Helsetilsynet i Aust-Agder

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de funn og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Ordinasjon og håndtering av medikamenter.
• Oppbevaring av medikamenter.
• Sikkerhet i forhold til medikamenthåndtering.
• Kompetanse i forhold til medikamenthåndtering og –behandling.

Det ble ikke avdekket avvik ved dette tilsynet. Helsetilsynet fant grunnlag for tre merknader.

Merknad 1:

Gjennom intervjuer kommer det frem at der hvor den faste medikamentordinasjonen endres hos pasienter som har multidosepakninger, forekommer det forskjellig praksis ved håndteringen av medikamenter.

Merknad 2:

Virksomheten kan på en bedre måte sikre at personellet har gjort seg kjent med og har tilstrekkelig kunnskap om prosedyrer vedrørende legemiddelhåndtering.

Merknad 3:

Gjennom intervjuer kommer det frem at det ikke er en ensartet praksis for oppfølging av avvik.

Dato:

Anne-Sofie D. Syvertsen
revisjonsleder Hallvard Kile
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Plankemyra bo- og omsorgssenter i perioden 23.09.2009 – dd.mm.år. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Plankemyra bo- og omsorgssenter ble åpnet i 2001 har i alt 67 sykehjemsplasser. Sykehjemmet er organisert med seks avdelinger der to teamledere leder tre avdelinger hver. Lindrende enhet åpnet åtte enerom i nytt bygg 2. februar 2004. Enheten er et tilbud til pasienter med alvorlig sykdom og kort forventet levetid - og deres pårørende. Hovedgruppen vil være kreftpasienter.

For øvrig er det demensavdeling, forsterket avdeling og tre langtidsavdelinger. Teamlederne sorterer under enhetsleder som igjen rapporter til kommunalsjef for helse og omsorg.

Plankemyra er en stor institusjon. I tillegg til 67 sykehjemsplasser er det 48 trygdeboliger på stedet.

Kommunen har omorganisert omsorgssektoren i løpet første halvdel av 2009. Dette har i noen grad preget institusjonen, bl.a gjennom skifter i ledelsen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.09.2009.

Gjennomgang av journaler og befaring ble gjennomført 04.12.2009.

Åpningsmøte og sluttmøte ble avholdt 08.12.2009.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er avgrenset til følgende områder:

• Ordinasjon og håndtering av medikamenter.
• Oppbevaring av medikamenter.
• Sikkerhet i forhold til medikamenthåndtering.
• Kompetanse i forhold til medikamenthåndtering og –behandling.

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik ved dette tilsynet. Helsetilsynet fant grunnlag for tre merknader.

Merknad 1:

Gjennom intervjuer kommer det frem at der hvor den faste medikamentordinasjonen endres hos pasienter som har multidosepakninger, forekommer det forskjellig praksis ved håndteringen av de resterende medikamenter i multidosepakningen.

Merknad 2:

Virksomheten kan på en bedre måte sikre at personellet har gjort seg kjent med og har tilstrekkelig kunnskap om prosedyrer vedrørende legemiddelhåndtering.

Merknad 3:

Gjennom intervjuer kommer det frem at det ikke er en ensartet praksis for oppfølging av avvik.

Tilsynet har for øvrig merket seg:

• Virksomheten gjennomfører tiltak for å bedre sikkerheten knyttet til medikamenthåndtering. Prosedyreverket er under endring og det foreligger planer for risiko- og sårbarhetsanalyser i nær fremtid.
• I etterkant av tilsynet har Plankemyra sendt utskrift fra elektronisk logg for identitet på brukere av medikamentrom og inngang i skap for A-preparater. Av loggen kommer det frem både identitet og dato for bruk av dørene til medikamentrom og skap.

6. Regelverk

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-1 om kommunenes ansvar, § 1-3a om tilrettelegging og  6-3 om tilsyn og veiledning.
• Tilsynsloven § 2, første ledd
• Kvalitetsforskriften § 3
• Forskrift om legemiddelhåndtering (2008-04-03 nr 320).
• Journalforskriften §§ 4 og 5 og § 8 d-f.
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. (For 1988-11-14 nr 932) §§ 3-2).
• Helsepersonelloven.
• Internkontrollforskriften (For 2002-12-20 nr 1731).

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for Enhet Omsorg Vest
• Oversikt over ansatte ved hver avdeling og ledere
• Vaktplaner for uke 50 for hver avdeling
• Stillingsbeskrivelser
• Oversikt over ansatte med delegering for medikamenter med individuelle fullmakter
Rutiner og instrukser knyttet til medikamentordinasjon og –håndtering
Standardprosedyrer
Prosedyrer tilpasset Plankemyra
Prosedyrer tilpasset lindrende avdeling
• Etter- og videreutdanningsplaner
• Prosedyrer og avtaler knyttet til farmasøytisk tilsyn
• Rutiner for avvikshåndtering (bl.a melding om avvik og oppfølging)
• Tertialrapporter og oppsummering: Kvalitet, HMS
• Avviksmeldinger for perioden 17.03 til 22.10.2009
• Årsberetning 2008
• Pasientlister

Dokumentasjon som ble gjennomgått under befaring og revisjonsbesøket:

• Ny prosedyre for håndtering av medikamenter
• Prosedyre for overlevering av nøkler til medisintrallene
• Regnskap og kvittering for dobbeltkontroll A-preparater
• Mappe med medikamentark og kvitteringsark for eventuelt-medisin m.m
• Gjennomgang av ti journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

• Varsel om tilsyn datert 23.09.2009
• Svar fra Arendal kommune datert 05.10.2009
• Oversendelse av dokumenter fra Plankemyra datert 30.10.2009
• Programbrev for tilsynet datert 23.11.2009

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Elizabeth Bakke, revisor
Dignora Løddesøl, revisor
Heidi Vige, revisor
Hallvard Kile, revisjonsleder