Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Hvordan det sikres at de innsatte får tilgang til nødvendig helsehjelp
  • Hvordan det sikres at de innsatte får et helhetlig og koordinert tjenestetilbud, herunder bruk av individuell plan.
  • Hvordan forsvarlig legemiddelhåndtering sikres.
  • Hvordan det sikres at løpende tjenesteyting dokumenteres og taushetspliktbestemmelsene ivaretas.

Etter en samlet vurdering ble det gitt følgende avvik:

Avvik 1:

Fengselshelsetjenestens journalsystem er ikke i henhold til lov og forskrift.

Avvik 2:

Kommunen har ikke et system som sikrer at alle innsatte i Arendal fengsel til enhver tid får forsvarlige helsetjenester.

Avvik 3:

Legemiddelhåndteringen er ikke samsvar med myndighetskravene.

Dato: 03.01.11

Anne Stiansen
revisjonsleder

Anne-Sofie D. Syvertsen
revisor

 

Hanna H. Nilsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Arendal kommune v/Fengselshelsetjenesten i perioden 04.10.10 -03.01.11. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) av 30. mars 1984 nr. 15 § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • kommunen driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt
  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen innenfor de avgrensede områdene tilsynet omfattet. Rapporten gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens drift og tjenestetilbud.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i lov eller forskrift (lovbrudd).
  • Merknad er forhold som ikke er direkte i strid med krav gitt i lov eller forskrift, men områder der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke at det er et klart forbedringspotensiale.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Arendal fengsel ligger i Arendal kommune og er en enhet med høyt sikkerhetsnivå. Fengselet har 32 plasser, og har kun mannlige innsatte. Arendal fengsel har i tillegg tre avdelinger med lavere sikkerhetsnivå. Avdeling Håvet ligger i tilknyting til fengselet i Arendal og har kapasitet på 13 plasser. De to andre avdelingene med lavere sikkerhetsnivå ligger i henholdvis Kleivgrend (28 plasser) og Evje (20 plasser). Arendal kommune er vertskommune for Arendal fengsel og har således ansvar for fengselshelsetjenesten i de to avdelingene i Arendal. Helsetjenesten i de to andre avdelingene besørges av deres vertskommuner.

Fengselshelsetjenesten er organisert i sektor ”Helse og omsorg”. Sykepleietjenesten er administrativt organisert i enhet ”Psykisk Helse og Rus”, team ”Behandling, oppfølging og aktivitet”, mens legetjenesten administrativt sorterer under Legetjenesten i Arendal v/kommuneoverlegen. Fengselshelsetjenesten hadde i 2009 mye vakanser i stillingene, hvilket påvirket tjenestetilbudet. Dette er nå rettet.

Fengselhelsetjenesten har 20 % legestilling, fordelt på to leger med 10 % stilling hver. Legevakten ivaretar akutt-medisinsk ansvar på kveld/helg og helligdager. Ytterligere en erfaren allmennlege er tilknyttet legetjenesten i fengselet som veileder/vikar med 1 time pr. uke. Det er pr. i dag en 100% sykepleierstilling tilknyttet fengselshelsetjenesten, stillingen er fordelt på to ansatte i hver sin 50 % stilling. Sykepleiestillingen utvides med 40 % i løpet av 2010, slik at det fremover vil være 140 % sykepleiestilling tilknyttet tjenesten.

Fengselshelsetjenesten er tilgjengelig mandag til fredag kl. 08.00 – 15.30. Lege er tilstede hver torsdag kl. 08.00 – 12.00, de to legene er tilstede en dag hver annenhver uke. Legene kan kontaktes for telefonkonsultasjon utenom de faste kontordagene dersom det er behov for det. Ved behov øyeblikkelig hjelp utenom kontortid, eller hvis legene ikke er tilgjengelige skal legevakten i Arendal kontaktes. Ved behov for andre helsetjenester enn det fengselshelsetjenesten kan tilby, skal kommunens øvrige kommunehelsetjeneste benyttes. Eksempler på dette er fysioterapitjenester, bistand fra hjemmesykepleien ved mer kompliserte sårstell og utlevering av LAR-medisiner i helger og på helligdager.

Fengselshelsetjenesten ønsker å tilby alle nyinnsatte som ønsker det samtale med sykepleier innen en uke. Bestilling av time hos fengselhelsetjenesten (lege eller sykepleier) gjøres ved skriftlig henvendelse. Fengselsbetjentene formidler henvendelsen videre til sykepleier i fengselet som vurderer og prioriterer alle henvendelser.

Fengselsbetjenter bistår med medisinutlevering, med unntak av LAR-medisiner. Fengselssykepleier har ansvar for utdeling av LAR-medisiner på ukedager, hjemmesykepleien har ansvar for dette i helger og på helligdager. Alle betjenter som skal levere ut medisiner skal ha godkjent medisinkurs, og det skal utstedes skriftlig bemyndigelse til å utlevere medisiner.

Arendal fengsel har en stor andel fremmedspråklige innsatte som i liten grad behersker norsk. Dette gir spesielle utfordringer for helsetjenesten da god kommunikasjon er vesentlig for å yte forsvarlige tjenester og rett hjelp.

På sikkerhetsavdelingen og i varetektsavdelingen er det stor gjennomstrømning av innsatte, og stor grad av uforutsigbarhet med hensyn til oppholdets varighet. De innsatte blir ofte løselatt eller overført annen avdeling/annet fengsel eller institusjon på kort varsel. Dette vanskeliggjør planmessig samarbeid med hjemkommune og andre samarbeidspartnere.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.10.10 Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 21.10.10.

Åpningsmøte ble avholdt 24.11.10.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

VerifikasjonerFølgende verifikasjoner ble gjennomført:

  • Gjennomgang av dokumentasjon - oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.
  • Befaring fengselshelsetjenestens lokaler.
  • Gjennomgang av 16 papirjournaler og 10 elektroniske journaler – innsatte og nylig løslatte.
  • Gjennomgang av legemiddelhåndteringssystemet, herunder system for oppbevaring av legemidler.

Sluttmøte ble avholdt 24.11.10

4. Hva tilsynet omfattet

  • Hvordan det sikres at de innsatte får tilgang til nødvendig helsehjelp
  • Hvordan det sikres at de innsatte får et helhetlig og koordinert tjenestetilbud, herunder bruk av individuell plan.
  • Hvordan forsvarlig legemiddelhåndtering sikres.
  • Hvordan det sikres at løpende tjenesteyting dokumenteres og taushetspliktbestemmelsene ivaretas.

5. Funn

Avvik 1:

Fengselshelsetjenestens journalsystem er ikke i henhold til lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helsepersonelloven m.v av 2. juli 1999 nr. 64 §§ 39 og 40
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385(pasientjournalforskriften) §§ 7 og 8.
  • Internkontrollforskriften av 20. desember 2002 nr. 1731 § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Det finnes ikke en samlet, løpende journal.
  • Journal-/pasientnotater ble observert 10 ulike steder; elektronisk journal, papirjournal, beskjedbok sykepleiere (2 stk), beskjedbok betjenter/helsetjenesten, infobok lege, mappe lege, medisinkardex, vaksinebok, hjelpemiddelbok.
  • Journalnotater fra de ulike ”deljournalene” ble ikke gjenfunnet i hovedjournalen.
  • Deler av den fragmenterte journalen ble oppbevart slik at den var tilgjengelig for fengselsansatte, hjemmesykepleien og rengjøringspersonell.
  • Det foreligger ikke system for hvem av de ansatte som skal ha tilgang til hva i journalene.
  • Det var ikke oppgitt hvem som var journalansvarlig i journalene.
  • Det var usikkerhet blant ansatte om hvem som var journalansvarlig og hva dette ansvaret innbærer.
  • Det mangler rutiner for hva som journalføres og for hvordan det gjøres.
  • Innkomstnotat/-journal manglet i alle journaler som ble gjennomgått.
  • Opplysninger om hvem som er nærmeste pårørende og kontaktinfo til denne manglet i alle journalene.
  • Prøvesvar og epikriser ble ikke gjenfunnet i hovedjournalen.
  • Sykepleier vurderer hvilke opplysninger fra prøvesvar, epikriser o.l som skal føres inn i journal.
  • Det mangler rutiner for utsendelse av sluttnotat/epkrise til fastlege eller annen instans der det kunne vært hensiktsmessig.
  • Tilsynet fant ingen dokumentasjon på at samtykke til informasjonutveksling av nødvendige opplysninger med samarbeidspartnere var innhentet.

Avvik 2:

Kommunen har ikke et system som sikrer at alle innsatte i Arendal fengsel til enhver tid får forsvarlige helsetjenester.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenestloven (khl) av 19. november 1982 nr. 66 § 2-1, jfr. §§ 1-3 og 1-3a.
  • Helsepersonelloven av 2. juli 1999 nr. 64 §§ 32 og 33, jfr. § 16.
  • Forskrift om individuell plan av 23. desember 2004 nr. 1837, jfr. khl § 6-2a.
  • Internkontrollforskriften av 20. desember 2002 nr. 1731 § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Rutiner for tilgang på helsetjenester utenom fengselshelsetjenestens kontortid, utover tilkalling av legevakt, var ikke kjent i fengselet.
  • Tilsyn med alvorlig psykisk ustabile innsatte foretas av fengselsbetjentene på kvelds-/nattestid og i helger. Fengselselsbetjentene beskriver at de ved enkelte anledninger må foreta sårstell de mener de ikke er kvalifisert for.
  • Helsetjenesten sikrer ikke at de rutiner og avtaler som gjelder for å kunne kontakte hjemmesykepleien ved behov for helsetjenester utenom fengselhelsetjenestens åpningstid blir kjent og fulgt.
  • Samtykke til å gi tilstrekkelig informasjon til fengselsbetjentene ble ikke innhentet.
  • Mange fremmedspråklige innsatte og store språkbarrierer.
  • Det brukes i liten grad tolk i forhold til fremmedspråklige.
  • Det er ikke system for å tilby og utarbeide individuell plan for innsatte med behov for langvarige og koordinerte tjenester.
  • Fengselshelsetjenesten begrenser sin rolle når det gjelder individuell plan til å formidle kontakt med hjemkommunen.
  • Tilsynet fant ingen individuelle planer eller andre oppfølgingsplaner i journalene, det var heller ikke nedtegnet at IP var tilbudt og evt. avslått.
  • Det sikres ikke at behov for tiltak fra NAV/sosialtjenesten meldes.
  • Tilsynet fant ingen rutiner for epikrise/overføringsnotat ved overføring til annet fengsel/behandlingsinstitusjon eller fastlege.
  • Det sikres ikke at alle faste og midlertidig ansatte får nødvendig opplæring og kompetanseheving de mener de har behov for, selv om det er laget planer for dette.
  • Det mangler system for å innhente informasjon fra brukere og andre yrkesgrupper som er nær de innsatte, og for å bruke dette i forbedringsarbeidet.
  • Det mangler system for å foreta risiko – og sårbarhetsvurderinger, og for å bruke resultatene av disse i planlegging av tjenesten.

Kommentarer:

Innsatte i fengsel har stor grad av sykelighet, og mange har samtidige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, i tillegg til alvorlige somatiske helseplager. De innsatte har således ofte større behov for helsetjenester enn befolkningen for øvrig. Mange har også behov for langvarig og koordinerte tjenester – og dermed krav på individuell plan. Enhver helsetjeneste som kommer i kontakt med pasient som har krav på individuell plan har et selvstendig ansvar for å igangsette og starte arbeidet med å utarbeide en slik plan. Helseforhold henger sammen med andre livsbetingelser. Det er nødvendig at det utarbeides en plan for videre oppfølging der elementer som boforhold, økonomi, sosial- og helsefaglig oppfølging er vurdert og ivaretatt.

Innsatte i fengsel har ikke samme valgmuligheter som den øvrige befolkningen når det gjelder valg av tjenesteytere. Dette gjør at det bør stilles strengere krav til de tjenestene som blir gitt.

Avvik 3:

Legemiddelhåndteringen er ikke samsvar med myndighetskravene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om legemiddelhåndtering av 3. april 2008 nr 320 § 4 annet ledd og femte ledd a) og c), jfr. rundskriv IK-14/01 om legemiddelhåndtering i kommunehelsetjenesten.
  • Helsepersonelloven av 2. juli 1999 nr. 64 § 5, jfr. § 16.
  • Internkontrollforskriften av 20. desember 2002 nr. 1731 § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Det sikres ikke at alle som deler ut medisiner har tilstrekkelig opplæring.

Fengselsbetjenter/vikarer uten medisinkurs deler ut medisiner.

Det er ikke gitt skriftlig delegasjon til utdeling av medisiner.

 

6. Styringssystemer

God internkontroll er nødvendig for å sikre forsvarlige tjenester og at virksomheten driver i samsvar med lov og forskrift. Dette fordrer at kommunen utvikler styringssystemer for planlegging, tjenesteyting, evaluering og korrigering i alle deler av sin virksomhet, jfr. internkontrollforskriften og IS -1183 ”Internkontroll i sosial- og helsetjenesten”. Det er mangler i styringssystemene innenfor driften av fengselshelsetjensten på flere områder.

Det er utarbeidet prosedyrer for viktige deler av fengselshelsetjenstens drift, og disse er til dels kjent blant de ansatte. De er imidlertid ikke implementert og tatt i bruk. Gode prosedyrer har kun er verdi der de er kjent, innarbeidet og blir brukt i det daglige arbeidet.

Tilsynet finner videre at:

Det ikke foreligger oversikt over kompetansebehov og kompetanseplaner for de ansatte i fengselshelsetjenesten.

Det ikke er system for å innhente informasjon fra brukere, og for å bruke slik informasjon for å forbedre tjenesten. Andre yrkesgrupper, f.eks fengselsansatte kan ha nyttig informasjon som kan benyttes bedre i evaluerings- og forbedringsarbeid.

Det mangler system for å foreta risiko – og sårbarhetsvurderinger, og for å bruke resultatene av disse i planlegging av tjenesten.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) av 30. mars 1984 nr. 15.
  • Lov om helsetjenesten i kommunene (khl) av 19. november 1982 nr. 66.
  • Lov om helsepersonell mv (helsepersonelloven) av 2. juli 1999 nr. 64.
  • Forskrift om internkontroll (interkontrollforskriften) i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731.
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385.
  • Forskrift om legemiddelhåndering av 3. april 2008 nr. 320
  • Forskriften om individuell plan av 23. desember 2004 nr. 1837

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Arendal kommune
  • Organisasjonskart – Enhet psykisk helse og rus
  • Beskrivelse av fengselshelstjenestens tilbud
  • Sykepleietjenesten i fengselet, oversikt over oppgaver
  • Fengselslegetjensten
  • Informasjon til innsatte om fengselshelsetjenesten
  • Prosedyre for mottak av nye innsatte
  • Registreringsskjema for nye innsatte
  • Kvitteringsliste for ansatte – lovverk, avvikssystem, varslingsliste og nødvendige prosedyrer
  • Smittevernprosedyre TBC-kontroll
  • Prosedyre ved suicidfare hos innsatte
  • Sykepleieoppgaver ved legevisitt
  • Medikamenthåndtering i fengselet
  • Delegasjonsskriv/fullmakt
  • Registreringsark for utdeling av legemidler
  • Rutine for utdeling av LAR-medisiner i fengselet
  • Retur og destruksjon av legemidler
  • Rutine for utlevering av resptfrie legemidler
  • Medisinskaprutiner
  • Prosedyre individuell plan
  • Rutine for samhandling kommunale tjenester og andre.
  • Retningslinjer for journalansvarlig
  • Oversikt over ansatte og vikarer i fengselshelsetjenesten
  • Stillingsbeskrivelse sykepleier fengselshelsetjenesten
  • Oversikt over fengselsansatte på jobb under tilsynet
  • Forslag til samarbeidsavtale mellom Arendal kommune v/fengselshelsetjenesten og SSHF, KPA.
  • Retningslinjer for avvikssystem
  • Avviksskjema
  • Flytskjema avvikshåndtering
  • Oppsummering og avviksrapportering ”Kvalitet” 1. og 2. tertial 2010
  • Prosedyre ”internrevisjon”
  • Årshjul – internkontroll
  • Internrevisjon 2010 for tema ”Behandling, oppfølging og aktivitet”
  • Oppsummering internrevisjon 2010, enhet ”Psykisk Helse og Rus”
  • Rapport farmasøytisk tilsyn 2009
  • Felles plan for kvalitetsarbeidet 2010, enhet ”Psykisk Helse og Rus”
  • ROS-analyse reviderte områder
  • Prosedyre ved alvorlige hendelser
  • Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko
  • Årsberetning 2009, enhet ”Psykisk Helse og Rus”
  • Sjekkliste ved nyansettelser

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 elektroniske journaler/16 papirjournaler, herav 5 som gjaldt løselatte pasienter.
  • Infobok sykepleiere
  • Beskjedbok betjenter/helsetjenesten
  • Infobok lege
  • Mappe lege
  • Medisinkardex
  • Rapport fra farmasøytisk tilsyn 2010

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

  • Varsel om tilsyn datert 04.10.10
  • Program for tilsynet datert 12.11.10

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Toril Skaar

Kommunalsjef

X

 

X

Tora Halvorsen

Enhetsleder

X

X

X

Liv Skjæveland

Teamleder

X

X

X

Erik Werner

Kommuneoverlege

 

X (pr.tlf)

 

Dag Nordhaug

Lege/veileder

 

X (pr.tlf)

 

Siri D. Berge

Lege

 

X

 

Margrethe Molnæs

Sykepleier

X

X

X

Laila Trydal

Sykepleier/vikar

 

X

 

Thor Brekke

Fengselsleder

X

 

X

Bård Brekke

Avd. leder - sikkerhetsavdeling

X

 

X

Eirik Korsgaard

Førstebetjenet

 

X

 

Liv Midtgaard

Betjent

 

X

 

Roar Haarberg

Betjent

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anne Stiansen Revisjonsleder
Anne-Sofie D. Syvertsen Revisor
Hanna H. Nilsen Revisor