Rapport fra regionalt tilsyn med avtalespesialister i psykisk helsevern - psykologspesialist 2010

Sammendrag

Tilsyn med avtalespesialister i psykisk helsevern ble valgt av fylkeslegemøte i Helseregion Sør-Øst som tema for regionalt tilsyn med spesialisthelsetjenesten i 2010. Bakgrunnen for valget var at det fra tidligere foreligger lite eller ingen tilsynserfaring på feltet.

Selve tilsynsbesøket 02.09.10 i Risør.

Rapporten beskriver de eventuelle avvik og merknader som ble påpekt innen de aktuelle områdene for tilsynet:

• Mottak og håndtering av henvisninger
• Hvordan forsvarlighet i pasientbehandlingen sikres ved samhandling med henvisende instans, og i utredning og behandling av pasientene
• Helsepersonells oppfølging av plikter knyttet til føring og oppbevaring av pasientjournal
• Organisering og rutiner som sørger for at disse forhold kvalitetssikres

Ved tilsynet ble det ikke gitt avvik, men det ble gitt 2 merknader:

Merknad 1:

Avtalespesialisten kan forbedre oversiktligheten og systematikken i sin journalføring.

Merknad 2:

 Avtalespesialisten kan på en bedre måte systematisere og journalføre kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med avtalespesialist/psykologspesialist i perioden 11.05.2010 – 20.10.10. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år.

Tilsynet er initiert på bakgrunn av beslutning i regionalt fylkeslegemøte 10.11.09 om å føre tilsyn med avtalespesialister (psykiatere og psykologspesialister) som ett av to regionale tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Helseregion Sør-Øst i 2010. En arbeidsgruppe nedsatt av kontaktfylkeslegen har forberedt tilsynet, valgt ut tilsynsområder og foretatt avgrensninger. Kontaktfylkeslegen har utpekt tilsynsteam, og har besluttet at disse tilsynene skal gjennomføres ved at tilsynsteamene benytter fagrevisor med egen erfaring fra avtalespesialistpraksis. Hvert revisjonsteam skal dekke tre fylker.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen, og om avtalespesialisten på systematisk måte sikrer kvalitet i tjenesten ut fra prinsipper som er nedfelt i internkontrollforskriften.

Tilsynet er gjennomført ved granskning av forhåndsinnhentet informasjon og stedlig dokumentgjennomgang, intervju med avtalespesialisten og besiktigelse av praksislokaler i Risør.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid utenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Avtalespesialisten er psykolog med autorisasjon siden 1981, godkjent spesialist siden 1987. Avtalespesialisten har drevet selvstendig praksis siden 1998, først etter avtale med fylkeskommunen, senere etter avtale med regionalt helseforetak. Nåværende avtale med RHF Sør-Øst er gjeldende fra 01.08.2007. Avtalen innebærer at virksomheten drives fra to kontorsteder, Arendal 3 dager pr. uke og Risør 2 dager pr. uke, - til sammen avtalehjemmel på 100%. Begge kontorer har tilgjengelighet for bevegelseshemmede og er i bygninger hvor det også er lokaler for annet helsepersonell.

Det er etablert elektronisk journalsystem, PsykBase online. Elektronisk innrapportering til Norsk pasientregister (NPR) foretas som en del av avtalen med RHF. Spesialisten har i tillegg et avlåsbart arkivskap hvor han oppbevarer supplerende opplysninger i mapper på hver pasient.

Praksisen drives som enepraksis. Psykologen har regnskapsfører, men denne har ikke noe med pasienter, søknader eller henvendelser å gjøre. For øvrig er det ikke knyttet hjelpepersonell til praksisen. Praksisens faglige profil gjenspeiler spesialistens eklektiske tilnærming, med vekt på bevisstgjøring og ansvarliggjøring av pasienten. Terapeuten benytter seg bl.a. av kognitiv tilnærming, dels ulike intervensjonsteknikker. Pasientene er i hovedsak voksne personer, men også barn og unge tas imot. De aller fleste henvisninger kommer fra fastleger. Han mottar sjelden eller aldri henvisninger fra DPS. Spesialisten har tatt i bruk maler for å gi tilbakemelding innen en uke på mottatte henvisninger. Tilbakemelding sendes til pasienten med kopi til henvisende instans.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11.05.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 02.09.2010.

Intervjuer

Avtalespesialisten ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved kontorlokaler.

Sluttmøte ble avholdt 02.09.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet følgende områder:

• Mottak og håndtering av henvisninger.
• Hvordan forsvarlighet i pasientbehandlingen sikres ved samhandling med henvisende instans, og i utredning og behandling av pasientene.
• Helsepersonells oppfølging av plikter knyttet til føring og oppbevaring av pasientjournal.
• Organisering og rutiner som sørger for at disse forhold kvalitetssikres.

5. Funn

Ved tilsynet ble det ikke funnet forhold som ga grunn til å gi avvik.

Det ble gitt to merknader:

Merknad 1:

Avtalespesialisten kan forbedre oversiktligheten og systematikken i sin journalføring.

Merknaden er bygget på følgende:

• I journalsystemet PsykBase er journalføringsdelen ”Løpende journal” tatt i bruk. Delen ”Hovedjournal” som er tenkt å gi en samlet oversikt over relevante og nødvendige opplysninger om den enkelte pasient, er ikke tatt i bruk. ”Løpende journal” er ikke ført på så omfattende måte at det fullt kompenseres for at ”Hovedjournal” ikke er tatt i bruk.
• Håndskrevne, daterte notater for hver konsultasjon blir lagt i egen mappe for hver pasient i avlåst arkivskap og regnes av spesialisten å være et supplement til journalen i PsykBase. Dette bidrar til at journalføringen framstår som uoversiktlig.

Kommentar:

Journalen har flere funksjoner i tillegg til å være helsepersonells dokumentasjon av informasjon, opplysninger og vurderinger som bakgrunn for forsvarlig pasientbehandling. Pasienter kan ønske journalen utlevert, og i noen tilfeller kan etterlatte ønske journalinnsyn. Journal kan videre være et viktig dokument ved rettssaker (erstatningssaker eller straffesaker), og vil være et helt sentralt dokument for tilsynsmyndigheten. Det forventes derfor at journaler skrives oversiktlig, slik at andre enn journalansvarlige kan danne seg et bilde av problematikk, utredninger, vurderinger, diagnostikk, behandlingsplan og evaluering av behandling, samt hvilke råd som er gitt oppfølgende instans.

Merknad 2:

Avtalespesialisten kan på en bedre måte systematisere og journalføre kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko.

Merknaden er bygget på følgende:

• Selvmordskartlegging og vurdering er i liten grad dokumentert og underbygget i pasientjournalene
• I intervju fremkom at psykologspesialisten har fokus på suicidalitet og han redegjør for parametre han har funnet er sentrale ut fra lang erfaring. Han er ikke kjent med Helsedirektoratets veileder IS- 1511 ”Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern”.

6. Regelverk

• Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
• Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell mv.
• Lov av 02.07.1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter.
• Lov av 18.05.2001 nr 24 om helseregistre og behandling av helseopplysninger.
• Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal.
• Forskrift av 20.12.2000 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av tilsynet:

• Kopi av individuell avtale mellom avtalespesialisten og Helse Sør-Øst RHF
• Avtalespesialistens skriftlige beskrivelse av sin praksis, sin faglige kompetanse og faglige vedlikehold og praksisens faglige profil
• Helsedirektoratets tilbakemelding på aktivitetsdata innrapportert til NPR for 2009

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 10 pasientjournaler, fordelt på pågående og avsluttede pasientkontakter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

• Varselbrev av 11.05.2010
• Dokumentoversendelser av 07.05.2010 og 02.06.2010
• Programbrev av 25.05.2010

8. Deltakere ved tilsynet

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver/jurist Kristin Hagen Aarsland, Helsetilsynet i Vest-Agder
Fagrevisor/psykologspesialist Ståle Reigstad
Ass. fylkeslege Elizabeth M. Bakke, Helsetilsynet i Aust-Agder
Ass.fylkeslege Yngve Holmern, leder av tilsynsteamet