Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Aust-Agder

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomførte i perioden 14.10.09-17.12.09 tilsyn med habiliteringstjenester til barn i Risør.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Målgruppen for tilsynet var avgrenset til barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet. Systemrevisjonen omfattet følgende områder innenfor kommunens helse- og sosialtjenester:

  • Utredning av barna
  • Planlegging av habiliteringstjenester
  • Gjennomføring og evaluering av habiliteringstjenester

Det ble funnet ett avvik:

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke alle sosiale og helsemessige forhold gjennom systematiske tiltak og planlegging

Det ble ikke gitt merknader.

Dato: 17.12.09

Lasse Svenstrup Andersen
revisjonsleder
Egil Nordlie
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Risør kommune i perioden 14.10.09 – 17.12.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

I Risør ligger tilbudet om avlastning til barn og barneboliger administrativt i linje under Enhet for Habilitering. Enheten rommer også Linken arbeids- og aktivitetssenter og Orreveien Ressurssenter. På Sandnes Ressurssenter ytes tjenester i ulike tilrettelagte botilbud til voksne og barn. Tilbudet gis i mindre separate boenheter. Det er fire barn som for tiden mottar tilbud om avlastning eller barnebolig. To av disse kommer fra en annen kommune, og den ene av barna er plassert med hjemmel i Lov om barneverntjenester. Barna har egne rom, men likevel slik at de deler noen fellesområder med andre, dvs. både voksne og andre barn. Stedet har en lang historie, blant annet som sentralinstitusjon i tidligere HVPU. For tiden er Risør kommune i ferd med å bygge nye boenheter på området, og man er frem til sommeren inne i en overgangsfase mht boligmassen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14.10.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 30.11.09.

Åpningsmøte ble avholdt 08.12.09.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring i nærliggende lokaler der barna får tilbud (Hus I og II).

Sluttmøte ble avholdt 09.12.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet undersøkelse av om kommunen sikrer at barna får dekket sine behov for helse- og sosialtjenester innenfor fem ulike områder.

  • ivaretar barnas rett til samvær med andre, et meningsfullt dagligliv og deltakelse i fritidsaktiviteter
  • ivaretar barn med spesielle ernæringsbehov på forsvarlig måte
  • yter pleie og omsorg tilpasset barnas helsetilstand
  • har forsvarlig legemiddelhåndtering
  • har fysisk tilrettelagt tilbudet til barna i det kommunale botilbudet

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke alle sosiale og helsemessige forhold gjennom systematiske tiltak og planlegging

Avviket er basert på følgende:

Journalsystemet fremstår som fragmentert og oppstykket, og det er stor usikkerhet hvorvidt alle opplysninger som bør nedtegnes kommer med. Journalsystemet består i dag av Ephorte og Gerica som er to ulike elektroniske saksbehandlings- / journalsystem, samt ulike permer og beskjedbøker.

Der utagering blant brukere forekommer gjentatte ganger, finnes det ingen systematisk oversikt eller registrering av når atferden forekommer. Eksempelvis hva som skjer, når det skjer, hvem som er involvert og hvor ofte dette forekommer?

Man er også usikker på hvordan utagering virker inn på andre brukere der det er grunn til å tro at det kan oppstå utrygghet. Dvs. at dette ikke er kartlagt, undersøkt eller observert på en systematisk måte.

Kommunen sikrer ikke at alle måltider er planlagt og gjennomføres på en faglig god og enhetlig måte, for eksempel blir dette tydelig ved mangel på faste rutiner for mosing av mat der det er nødvendig.

Kommunen har ikke avklart sin rolle og sitt ansvar, for eksempel ved vekttap der foreldre og fastlege har en rolle. Det mangler også en klar målsetting, noe som er nødvendig for senere å kunne evaluere og justere opplegg i forbindelse med ernæring/matinntak/kosthold osv.

Kommunen mangler kartlegging / prosedyrer ved særlige kommunikasjonsutfordringer. I intervjuer kom det frem at de ansatte hadde ulike oppfatninger når det gjaldt forståelsene av enkelte brukeres kommunikasjon, og brukernes evne til å kommunisere ble også oppfattet ulikt.

Det benyttes monitor for medisinsk overvåking om natten, samtidig som nattevakten til tider må ta seg av andre oppgaver, f eks andre brukere som våkner om natten. Det finnes ikke faste prosedyrer for hvor lenge nattevakten kan være borte og hva som skal prioriteres. Det mangler en risiko- og sårbarhetsvurdering rundt hele tiltaket.

Avvikssystemet brukes ikke aktivt slik kommunens interne rutiner anviser. Det brukes ulike type meldingsblanketter: jf ”avviksrapport” (godkjent 16.03.1998 og revidert 05.04.02), samt såkalt HMS-rapporteringsskjema. Mye tyder på underrapportering siden de fleste meldingene går på medikamenthåndtering. Oppfølgingen av avviksmeldinger er ikke systematisk, og forståelsen blant kommunens ansatte av hva som regnes som et ”avvik” og som bør rapporteres varierer sterkt, jf plikten til systematisk styring og kontroll gjennom Forskrift om internkontroll.

Dette er avvik fra:

  • Sosialtjenesteloven §§ 4-3 jf 4-2
  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3, 1-3a og 2-1
  • Helsepersonelloven § 40
  • Journalforskriften §§ 5, 6, 7 og 8
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Internkontrollforskriften § 4

Tilsynet har for øvrig merket seg følgende:
Bemanningen er tilpasset beboernes behov, og det er mange ansatte som har skaffet seg formell fagkompetanse gjennom ulike utdanningsopplegg i regi av kommunen. Dette er med på å sikre at brukerne får et tilbud som holder tilfredsstillende faglig kvalitet. Videre merket tilsynet seg at det gitt tilstrekkelig opplæring/kursing. og gjennomført gode rutiner omkring medikamenthåndtering. Når det gjelder fritid og aktiviteter så er det gode muligheter for transport og varierte aktiviteter. Kommunen har også arbeidet aktivt for å få til et godt samarbeid mellom foreldrene til barna. Lokalitetene er for tiden under ombygging, og kommunen vil kunne tilby er mer tilpasset og tidsmessig bygningsmasse fra sommeren 2010.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunens styringssystem, internkontrollen, skal sikre at tjenesten planlegges, utføres og vedlikeholdes i henhold til myndighetskravene. Funnene viser at kommunen ikke har et fungerende internkontrollsystem på alle områder.

Dette kommer tydelig frem når man ser på avvikssystemet, som ikke fungerer slik som planlagt verken på lederenivå eller blant miljøarbeiderne. Vi merket oss at blankettene var utarbeidet i 1998 og revidert 02.05.02, og antar at en revisjon av alle rutinene rundt avvikshåndtering vil være nyttig for kommunen. For at et avvikssystem skal kunne fungere er man også avhengig av en omforent forståelse av avvik som begrep og hensikten med å registrere disse.

Journalsystemet er et viktig redskap for å kunne dokumentere tiltak, faglige vurderinger som ligger bak ulike beslutninger og ikke minst ved evaluering og justering av tiltak. Dokumentasjon av ulike faglige tiltak og prosesser er avgjørende for å oppnå god kvalitet over tid. Ofte er brukernes muligheter for sanseopplevelser og kommunikasjon marginale, noe som stiller desto høyere krav til omsorgsyternes systematikk. Også når forholdene og rammebetingelsene endrer seg vil dette være viktig.

Ved bruk av overvåkingsmonitor (ved epileptisk anfall) har man ikke gjort en helhetlig vurdering av hensikten med tiltaket, prioriteringer der nattevaktens oppgaver kommer i konflikt med overvåkingsoppdraget, mulige konsekvenser av mangel på oppmerksomhet fra nattevakten osv. Dersom man ser et slikt overvåkingsoppdrag i sammenheng med internkontrollforskriften, så vil man se at en vurdering av risiko og sårbarhet er nødvendig, slik at man kan stilling til hva som skal prioriteres.

7. Regelverk

  • Lov 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov 19.06.70 nr 69 om offentlighet i forvaltningen
  • Lov 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 13.12.91 nr 81 om sosiale tjenester m.v.
  • Lov 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift 23.11.83 nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal
  • Forskrift 28.06.0 1 nr 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift 23.12.04 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og Sosialtjenesteloven
  • Forskrift 03.04.08 nr 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Oversikt over ansvarlige ved avlastningsboligen
  • Oversikt over ansatte i avlastningsboligen
  • Virksomhetsplan for Habiliteringstjenesten
  • Turnusplan
  • Rutiner og ordensregler for boligen
  • Avvikssystem
  • Avviksmeldinger siste året
  • Årsberetning for Habiliteringstjenesten og de aktuelle boligene
  • Opplæringsplan
  • Rutine medikamenter
  • Bemyndigelse legemiddelhåndtering, samt oversikt over medisinkurs/oppfriskingskurs
  • Rutine for akuttmedisinering
  • Oversikt beboere

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Permer for hver enkelt bruker
  • Internkontrollsystemet og diverse rutiner
  • Medikamenthåndtering
  • Avviksmeldinger
  • Dosetter m/ skriftlig dokumentasjon
  • Gerica og Ephorte

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

  • Varselbrev til Risør kommune datert 14.10.09
  • Oversendelse av dokumentasjon 18.11.09
  • E-post fra Fylkesmannen angående programmet, datert 03.12.09
  • E-post fra Risør kommune datert 04.12.09

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Tanja Gryting

Fagansvarlig

X

X

Laila Christensen

Assistent

X

X

X

Torstein Nydal

Miljøterapeut

X

X

Ingunn Ø. Grudal

Omsorgsarbeider

X

X

X

Ragnhild Eriksen

Avdelingsleder

X

X

X

Kirsten H. Fjellstad

Avdelingsleder

X

X

X

Aase S. Hobbesland

Enhetsleder

X

X

X

Beate Solli Blesvik

Gruppeansvarlig

X

X

Ellen Taraldsen

Hjelpepleier

X

X

Wera Gruer

Omsorgsarbeider

X

Sharon Wilson

Fagansvarlig

X

X

Bente Alfsen Nipe

Gruppeansvarlig

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Lasse Svenstrup Andersen, seniorrådgiver
Egil Nordlie, rådgiver