Bygland kommune - rapport frå ikkje meldt tilsyn - tema: bruk av låste dører overfor bebuarane på sjukeheimen 2010
Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.
Tilsynet blei gjennomført av: Egil Nordlie og Nora Løddesøl.
Tilsynet snakka med: Gerd Torild Aakhus.
Rapporten er utarbeid etter ikkje melde tilsyn i Bygland kommune den 5. mai 2010. Brukarane sin rettstryggleik skal vere sikra uavhengig av institusjon. Tilsynet inngår som ein del av den planlagde aktiviteten for Helsetilsynet i Aust-Agder og Fylkesmannen i Aust-Agder i inneverande år.
Helsetilsynet i fylket er gitt mynde til å føre tilsyn med helsetenesta etter Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2 og Lov om helsetenester i kommunane § 6-3. Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med sosiale tenester etter Lov om sosiale tenester § 2-3.
Målet med tilsynet er å vurdere om kommunen tek vare på ulike krav i lovgivinga gjennom sin internkontroll. Tilsynet femner kontroll om:
- Bebuarane sin rett til fritt å røre på seg er tatt vare på
- det var fatta vedtak etter pasientrettighetsloven kap 4A der det var sett i verk tiltak for å snevre inn fridomsretten
Gjennomføring
Eit ikkje meld tilsyn blir gjennomført ved gransking av verksemda sine styringsdokument, ved samtaler med dei tilsette vi møter og ved inspeksjon og kontroll av om utvalde dører var låste eller opne. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekka under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av verksemda sitt arbeid innanfor dei områda tilsynet omfatta. Avvik er mangel på oppfylling av krav gitt i eller i medhald av lov eller forskrift. Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav sett fast i eller i medhald av lov eller forskrift, men der tilsynsmakta finn grunn til å peike behov for betring for å unngå svikt.
Tilsynet omfattar følgjande aktivitetar:
- generelt varsel frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Aust-Agder av 18.12.09 til alle kommunane i Aust-Agder der det vert varsla ikkje melde tilsyn gjennom 2010
- telefonoppringing til verksemda omtrent ein halv time før vi kom
- gjennomgang av innhaldet til tilsynet med den ansvarlege til stades
- dører (les generell rapport) i alle avdelingane i verksemda vart kontrollerte for å sjekke tilgjenge
- gjennomgang av resultatet av tilsynet med den ansvarlige, samt dei som ønskte det
- tilsynsrapport
Oppfølgjing av forhold som må rettast, vil bli gjennomført på den mest føremålstenlege måten. I dette tilfellet vil det seie ei skriftleg tilbakemelding innan ein frist.
Funn
Avvik 1:
Fleire av verksemda sine utgangsdører til veranda, hagar og uteplassar er låste. Tilsynet fant og monterte haspar sjølv om de ikkje var i bruk på dette tidspunktet. Det var ikkje etablert faste rutinar for å opne/late att dørene.
Avviket baserer seg på verifikasjon av dørene, samtale med dei tilsette og manglande styringsdokument. Det var ikkje fatta vedtak om tiltak for å hindre bevegelse for nokon av bebuarane.
Dette er eit avvik frå Pasientrettighetslovens kap 4A, jf 4A-4 andre ledd.
Merknad 1:
Det var varierande praksis med å låse av fellesstove og kjøken. Det var ikkje etablert faste rutinar for å låse eller opne desse dørene. Det var heller inga sams forståing av kvifor ein skulle låse eller halde dei opne.
Oppfølgjing
Slik Helsetilsynet og Fylkesmannen i Aust-Agder ser det, vil kommunen nokså enkelt kunne rette forholda rundt dørene til sjukeheimen, alternativt fattast vedtak om å halde tilbake jf reglane i kap 4A. Vi minner i denne samanhengen om at det berre er for personar med gyldig vedtak om å kunne halde tilbake at slikt kan utførast, uavhengig av måte (låst dør, halde fysisk tilbake, kompliserte låsekoder mv). Vi gir derfor ein frist til 01.10.2010 for ei tilbakemelding om korleis forholdet er retta opp.
Med helsing
Anne-Sofie D. Syvertsen
Fylkeslege Egil Nordlie
rådgivar
Dokumentet er elektronisk godkjent, og sendes utan underskrift.