Helsetilsynet

Tilsynet blei gjennomført av: Egil Nordlie og Nora Løddesøl.

Tilsynet snakka med: Randi Trydal

Rapporten er utarbeidet etter ikkje meld tilsyn i Bykle kommune den 5. mai 2010. Brukarane sin rettstryggleik skal vere sikra uavhengig av institusjon. Tilsynet inngår som ein del av den planlagde aktiviteten for Helsetilsynet i Aust-Agder og Fylkesmannen i Aust-Agder inneverande år.

Helsetilsynet i fylket er gitt mynde til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2 og Lov om helsetenester i kommunane § 6-3. Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med sosiale tenester etter Lov om sosiale tenester § 2-3. Målet med tilsynet er å vurdere om kommunen tek vare på ulike krav i lovgjevinga gjennom sin internkontroll.

Tilsynet omfattar kontroll om:

  • bebuarane sin rett til fritt å røre på seg er tatt vare på
  • det var fatta vedtak etter pasientrettighetsloven kap 4A der det var sett i verk tiltak for å snevre inn fridomsretten

Gjennomføring

Eit ikkje meld tilsyn vert gjennomført ved gransking av verksemda sine styringsdokument, ved samtaler med dei tilsette vi møter og ved inspeksjon og kontroll av om utvalde dører var låste eller opne. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekka under tilsynet og gjer difor ingen fullstendig tilstandsvurdering av verksemda sitt arbeid innafor dei områda tilsynet omfatta. Avvik er mangel på oppfylling av krav gitt i, eller i medhald av, lov eller forskrift. Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav i regelverket, men der tilsynsmakta finn at forholdet ikkje er i samsvar med god praksis.

Tilsynet omfattar følgjande aktivitetar:

  • generelt varsel frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Aust-Agder av 18.12.09 til alle kommunane i Aust-Agder der det blir varsla ikkje melde tilsyn gjennom 2010
  • telefonoppringing til verksemda omlag ein halv time før vi kom (vi fekk ikkje svar på telefon til denne sjukeheimen)
  • gjennomgang av innhaldet til tilsynet med den ansvarlege til stades
  • dører (les generell rapport) i alle avdelingane i verksemda vart kontrollerte for å sjekke tilgjenge
  • gjennomgang av resultatet av tilsynet med den ansvarlige, samt dei som ønskte det
  • tilsynsrapport

Oppfølgjing av forhold som må rettast, vil bli gjennomført på den mest tenlege måten. I dette tilfellet vil det seie ei skriftleg tilbakemelding innan ein frist.

Funn

Avvik 1:

Det rapporterast om at korridordørene til demensavdelinga somme tider er stengt pga kontroll med bebuarane. Det var ikkje etablert faste rutinar for å låse eller opne desse dørene. Det var heller inga sams forståing av kvifor ein skulle låse eller halde dei opne. Ein dodør på brukers rom var låst pga bebuarens åtferd.

Avviket byggjer på kontroll av dørene, samtale med dei tilsette og manglande styringsdokument.

Det var ikkje fatta vedtak om tiltak for å hindre bevegelse for nokon av bebuarane.

Dette er eit avvik frå Pasientrettighetslovens kap 4A, jf 4A-4 andre ledd.

Merknad 1:

Det var varierande praksis med å låse av fellesstover og “gamal” utgang mot nord.

Oppfølgjing

Slik Helsetilsynet og Fylkesmannen i Aust-Agder ser det, vil kommunen nokså enkelt kunne rette forholda rundt dørene til sjukeheimen, alternativt fatte vedtak om å halde tilbake bebuar, jf reglane i kap 4A. Vi minner i denne samanhengen om at det berre er for personar med gyldig vedtak om å kunne halde tilbake at slikt kan utførast, uavhengig av måte (låst dør, halde fysisk tilbake, kompliserte låsekoder mv). Vi gir derfor ein frist til 01.10.2010 for ei tilbakemelding om korleis forholdet er retta opp.

Med helsing

Anne-Sofie D. Syvertsen
Fylkeslege
Egil Nordlie
rådgiver

 

 

Dokumentet er elektronisk godkjent, og sendast utan underskrift.

Vedlegg: Generelle forhold, og observasjoner etter tilsyn med låste dører på 15 sykehjem i Aust-Agder våren 2010.