Helsetilsynet

Helsetilsynet i Aust-Agder

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver funn og observasjoner innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Organisering, ledelse og ansvarsforhold.
  • Samarbeidsordninger, samhandling og kommunikasjon mellom intensiv- og øvrige kliniske avdelinger og blant helsepersonellet på intensivavdelingen.
  • Journal og dokumentsystemer.
  • Legemiddelhåndtering i intensivavdelingen.

Det ble ikke konstatert avvik eller gitt merknader ved tilsynet.

Dato: 29. juni 2009

Geir Stangeland
revisjonsleder
Hallvard Kile
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved intensiv enhet i Sørlandet sykehus, Arendal i perioden 2. april - 9. juni 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører sammen med Helsetilsynet i Vest-Agder i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Bakgrunnen for dette tilsynet er blant annet:

  • Intensivavdelinger behandler de alvorligst syke pasientene i sykehuset.
  • Det er ofte stort press i intensivavdelingene.
  • Det kreves god faglig kunnskap, god og korrekt kommunikasjon og godt samarbeid mellom flere parter på tvers av fag og profesjoner.
  • Det stilles store krav til vanskelige prioriteringer og effektiv logistikk.
  • Tilsynet er en naturlig forlengelse av tidligere tilsyn med akuttmottakene, ambulansetjenesten og AMK i Sørlandet sykehus HF.
  • Tilsynet er lokalt initiert av Helsetilsynene i Aust- og Vest-Agder.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF består av tre sykehus og enkelte andre virksomheter lokalisert i de to fylkene Aust- og Vest-Agder. De tre sykehusene er i Flekkefjord, Kristiansand og Arendal.

Helseforetaket er organisert med tverrgående klinikker med avdelinger som naturlig hører sammen og omfatter de tre sykehusene. Intensivenheten i Arendal er således en del av anestesiavdelingen i Arendal som igjen er en del av den tverrgående Anestesiavdelingen i Sørlandet sykehus. Anestesiavdelingen er en del av kirurgisk klinikk med én klinikksjef for hele foretaket.

Sørlandet sykehus HF har begge Agderfylkene som sitt opptaksområde. I tillegg kommer Fyresdal og Nissedal kommuner i Telemark fylke. Omtrent 270.000 mennesker sokner til helseforetaket.

Sørlandet sykehus HF er i ferd med å gjennomføre fordeling av funksjoner. Dette medfører at den tidligere tenkningen der opptaksområdene hang sammen med fylkestilhørighet og avstand ikke gjelder lenger.

Intensivenheten i Arendal får pasienter fra hele Agder og deler av Telemark. Fordi sykehuset i Arendal har et regionalt ansvar når det gjelder PCI-behandling av hjerteinfarct kommer det også pasienter fra andre deler av regionen. Samhandling mellom coronarenhet og intensivenhet om pasienter med hjerteproblemer i tillegg til andre organproblemer, er ved flere tilfeller utfordrende.

I enkelte situasjoner med kapasitetsproblemer ved sykehusene i Telemark og Kristiansand forekommer det at intensivenheten i Arendal har pasienter innlagt for å avlaste disse.

Enheten har 12 intensiv senger og 11 postoperative. Blant disse er to isolatrom fullt utbygd for luftsmitte.

Gjennom året er det omkring 800 respiratordøgn og rundt 1550 intensivdøgn. Det er en økende tendens til bruk av mer avanserte og mer resurskrevende behandlingsformer. Eksempler er hypotermibehandling, aorta-ballongpumpe og kontinuerlig nyresubstitusjon.

Enhetsleder har ansvar for daglig drift, seksjonsoverlege har medisinskfaglig ansvar. Avdelingsleder har det overordnede ansvar.

Det er den avdelingen som pasienten er innlagt fra og skrives ut til (”moderavdelingen”) som har ansvaret for behandlingen av den enkelte pasient, men i samarbeid med anestesiavdelingen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2. april 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 8. juni 2009.

Intervjuer
15 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved enheten og journalgjennomgang 8. juni 2009.

Sluttmøte ble avholdt 9. juni 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Forsvarlighet knyttet til følgende områder:

  • Organisering, ledelse og ansvarsforhold.
  • Samarbeidsordninger, samhandling og kommunikasjon mellom intensiv- og øvrige kliniske avdelinger og blant helsepersonellet på intensivavdelingen.
  • Journal og dokumentsystemer.
  • Legemiddelhåndtering i intensivavdelingen.

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik i forhold til helselovgivningen. Det var heller ikke grunnlag for merknader.

6. Styringssystemer

Sørlandet sykehus har overordnede styringsdokumenter som gjelder for hele virksomheten. Den enkelte stedlige avdeling har sine til dels egne prosedyrer og rutiner i forhold til lokale forhold, oppgaver og funksjoner.

Anestesiavdelingen og intensivenheten i Arendal har et omfattende og til dels detaljert prosedyreverk. Prosedyrene og rutinene synes å være godt kjent og i bruk i enheten.

Enheten preges av godt faglig grunnlag og godt faglig samarbeid.

Ansvarslinjene gir inntrykk av å være godt avklart for de som ble intervjuet. Den enkelte ansatte ser ut til å kjenne sitt eget ansvarsområde både i forhold til de enkelte oppgaver og i forhold til samhandling.

Det gis et helhetsinntrykk av å være etablert gode kommunikasjonslinjer mellom intensivenheten og ulike avdelinger.

Tilsynet har likevel merket seg at det har vært enkelte problemer knyttet til den daglige legevisitten når det gjelder spesielt kirurgiske avdelinger. Dette synes ikke å ha direkte følger for pasientbehandlingen, men kan virke forsinkende på samhandling og planlegging i forhold til den enkelte pasient.

Det er god kultur for å melde avvik på enkelthendelser. Hendelsene blir også brukt til forbedring av rutiner og praksis.

Ledelsen synes å ha god oversikt over kvalitetsarbeidet i egen virksomhet. Det fremkommer imidlertid i liten grad hvordan registreringer av resultater brukes i styringsarbeidet og hvordan disse data bidrar til å sammenligne resultater fra de tre intensivavdelingene ved Sørlandet sykehus HF.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn §3, første ledd.
  • Lov av 2. juli 1999 nr.61 om spesialisthelsetjenesten.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter. Lov av 15. juni 2001 nr 93 om helseforetak.
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift av 20. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 3.april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Verdigrunnlaget for Sørlandet sykehus og Strategiplan for 2009 – 2013
  • Organisasjonskart
  • Årsrapport, intensivregistrering 2008
  • Handlingsplan og vernerunde 2009
  • Statistikk over pasientkategorier og diagnoser samt aktivitetsstatistikk
    for 1. kvartal 2009
  • Oversikt over meldinger til helsetilsynet og avviksmeldinger samt årsrapport fra 2008 for TQM
  • Referater fra Fagråd
  • Behandlingsrutiner, pasientadministrative rutiner og utstyrs- og arbeidsrutiner
  • Metodebok
  • Beredskapsplan
  • Administrative rutiner
  • IT-løsninger
  • Oversikt over programmer for introduksjon og opplæring av nyansatte, planer for kompetansesikring, opplæring av ansatte i enheten og utdanningsplan for leger i spesialisering
  • Standard for Norsk intensivmedisin
  • Oversikt over ansatte, bemanningsplaner, vaktlister og overtidsregistrering
  • Tilsynsrapport fra Farmasøytisk tilsyn, oktober 2008

Dokumentasjon/verifikasjoner under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av14 pasientjournaler
  • Befaring av intensivenheten

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet:

  • Varsel sendt 2. april 2009
  • Dokumentasjon mottatt 4. mai 2009
  • Program for tilsynet sendt 13. mai 2009
  • Diverse e-post og telefonkontakt i perioden frem til tilsynet ble gjennomført

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Inger Cathrine Bryne

Marianne Skreden

Geir Rørbakken

Anne Brit Evensen

Karen-Margrethe Krogsrud

Svein Svenningsen

Espen Huldt-Nystrøm

Anne-Brit Riiser

Inger-Marie Nesset

Audun Kiil Solstad

Cecilie Steffensen

Vivi Haavik Tønnessen

Per Erik Kemlén

Siw Osen Ostermann

Vegard Tørå Dokka

Marit Henriksen

Inger-Lise Fonneland

Jan-Roger Olsen

Vidar Skogstrøm

Knut Brøvik

Anne Grethe Vihle

Stian Bøe Sk. . .

Klinikksjef, kirurgisk klinikk

Overlege, barneavdelingen

Avdelingsleder, med. avdeling, Arendal

Hovedverneombud

Ass. enhetsleder, intensiv enhet

Avdelingsoverlege, ortopedisk avdeling

Avd.leder/overlege, anestesiavd., Arendal

Assisterende avd.leder, med. avd., Arendal

Enhetsleder, coronar

Intensivsykepleier, intensiv enh. Arendal

Intensivsykepleier, intensiv enh. Arendal

Fagutviklingssykepl., intensiv enh. Arendal

Anestesilege, Arendal

Avdelingsleder, sengeavdelingen, Arendal

Lege

Administstrasj.konsulent, anestesiavd. Arendal

Intensivsykepl., sykepl.konsulent

Administrerende direktør, Sørlandet sykehus

Seksjonsoverlege, anestesiavd. Arendal

Overlege, anestesiavdelingen, Arendal

Jurist, Sørlandet sykehus

Lege i spesialisering, anestesiavdelingen

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Geir Stangeland, Helsetilsynet i Vest-Agder, revisjonsleder
Kristin Hagen Aarsland, Helsetilsynet i Vest-Agder, revisor
Hallvard Kile, Helsetilsynet i Aust-Agder, revisor
Bjørn Jamtli, Statens helsetilsyn, observatør