Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsyn med avtalespesialister i psykisk helsevern ble valgt av fylkeslegemøte i Helseregion Sør-Øst som tema for regionalt tilsyn med spesialisthelsetjeneste i 2010. Bakgrunnen for valget var at det foreligger lite eller ingen tilsynserfaring på feltet.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene for tilsynet:

  • Mottak og håndtering av henvisninger.
  • Hvordan forsvarligheten i pasientbehandlingen sikres ved samhandling med henvisende instans (for eksempel i forhold til utskriving av vanedannende medikamenter), og i utredning og behandling av pasientene.
  • Helsepersonells oppfølging av plikter tilknyttet føring og oppbevaring av pasientjournal.
  • Organisering og rutiner som sørger for at disse forhold kvalitetssikres.

Det ble ved tilsynet gitt to avvik og 2 merknader:

Avvik 1:

Avtalespesialisten har ikke etablert rutiner som sikrer at uaktuelle pasientopplysninger makuleres eller returneres avsender, og at aktuelle opplysninger oppbevares på en oversiktlig måte.

Avvik 2:

Avtalespesialisten har ikke etablert et system som sikrer tilstrekkelig samhandling med fastlegene.

Merknad 1:

Avtalespesialisten kan på en bedre måte tydeliggjøre sin spesialist-rolle.

Merknad 2:

Avtalespesialisten har et forbedringspotensiale i forhold til systematikken i sin journalføring.

Dato: 20.9.2010 

Ass.fylkeslege Yngve Holmern, (sign)
Helsetilsynet i Telemark, leder av tilsynsteamet 

Seniorrådgiver Kristin Hagen Aarsland, (sign)
Helsetilsynet i Vest-Agder,  medlem av tilsynsteamet

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med psykiater i perioden 21.04.10 -17.09.2010. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år. Tilsynet er initiert på bakgrunn av beslutning i regionalt fylkeslegemøte 10.11.09 om å føre tilsyn med avtalespesialister (psykiatere og psykologspesialister) som ett av to tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Helseregion Sør-Øst i 2010. En arbeidsgruppe nedsatt av kontaktfylkeslegen har forberedt tilsynet, valgt ut tilsynsområder og foretatt avgrensninger. Kontaktfylkeslegen har utpekt tilsynsteam, og har besluttet at disse tilsynene benytter fagrevisor med egen erfaring fra avtalepraksis. Hvert revisjonsteam dekker 3 fylker. Helsetilsynet i Aust-Agder har ikke fast medlem i aktuelle tilsynsteam, men er representert med en stedlig representant ved tilsyn i dette fylket.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten drives i henhold til krav som er satt i lov og forskrift, og om avtalespesialisten på systematisk måte sikrer kvalitet i tjenesten ut fra prinsipper som er nedfelt i internkontrollforskriften.

Tilsynet er gjennomført ved granskning av forhåndsinnhentet informasjon og stedlig dokumentgjennomgang, intervju med avtalespesialisten og besiktigelse av virksomhetens lokaler.

Rapporten omhandler avvik og merknader på bakgrunn av forhold som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid utenfor de områder tilsynet omfatter.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Psykiateren har drevet psykiatri-praksis i Risør siden 80 tallet, siden 1997 med driftstilskudd. Aktuelle individuelle driftsavtale med Helse Sør-Øst RHF gjelder fra 01.07.08 og innebærer 100% stilling. Praksisen er en enepraksis, men det er kontorpraksis med praktiserende spesialister i øyesykommer og i gynekologi. Det er ansatt kontorhjelp og rengjøringshjelp på timebasis. Lokalene er beliggende i bysentrum, i 1.etg. Tilgjengeligheten for rullestolsbrukere er ikke optimal, men tilgang muliggjøres ved bruk av transportabel rullestolsrampe over tre trappetrinn fra venterom til kontor.

Det er tatt i bruk journalsystem PsykBase fra 1999, type PsykBase online fra 2008. Elektronisk innrapportering til Norsk pasientregister (NPR) foretas som en del av avtalen med RHF.

Psykiateren er godkjent spesialist i psykiatri siden 1985. Ved siden av avtalen med Helse Sør-Øst har psykiateren bistilling 4 timer pr. uke med Risør kommune, for veiledning til ansatte i kommunens psykiske helsearbeid. Psykiateren er medlem av Den rettsmedisinske kommisjon, psykiatrisk gruppe, nå i sin 2. periode. Psykiateren er med i det sakkyndige utvalg for Fylkesnemnda for Agder, i barnevernssaker.

I sin spesialistpraksis dekker psykiater et bredt spekter av lidelser og bruker ulik fagmetodikk (eklektisk tilnærming). Hun benytter ikke psykoanalytisk metodikk.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.04.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11.06.2010.

Intervjuer

1 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Lokaler i Risør.

Sluttmøte ble avholdt 11.06.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet følgende områder:

  • Mottak og håndtering av henvisninger.
  • Hvordan forsvarligheten i behandlingen sikres ved samhandling med henvisende instans (for eksempel i forhold til utskriving av vanedannende medikamenter), og i utredning og behandling av pasientene.
  • Helsepersonells oppfølging av plikter knyttet til føring og oppbevaring av pasientjournal.
  • Organisering og rutiner som sørger for at disse forholdene kvalitetssikres.

5. Funn

Avvik 1:

Avtalespesialisten har ikke etablert rutiner som sikrer at uaktuelle pasientopplysninger makuleres eller returneres avsender, og at aktuelle opplysninger oppbevares på en oversiktig måte.

Dette er et avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om helseregistre og behandling av helseopplysninger, § 27 Forskrift om pasientjournal §§ 4, 5 og 14 Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Uaktuelle søknader tilbake til 2004 oppbevares samlet i arkivskap.
  • I tillegg til at pasientjournal føres elektronisk i PsykBase, oppbevares kartotekkort med bindersfestede helseopplysningsskriv i kartotekbokser ulike steder på kontoret. Det er ikke referert til kartotekkortene i hovedjournal.
  • Kartotekkortene er håndskrevne, stikkordsmessige, og ment som huskelapper til den elektroniske journal blir ført. Likevel oppbevares de på ubestemt tid etter at journal er ført. De fungerer også som det sted søknader og evt. andre helseopplysninger fra andre instanser oppbevares.

Kommentar:

Det er p.t. 3 kartotekbokser på spesialistens kontor. I noen av disse er det så trangt at det er en uakseptabel stor risiko for at binderser kan løsne, og at det derved kan bli vanskelig å gjenfinne pasientopplysninger.

Avvik 2:

Avtalespesialisten har ikke etablert system som sikrer tilstrekkelig samhandling med fastlegene.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven § 4 Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Spesialisten gir ikke selv rutinemessig melding til fastlegen når hun starter opp medikasjon eller foretar doseendringer. Dette gjelder også vanedannende legemidler (B-preparater). Hun forutsetter at pasienten selv gir beskjed til fastlegen, eller at fastlegen selv etterspør informasjon.
  • Spesialisten gir ikke systematisk tilbakemelding til fastlege som har henvist om utfallet av søknaden, om pasienten settes på venteliste eller om pasienten tas inn til utredning eller behandling.
  • Ved gjennomsyn av 5 journaler der behandlingen var avsluttet i 2009, fant vi i 4 av 5 ikke kopi av epikrise med informasjon om gitt behandling og forslag til videre tiltak, -kun korte sluttnotater der det framkom at fastlegen var informert om at behandling var avsluttet.
  • Det ble opplyst fra spesialisten at i enkelte tilfeller fortsetter hun å fornye resepter også etter at behandling for øvrig er avsluttet, og uten at fastlegen informeres.

Kommentar:

Ved somatisk sykdom som vil kunne inntreffe hos pasient i psykiatrisk behandling, vil fastlegen ha behov for oversikt over hva pasienten bruker av legemidler for å kunne vurdere bl.a. bivirkninger og interaksjoner.

Merknad 1:

Avtalespesialisten kan på en bedre måte tydeliggjøre sin spesialist-rolle.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Flere pasienter følges opp av spesialisten i en årrekke med 1-2 konsultasjoner pr. år, uten at dette er ledd i psykoanalytisk behandling som pr. metodikk er langtidsterapi.

Kommentar:

Avgresning til fastlegenes arbeidsområde ville bli tydeligere dersom den enkelte behandlingsperiode hos spesialist ble avsluttet og formalisert ved bl.a. ved å sende epikrise til fastlegen. Ved evt. nytt behov for spesialistbehandling senere, vil fastlegen kunne sende ny henvisning.

Merknad 2:

Avtalespesialisten har et forbedringspotensiale i forhold til systematikken i sin journalføring.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Spesialisten har på tilsynstidspunktet tatt i bruk journalføringsdelen ”Løpende journal” i PsykBase. Dersom også delen ”Hovedjournal” blir tatt i bruk, vil systematikken i journalføringen bedre ivaretas.
  • Suicidalkartlegging/suicidalvurdering vil kunne systematiseres og dokumenteres bedre bl.a. hos pasienter med moderat til alvorlig depressiv lidelse. Dette vil eksempelvis kunne gjøres ved å ta i bruk Veileder IS-1511: Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern.

Kommentar:

Journalen skal dekke flere funksjoner i tillegg til å være helsepersonellets dokumentasjon for vurderinger av problematikk og nedtegning av informasjon fra pasient. Det kan være pasienten selv som ønsker journal utlevert, det kan være etterlatte, -journal kan være et sentralt dokument i rettssaker (erstatningssaker eller straffesaker) eller for tilsynsmyndigheter. Journaler bør derfor skrives oversiktlig, slik at andre enn den journalansvarlige kan danne seg et bilde av problematikk, utredning, vurderinger, diagnostikk, behandlingsplan og evaluering av behandling, samt hvilke råd som er gitt til oppfølgende instans.

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
  • Lov av 02.07 1999 nr 64 om helsepersonell mv.
  • Lov av 02.07.1999 nr 61 om spesialisthelsetjeneste m.m.
  • Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter.
  • Lov av 18.05.2001 nr 24 om helseregistre og behandling av helseopplysninger.
  • Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal.
  • Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial-og helsetjenesten.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Kopi av individuell avtale mellom avtalespesialisten og Helse Sør-Øst RHF
  • Avtalespesialistens skriftlige beskrivelse av sin praksis, sin faglige kompetanse og faglige vedlikehold og praksisens faglige profil
  • Helsedirektoratets tilbakemelding på aktivitetsdata innrapportert til NPR for 2009

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 5 pasientjournaler fra pasienter der terapien ble avsluttet i 2009.
  • 5 journaler for pasienter under pågående behandling.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

  • Varselbrev datert 20.04.2010
  • Dokumentoversendelse; mottatt fra avtalespesialisten 25.05 og 03.06.2010
  • Programbrev av 25.05.2010

8. Deltakere ved tilsynet

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver/jurist Kristin Hagen Aarsland, Helsetilsynet i Vest-Agder
Ass.fylkeslege Elizabeth Marie Bakke, Helsetilsynet i Aust-Agder
Fagrevisor/psykiater Gro Guttormsen
Ass.fylkeslege Yngve Holmern (leder av tilsynsteamet), Helsetilsynet i Telemark