Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Aust-Agder

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Aust-Agder / Helsetilsynet i Aust-Agder har gjennomført systemrevisjon ved Grooseveien avlastingsbolig.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Sosiale behov
  • Ernæringsbehov hos barn med særlige ernæringsmessige utfordringer
  • Pleie- og omsorg tilpasset den enkeltes behov
  • Legemiddelhåndtering
  • Fysisk tilrettelegging

Det ble funnet tre avvik:

  • Kommunen sikrer ikke at hvert barn får tilstrekkelig pleie og omsorg om natten.
  • Kommunen sikrer ikke at alle barns ulike sosiale og helsemessige behov dekkes i samsvar med alder og utvikling.
  • Kommunen tilrettelegger ikke de fysiske forholdene ute og innendørs på en slik måte at barnas behov for sikkerhet og fysisk utfoldelse ivaretas.

Dato:

Lasse Svenstrup Andersen
revisjonsleder
Egil Nordlie
revisor

 

 

Jo Kittelsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved avlastingsboligen Grooseveien i Grimstad kommune i perioden 19.03.09 – 03.07.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder/ Fylkesmannen i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Fylkesmannens hjemmel for å føre tilsyn fremgår av Lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Grimstad har om lag 20.000 innbyggere, og har vært preget av vekst i næringsliv og befolkning de senere år. Kommunen har en avlastningsenhet på Grooseveien der det også bor voksne funksjonshemmede brukere. Det er Boveiledertjenesten for har ansvaret for driften av boligen. Enhetsleder er ansvarlig for Boveiledertjenesten, og kommunen har delegert en del av det administrative ansvaret til Vernepleierkonsulent. Det gis avlastingstilbud til 8 barn, de fleste av disse bytter på henholdsvis å bo hjemme og bo på avlastningsboligen. Man samarbeider tett med Langemyr skole, som er en spesialskole for barn med utviklingshemmede barn. Hjemmesykepleien har ikke faste oppgaver med medisiner eller annet, men kan tilkalles nattestid ved spesielle behov. Det er planlagt nybygging for å møte fremtidige behov for nye boliger til de voksne som i dag bor i Grooseveien, noe som betyr at lokalene for avlasting blir større.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.03.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 12.05.09.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble også gjennomført befaring ved Groosveien og et møte med foreldrene til to av barna i forbindelse med befaringen 12.05.09.

Sluttmøte ble avholdt 13.05.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

Om Grimstad kommune:

  • ivaretar barnas rett til samvær med andre, et meningsfullt dagligliv og deltakelse i fritidsaktiviteter
  • ivaretar barn med spesielle ernæringsbehov på forsvarlig måte
  • yter pleie og omsorg tilpasset barnas helsetilstand
  • har forsvarlig legemiddelhåndtering
  • har fysisk tilrettelagt tilbudet til barna i det kommunale botilbudet

5. Funn


Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at hvert barn får tilstrekkelig pleie og omsorg om natten.

Avviket bygger på følgende:

  • Hendelser beskrevet i avviksrapportering.
  • Kjente hendelser bekreftet i intervjuer.
  • Opplæringsvakt gjennomføres ikke alltid godt nok for nattevakt.
  • Kommunen har ikke undersøkt om nattevakt kan høre barna om natta.
  • Konkret vurdering av konsekvensen av manglende oppmerksomhet rundt barna om natta er ikke gjennomført.
  • Opplysninger journalføres ikke på en entydig og sikker måte i kommunens journalsystem.

Dette er avvik fra: Sosialtjenesteloven § 4-3, jf § 4-2, jf Kvalitetsforskriften § 3, samt Internkontrollforskriften § 4 f). Kommunehelsetjenesteloven § 1-3, § 1-3a og § 2-1, jf Kvalitetsforskriften § 3.

Avvik 2: 

Kommunen sikrer ikke at alle barns ulike sosiale- og helsemessige behov dekkes i samsvar med alder og utvikling.

Avviket er basert på følgende:

  • Det gjøres ikke løpende (rutinemessige) vurderinger av alle barns utvikling, f eks språk, kommunikasjon, vekst og eventuelle endringer i atferd hos barnet.
  • Bemanningen sikrer ikke kontinuitet mht det enkelte barns behov, det er f eks mange ansatte i små stillinger.

Dette er avvik fra: Sosialtjenesteloven § 4-3, jf § 4-2. Kvalitetsforskriften § 3. Sosialtjenesteloven §§ 8-3 og 8-4. Internkontrollforskriften § 4c. Kommunehelsetjenesteloven § 1-3. Helsepersonelloven § 39.

Avvik 3:

Kommunen tilrettelegger ikke de fysiske forholdene ute og innendørs på en slik måte at barnas behov for sikkerhet og fysisk utfoldelse ivaretas.

  • Ustyr og polstring på vegger henger igjen fra tidligere beboeres bruk.
  • Gjerde utendørs er ikke tilstrekkelig sikret, f eks mht mulighet for fall.
  • Boligen og utearealet er ikke tilstrekkelig utstyrt med leker, bøker, apparater eller mulighet for aktivitet som er tilpasset det enkelte barns utvikling og nivå.
  • Boligen fremstår på enkelte områder som slitt og dårlig vedlikeholdt, f eks mht skuffer, hyller, maling/sparkling mv..

Dette er avvik fra: Sosialtjenesteloven § 4-3 jf Kvalitetsforskriften § 3.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg at Grimstad kommune har utarbeidet rutiner for medikamenthåndtering som var kjent i organisasjonen og som det var iverksatt tiltak for å følge opp. De ansvarlige i boligen hadde utarbeidet rutiner for å registrere barnas individuelle medisinske og sosiale behov og ledelsen fulgte opp at disse ble etterlevd. Det var tilrettelagt for at barna skulle få dekket sine ernæringsmessige behov. Bemanningen er 1:1.

6. Regelverk

  • Lov 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov 19.06.70 nr 69 om offentlighet i forvaltningen
  • Lov 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 13.12.91 nr 81 om sosiale tjenester m.v.
  • Lov 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift 23.11.83 nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal
  • Forskrift 28.06.0 1 nr 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift 23.12.04 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og Sosialtjenesteloven
  • Forskrift 03.04.08 nr 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Lederavtaler
  • Ansvarsområde for stedfortreder for enhetsleder
  • Arbeidsbeskrivelse/delegasjon for avdelingsleder
  • Oversikt ansatte/stilling/turnuslister
  • Styringskort for boveiledertjenesten
  • Årshjul 2009
  • Kommunens forventinger og krav til miljøarbeidere
  • TEAM oversikt Holvika
  • Rutiner for nyansettelser
  • Mål for forbedring av tjenesten
  • Rutine personalmøter
  • Teammøte 12.01.09
  • Samhandlingsregler / Miljøregler
  • Kapittel 5 ”Avvikshåndtering” fra håndbok
  • Melding om vold trakassering
  • Rutine for bruk av tvang i nødsituasjoner
  • Melding om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner
  • Delegasjon av ansvaret for legemiddelhåndtering
  • Rapport fra farmasøytisk tilsyn 29.10.08
  • Årsmelding boveiledertjenesten
  • Instrukshåndbok for legemiddelhåndtering

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Permer for hver enkelt bruker
  • Internkontrollsystem / div rutiner
  • Medikamenthåndtering
  • Avviksmeldinger
  • Dosetter m/ skriftlig dokumentasjon

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Iren Matheussen

Avdeingsleder

x

x

x

Grethe Andreassen

Miløarbeider

x

Albert Thingsaker

Vernepleierkonsulent og stedefortreder for enhetsleder

x

x

x

Janne Gauslaa

Vernepleier

x

x

Kine Knutsen

Hjelpepleier

x

x

x

Anita Løvli

Barne-og ungd.arbeider

x

Signe Ann Jørgensen

Enhetsleder

x

x

Ivar Lyngstad

Kommunalsjef

x

x

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Jo Kittelsen
Lasse Svenstrup Andersen
Egil Nordlie