt over utskrivninger i døgnpost i 2006 og 2007

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Standardbrev “Svar på henvisning til Distriktspsykiatrisk senter, Aust-Agder, Arendal
  • Referat fra møter i kvalitetsråd
  • Referat fra dialogkonferanser med brukerorganisasjoner
  • Referater fra dialog og samarbeidsmøter med kommunene og 1. linjetjenesten.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

  • Varselbrev om tilsynet, datert 01.04.2008
  • Brev om endring av dato for tilsynet, datert 09.04.2008, etter telefonsamtale med avdelingsleder Henning Garsjø som fremmet ønske om endring.
  • Programbrev, datert 09.06.2008
  • Fra DPS Aust-Agder, oversendelse av dokumentasjon, datert 05 .05 .2008

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anne-Brit Dræge

Spesialkonsulent, administrasjonen

X

X

Ebba Bergh Samuelsen

Enhetsleder, merkantil

X

Cille Steenfeldt-Foss

Teamleder, akuttambulant team

X

X

X

Einar Fløystad

Overlege, akuttambulant team

X

X

X

Bjørn Martinsen

Sjefspsykolog, Psyk. Poliklinikk Vest

X

X

X

Bjarne Fløystad

Overlege, teamleder, Polikl. Arendal-Froland

X

X

Liv Skjævestad

Spesialkonsulent, administrasjonen

X

X

Johannes Kyvik

Overlege, døgnpost Arendal

X

X

X

Henning Garsjø

Avdelingsleder

X

X

X

Elisabeth Tjersland Leland

Sykepleier, døgnpost Arendal

X

X

X

Inger-Lise Lien

Spesialhjelpepleier, døgnpost

X

X

X

Aud Mogen

Sekretær

X

X

Aud I. Bjørgan

Sekretær

X

X

Astrid R. Yri

Fagkonsulent, Poliklinikk Arendal-Froland

X

X

Fuad Keljalic

Overlege, Psyk. Poliklinikk Vest

X

X

X

Tone Salvesen

Spesialsykepleier, Psyk. Poliklinikk Vest

X

X

X

Synnøva Hjertnes Lindemann

Spesialsykepleier, Psyk. Poliklinikk øst

X

Finn Bjerke

Psykolog, Akuttambulant team

X

May-Lore Kirkeby

Spesialsykepleier, Akuttambulant team

X

X

X

Tone Bryn Damsgård

Spesialsykepleier, Akuttambulant team

X

Anne Brit Evensen

Hovedverneombud, SørI. sykeh., Arendal

X

Anne-Marte Stensland

Spesialkonsulent, Psyk. Poliklinikk øst

X

Audun Irgens

Overlege, teamleder gruppebehandl.enheten

X

Hanne Wold

Spesialsykepleier, Akuttambulant team

X

X

Åsta Torp

Enhetsleder døgnpost Arendal

X

X

X

Ingrid Kåsi

Psykolog, døgnpost Arendal

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Audhild Arnesen, Helsetilsynet Telemark, revisjonsleder
Halivard Kile, Helsetilsynet Aust-Agder, revisor
Kristin Hagen Aarsland, Helsetilsynet Vest-Agder, revisor
Haldis Økland Lier, fagrevisor
Helge Jordahi, fagrevisor