Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Journalsystem/rutiner for journalhåndtering - hvilket system som er etablert for å sikre dokumentasjon av den løpende tjenesteyting og hvilke rutiner institusjonen har for å ivareta taushetspliktbestemmelsene.
  • Hvorvidt tvang, maktbruk og begrensende tiltak benyttes overfor beboere og om slike tiltak håndteres i samsvar med gjeldende regelverk.
  • Hvordan samhandlingen / samarbeidet mellom kommuner og FOS Landeskogen søkes sikret – herunder rutiner for bruk av IP.

Etter en samlet vurdering ble det gitt to avvik og en merknad:

Avvik 1:

FOS Landeskogen har ikke rutiner for urinprøvetaking som sikrer at beboernes rettsikkerhet ivaretas.

Avvik 2:

FOS Landeskogen sikrer ikke at beboere får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud - herunder mangel på system for å ivareta pasientens rett til individuell plan.

Merknad:

Institusjonen har ikke et tilfredsstillende system for å dokumentere den løpende tjenesteytingen.

Institusjonen definerer seg som en bo- og omsorgsinstitusjon uten medikamentell behandling. Beboere følges opp av fastlege eller lokal legevakt ved behov. Beboere benytter kun egne medisiner, og ikke vanedannende medikamenter. Medisinene oppbevares i hovedsak i institusjonens medisinskap og disponeres av beboeren selv. Dersom beboerne trenger hjelp til administrasjon av legemidler utover det institusjonen kan gi, søkes det bistand fra lokal hjemmesykepleie til dette. I den grad institusjonen, som ikke er en helseinstitusjon, medvirker i legemiddelhåndteringen, ble dette vurdert å være forsvarlig. Det ble anbefalt å bruke kvittering for eventuelt innleverte medisiner.

Det ble under tilsynet gjort flere observasjoner knyttet til styringssystemet /internkontrollystem. Dette er kommentert i eget punkt. Tilsynet avdekket at det er svikt i styringssystemet på flere vesentlige punkter.

Vi har valgt å skrive en relativt omfattende tilsynsrapport med utfyllende beskrivelse av gjeldende regelverk og innholdet i internkontrollforskriften. Bakgrunnen for dette er at FOS Landeskogen er en privat institusjon som ikke har hatt denne type tilsyn tidligere, og vi vurderte at dette ville kunne bidra til bedre læringsutbytte for institusjonen i dette systemtilsynet.

Dato: 03.11.10

Anne Stiansen
revisjonsleder
Anne-Sofie Syvertsen
revisor

 

 

Hanna Nilsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved FOS Landeskogen i perioden 26.08. - 03.11.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med private rusinstitusjoner etter lov om sosiale tjenester m.v (LOST) av 13. desember 1991 nr. 81§ 7-10, jfr. forskrift til lov om sosiale tjenester mv av 4. desember 1992 nr. 915 § 3-1.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

FOS Landeskogen er en privat rusinstitusjon beliggende i Bygland kommune i Aust-Agder. Institusjonen åpnet i 2005 og definerer seg som et bo- og omsorgssenter. Det er en av flere virksomheter drevet av Filadelfia Bo- og omsorgssenter (FOS). FOS eies og drives av Pinsemenigheten Filadelfia i Kristiansand. Menigheten har nedsatt en styringsgruppe som har ansvaret for driften i samarbeid med daglig leder, Vivi Haug. Institusjonen er heldøgns-bemannet, med 9 lønnede ansatte og 4 frivillige medarbeidere. I tillegg til 6 medarbeidere fra andre virksomheter innen FOS som bidrar i forhold til det administrative og ellers ved behov.

Det er ikke nødvendig med henvisning fra lege eller andre instanser for å bli tatt inn i institusjonen. Enkelte kommuner har faste avtaler om kjøp av plasser, mens andre pasienter er innlagt på privat initiativ og dekker opphold selv. De fleste beboere er innlagt etter avtale med hjemkommune og får sitt opphold dekket etter lov om sosiale tjenester § 6-1, jfr. § 4-2 bokstav d. Alle beboere ved FOS Landeskogen er innlagt frivillig, institusjonen har ikke rammer til å ta imot pasienter på tvang. Institusjonen tar i mot beboere til §12-soning.

Institusjonen bygger sin virksomhet på kristne livsverdier, og dette er sentralt i faglig tilnærming og utvikling av tilbudet.

FOS Landeskogen har 15 plasser, og institusjonen tar kun i mot menn. I 2009 hadde 35 menn opphold ved FOS Landeskogen og disse var i aldersgruppen 22 – 70 år, med ulik rusmiddelproblematikk. De som kommer inn har i forkant gjennomført avgiftning/avrusning i spesialisthelsetjenesten eller ved FOS Marvika som har en egen avrusningspost. Varighet på opphold ved FOS Landeskogen er variabelt og individuelt tilpasset.

Institusjonen gir ikke medikamentell behandling, og bruk av vanedannende legemidler er ikke tillatt. Beboere følges opp av fastlege eller lokal legevakt ved behov. Beboere benytter kun egne medisiner, og disse oppbevares i institusjonens medisinskap og disponeres av beboeren selv. Dersom beboerne trenger hjelp til legemiddelhåndteringen eller annen helsemessig oppfølging søkes det bistand fra lokal hjemmesykepleie til dette.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.08.10. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 28.09.10.

Intervjuer:

5 personer ble intervjuet. Det ene intervjuet ble av praktiske årsaker gjennomført pr telefon dagen før tilsynsbesøket.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 28.09.10.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Journalsystem/rutiner for journalhåndtering - hvilket system som er etablert for å sikre dokumentasjon av den løpende tjenesteyting og hvilke rutiner institusjonen har for å ivareta taushetspliktbestemmelsene.
  • Hvorvidt tvang, maktbruk og begrensende tiltak benyttes overfor beboere og om slike tiltak håndteres i samsvar med gjeldende regelverk.
  • Hvordan samhandlingen / samarbeidet mellom kommuner og FOS Landeskogen søkes sikret – herunder rutiner for bruk av IP.

5. Funn

Avvik 1:

FOS Landeskogen har ikke rutiner for urinprøvetaking som sikrer at beboernes rettsikkerhet ivaretas.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om sosiale tjenester m.v (LOST) § 7-11, jfr. forskrift til lov om sosial tjenester § 5-8.

Internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende:

  • Formål med bruk av urinprøver er ikke avklart på forhånd
  • Beboere orienteres ikke om mulige konsekvenser av positive utslag på urinprøvene eller ikke avgitt prøve.
  • Positiv urinprøve kan føre til tap av plass
  • Samtykkeerklæringene som benyttes er uklare og ufullstendige.
  • Det er ikke dokumentert at det foretas en konkret helhetsvurdering av om utskrivelse er en rimelig sanksjon i det enkelte tilfelle.
  • Urinprøver som danner grunnlag for utskrivelse tas ikke i henhold til nasjonale retningslinjer for prøver som kan gi grunnlag for alvorlig sanksjoner.
  • Institusjonen har ikke system for å gi opplæring til de ansatte om gjeldende regelverk og rutiner.

Kommentar:

Ved frivillig inntak i institusjon kan beboer samtykke i at det skal tas urinprøver under oppholdet. Samtykket må gis skriftlig før oppholdet begynner. I samtykket må det klart fremgå hva formålet med prøvetakingen er, varigheten på avtalen og hva slags konsekvenser positiv prøve/ikke avlagt prøve får. Institusjonen skal ha rutiner for når prøver kan kreves avkrevd og hvilke konsekvenser positiv prøve eller ikke avlagt prøve får, jfr. forskrift til LOST § 5-8. Dersom positiv prøve kan få følger i form av f.eks tap av bo- eller behandlingstilbud, tap av samværsrett eller andre alvorlige konsekvenser stilles det strenge krav til prosedyrene rundt prøvetaking, forsendelse og analyse av prøven, jfr. rundskriv IS-14/2002. Analyse ved hjelp av hurtigtester kan være et nyttig hjelpemiddel rent terapeutisk, men kan ikke benyttes i situasjoner der positivt prøvesvar danner grunnlaget for iverksetting av alvorlige sanksjoner.

Avvik 2:

FOS Landeskogen sikrer ikke at beboere får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud - herunder mangel på system for å ivareta pasientens rett til individuell plan.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om individuell plan av 23. desember 2004 nr. 1837, jfr. LOST § 4-3a og § 4-1. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v av 27. juni 2003 nr. 792 § 3. Internkontrollforskriften § 4

.Avviket bygger på følgende:

  • Tilsynet fant ingen individuelle planer/oppfølgingsplaner i beboermappene.
  • Ukeplaner er standardisert slik at det var vanskelig å se hvilke nødvendige rehabiliterings-/habiliteringstiltak som settes inn i forhold til den enkelte og den enkeltes behov og målsettinger.
  • Bestilling/vurdering fra henviser/spesialist gjenfinnes ikke i behandlingsplaner eller lignende.
  • Institusjonen har ikke rutiner for å tilby eller utarbeide IP.
  • Institusjonen har ikke noe system for bruk av ansvarsgruppemøter eller lignende fora som ivaretar behovet for planlegging og koordinering av videre tiltak i samarbeid med andre instanser.
  • Institusjonen har ikke rutiner for hva som skal kartlegges, journalføres/dokumenteres og hvor/hvordan dette skal oppbevares.
  • Sluttnotat innholdt få konkrete opplysninger om den enkeltes utvikling/måloppnåelse og individuelt oppfølgings-/tjenestebehov etter endt opphold.
  • Institusjonen har ikke system for å innhente tilbakemeldinger fra brukere og/eller og/eller pårørendeerfaringer og bruke disse i sitt forbedrings-/utviklingsarbeid.
  • Det sikres ikke at de ansatte har tilstrekkelig kunnskap om bruk av individuell plan og hvilke regelverk som gjelder på området.

Kommentarer:

Sosialtjenesten i kommunene har ansvar for å hjelpe den enkelte med å komme bort fra misbruk av rusmidler, dette følger av LOST § 6-1, jfr. §§ 4-1 og 4-2. Når vilkårene for å ha rettskrav på tjenester er oppfylt etter LOST skal nødvendig hjelp gis av bo- eller oppholdskommunen slik at den hjelpetrengendes konkrete, individuelle behov skal dekkes, uavhengig av hvilken arena vedkommende befinner seg på. Kommunene har plikt til å overholde krav i henhold til LOST med tilhørende forskrifter i sin tjenesteyting.

Hvis kommunene velger andre aktører til å utføre oppgaver på vegne av seg må kommunene se til at også disse aktørene overholder de aktuelle myndighetskrav. Det vises her til forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 2 samt til bestemmelsen i LOST § 7-10 tredje ledd.

Av dokumentasjon og uttalelser som ble fremlagt ved tilsynet fremgår det at FOS Landeskogen er et bo- og omsorgssenter som tar i mot beboere etter privat initiativ, men utfører i stor grad oppgaver på oppdrag fra kommuner.

Virksomheter som yter tjenester på vegne av kommunene har ikke bare plikt til å oppfylle den avtale / kontrakt som er inngått i det enkelte tilfelle. De vil i en rekke tilfeller også være pålagt selvstendige rettslige plikter.

En privat institusjon som utfører tjenester for det offentlige har den samme plikten til samarbeid, koordinering og proaktivitet i forhold til samhandling med andre instanser som de offentlige instanser.

Brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til en individuell plan. Dette gjelder i praksis så å si alle beboere ved FOS Landeskogen. Formålet med utarbeidelsen av en individuell plan er beskrevet i forskrift om individuell plan (IS-1253). Individuell plan skal bidra til:

  • at tjenestemottakeren får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, herunder å sikre at det til en hver tid er en tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølgingen av tjenestemottakeren,
  • å kartlegge tjenestemottakerens mål, ressurser og behov for tjenester på ulike områder, samt å vurdere og koordinere tiltak som kan bidra til å dekke tjenestemottakerens bistandsbehov,
  • å styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og tjenestemottaker og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene.

Tre instanser er pålagt å utarbeide IP etter sosial- og helselovgivningen; sosialtjenesten, kommunehelsetjenesten og helseforetakene. Når FOS Landeskogen opptrer på vegne av eller på oppdrag fra sosialtjenesten i en kommune har de samme plikt som kommunen til å tilby og starte arbeidet med å utforme IP. I forbindelse med utskrivning og ettervernsarbeid er utarbeidelse av IP helt sentralt for å skape forutsigbarhet, koordinere tjenestetilbudet og gi et best mulig individuelt tilpasset tilbud. Det er også et godt hjelpemiddel for å bedre samhandling og samarbeid mellom instansene.

Dersom pasienten tilbys IP, men ikke ønsker dette, skal dette dokumenteres i journal/beboermappe. Det at en pasient ikke ønsker IP fratar ikke hjelpeapparatet plikten til å gi et helhetlig og koordinert tjenestetilbud – tvert om øker det behovet for andre gode systemer for samhandling og samarbeid.

Merknad:

FOS Landeskogen har ikke et tilfredsstillende system for å dokumentere den løpende tjenesteytingen.

Merknaden er basert på følgende:

  • Det mangler rutiner for hva som journalføres/dokumenteres og for hvordan det gjøres.
  • Det finnes ikke en samlet, løpende journal som gir oversikt over tjenesteforløpet. Individuelle oppfølgingsplaner mangler.
  • Innkomstnotat var mangelfullt utfylt i mange tilfeller.
  • Journalnotater ble observert 3 ulike steder; beboermappe, urinprøvebok, infobok.
  • Journalnotater fra infobok ble ikke gjenfunnet i beboermappen selv om de innholdt til dels viktig informasjon.
  • Informasjon/avtaler etter individualsamtaler blir ikke notert/dokumentert.

Kommentarer:

FOS Byglandsfjord yter ikke helsetjenester og har ikke helsepersonell ansatt, og har således plikt til å føre journal i henhold til lov og forskrift. De regler som gjelder for helseinstitusjoner/-personell skal imidlertid brukes så langt det passer for andre virksomheter/ annet personell.

Formålet med å etablere et journalsystem er at det skal bidra til å sikre at nødvendig og forsvarlig dokumentasjon blir foretatt. Et helhetlig og systematisk journalsystem bidrar til å minimere risikoen for svikt i et tjenesteforløp. Journalene og journalsystemet er et viktig tiltak for å sikre en forsvarlig tjenesteyting. Dette er hovedårsaken til at det er pålagt plikt til å utarbeide et journalsystem for virksomheter som yter helsehjelp, og at det også i virksomheter hvor det ytes sosiale tjenester anbefales å foreta løpende dokumentasjon i tilfeller hvor dette er naturlig og hensiktsmessig. Det vises her til Sosial- og helsedirektoratets ”Veileder i saksbehandling og dokumentasjon for pleie og omsorgstjenesten” (IS-1040). En fragmentert journal og lite skriftlig dokumentasjon med hensyn til individuelle behov, målsettinger og tiltak vanskeliggjør nødvendig forutsigbarhet, planmessighet og kontinuitet i tjenesteytingen for beboere ved FOS Landeskogen.

6. Styringssystemer

God internkontroll er nødvendig for å sikre forsvarlig drift i samsvar med lov og forskrift. Dette fordrer at FOS Landeskogen utvikler styringssystemer for planlegging, tjenesteyting, evaluering og korrigering i alle deler av sin virksomhet, jfr. Internkontrollforskriften og IS -1183 ”Internkontroll i sosial- og helsetjenesten”.

Vår vurdering er at det mangler styringssystemer innenfor driften på vesentlige punkter.

Grunnleggende elementer som må være på plass for at en virksomhet skal ha tilstrekkelig internkontroll er beskrevet i Interkontrollforskriften § 4 bokstav a) til h). Det fremgår der at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

  • beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt,
  • sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten,
  • sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,
  • sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes,
  • gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten,
  • skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,
  • utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,
  • foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

Prosedyreperm, der elementer i internkontrollen er ivaretatt, er utarbeidet. Det er imidlertid ikke utarbeidet systemer for å implementere regelverket og rutinene på en slik måte at de ansatte er kjent med innholdet i prosedyrepermen og hva det innebærer for deres daglige arbeid. Systemer og skriftlige rutiner har kun verdi der de er kjent, innarbeidet og brukes.

Institusjonen mangler system for avviksregistrering og rapportering. Det er ikke avklart hvilke hendelser som skal medføre avviksregistrering og hvem som skal samle, vurdere og følge opp avviksregistreringer. Det er heller ikke et system for å foreta brukerundersøkelser eller på annen måte systematisk innhente brukererfaringer for å bruke dette i forbedringsarbeid. Tilsynsmydigheten fant ikke at ledelsen hadde system for å gjennomgå internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt ved FOS Landeskogen.

Disse manglende styringsverktøyene vanskeliggjør forbedringsarbeidet og ledelsens mulighet til å identifisere sårbare områder i virksomhetens tjenesteyting innenfor de reviderte områdene.

7. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester m.v (LOST) av 13. desember 1991 nr. 81, §§ 6-1 jfr. §4-1, §4-2 og § 4-3, § 4-3a, samt §§ 7-10 og 7-11.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731.
  • Forskrift til lov om sosial tjenester mv av 4. desember 1992 nr. 915 kapittel 5
  • Forskrift om individuell plan av 23. desember 2004 nr. 1837
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten for tjenestyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v av 27. mars 2003 nr. 792

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over virksomhetens oppgaver og mål – gjelder hele FOS.
  • Oversikt over innhold i IK-håndbok – gjelder hele FOS.
  • Oversikt over ansvarsfordeling/arbeidsoppgaver – FOS Landeskogen
  • Veiledning for inntak, opphold og utflytting – gjelder hele FOS
  • Generelle regler for opphold ved FOS Omsorgssenter – gjelder hele FOS
  • Samtykkeerklæring vedrørende gjennomføring av urinprøve
  • Husregler for fellesskapet på FOS Landeskogen
  • Dag/uke-plan FOS Landeskogen
  • Avtale mellom Kristiansand kommune og FOS
  • Rapport FOS 1997 – 2010
  • Årsrapport 2009 - FOS

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 beboermapper, herav 4 inneliggende, 8 utskrevne (2 av de inneliggende hadde vært innlagt tidligere og tidligere journalnedtegnelser lå vedlagt og ble gjennomgått)
  • Infobok
  • Urinprøvebok
  • Prosedyreperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

  • Varsel om tilsyn datert 26.08.10
  • Program for tilsynet datert 15.09.10

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Vidar Johannesen

Repr. styret FOS

X

X

 

Vivi Haug

Daglig leder FOS

X

X

X

Harald Albertsen

Avdelingsleder FOS Landeskogen

X

X

X

Elisabeth Møllen

Sosionom/miljøarbeider

 

X

 

Erik Johannesen

Miljøarbeider

X

X

X

Torstein H. Nilsen

Kokk

X

   

Gunhild Andersen

Frivillig miljøarbeider

X

   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Anne Stiansen, Revisjonsleder

Anne-Sofie D. Syvertsen, Revisor

Hanna Nilsen, Revisor