Generelle forhold og observasjoner tilsyn med låste dører 2010

Innledning

Våren 2010 har Helsetilsynet og Fylkesmannen i Aust-Agder gjennomført uanmeldte tilsyn på i alt 15 sykehjem. Målet har vært å se hvordan beboernes rett til bevegelsesfrihet er ivaretatt. Det vi har sett er at på 14 av 15 sykehjem har utgangsdører, dører til fellesareal, hageareal, gjennomgangsrom m.m. vært låst uten at det foreligger noen vedtak etter pasientrettighetsloven kap. 4A, eller at det på andre måter finnes spor av vurderinger for låsing i prosedyre/internkontrollen, eller for de som oppholder seg i avdelingen.

Lovverk som styrer virksomhetens adgang til å hindre folks bevegelsesfrihet finnes i pasientrettighetsloven. Kap 4 A i denne loven dekker i all hovedsak de vernetiltakene som er omtalt i sykehjemsforskriftens § 3-3.

Retten til å hindre

Retten til evt. å hindre beboernes bevegelsesfrihet, reguleres i pasientrettighetsloven kap 4A. I § 4 A-4, gjennomføring av helsehjelp, står det:

Dersom vilkårene i § 4 A-3 er oppfylt, kan helsehjelp gjennomføres med tvang eller andre tiltak for å omgå motstand hos pasienten. Pasienten kan blant annet legges inn ved helseinstitusjon og holdes tilbake der dersom det er nødvendig for å få gjennomført helsehjelpen. Dersom lovens vilkår er oppfylt, kan videre varslingssystemer med tekniske innretninger og bevegelseshindrende tiltak som belter og lignende anvendes. Helsehjelpen skal vurderes fortløpende og avbrytes straks lovens vilkår ikke lenger er til stede. Det skal særlig legges vekt på om helsehjelpen viser seg å ikke ha ønsket virkning, eller har uforutsette negative virkninger.

I rundskriv IS-10/2008 til samme lov, står det det i pkt 3.4.3.2 Nærmere om tilbakeholdelse, herunder låsesystem:

Det sentrale i begrepet ”tilbakeholdelse” er om pasienten blir hindret i å forlate institusjonen, ikke først og fremst hvordan det blir gjort. Det er altså ikke avgjørende om man for eksempel låser døren med nøkkel, installerer skjulte eller kompliserte kodelåser, bruker elektronisk utstyr som automatisk låser dørene for visse pasienter, eller om personellet selv stopper i døren. Reglene skal følges uavhengig av virkemiddel. Men man må bruke det virkemiddelet som er det minst inngripende for pasienten.

Vedtak om helsehjelp som omfatter tilbakeholdelse, må treffes for den enkelte beboer. Det kan for eksempel ikke treffes et generelt vedtak om at dørene på et sykehjem eller en avdeling skal være låst. Men utgangshindrende tiltak kan få virkning for flere pasienter. Praktiske hensyn tilsier at det bør være adgang til å iverksette tiltak med en slik generell virkning. Det er likevel viktig at dette ikke blir brukt til å holde tilbake pasienter som det ikke er truffet tilbakeholdelsesvedtak overfor. Disse pasientene må sikres fri utgang ved bruk av nøkkel, kodekort eller liknende. Dersom det ikke lar seg gjøre, må man finne andre måter å holde den aktuelle beboeren tilbake på, for eksempel tettere oppfølging fra personalet.

Kap 4 A dekker i all hovedsak de vernetiltakene som er omtalt i sykehjemsforskriftens § 3-3.

“Skal vi slippe folk ut midt på vinteren uten klær?”

Tilsynet blir ofte møtt med argumenter som ligner på dette utsagnet. Det er viktig å presisere at beboernes sikkerhet, de ansattes omsorgsplikt og den enkeltes mestringsmuligheter må ligge til grunn i arbeidet. Likevel skal den enkelte beboers rettigheter ivaretas. Slik dagens lovverk fungerer, har alle mennesker i Norge bevegelsesfrihet. Det er ikke noe unntak for personer som bor på sykehjem. Dersom bevegelsesfriheten skal innskrenkes, må dette skje med en lovhjemmel. Mye av dette tilsynets innhold er derfor basert på det regelverket som er laget rundt pasientrettighetsloven § 4A; Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp.

Dette tilsynet har vist at de løsninger og ordninger som er etablerte, er av en kollektiv art, dvs. tiltaket gjelder alle på “innsiden” av døren. Selv med massive låsetiltak, er det ikke sikret at de som kan og vil ut, kommer ut. Det er heller ikke i de aller fleste tilfellene fattet et vedtak etter pasientrettighetsloven § 4A.

Hvordan kommunen skal lukke avvikene med låste dører, er opp til den enkelte kommune. Det er likevel klart at de tiltak som må iverksettes skal ivareta både den enkeltes omsorgsbehov og rettigheter.

Låste dører og hindringer

Når det gjelder låste dører, har vi sett forholdsvis liberalt på dette. For nødutganger, enkelte trapperom, utgangsdører til bakgårder og lignende, har vi ikke påtalt noe avvik selv om de er låst. Det har også vært en del tvilstilfeller hvor døren tilfeldigvis er åpen (eller låst) på tilsynstidspunktet. Likevel sitter vi igjen med et overveldende flertall av låste dører som hindrer brukerne i å bevege seg fritt.

Den vanligste rutinen er at de ansatte sier de lukker eller låser opp når noen vil ut. Går vi litt nærmere inn på spørsmålet, finner vi at det ligger en individuell vurdering hos de ansatte før det åpnes. Følgende sitater beskriver dette:

• Har vedkommende noe ut å gjøre?
• Hvordan er været?
• Hvilken tid er det på døgnet?
• Jeg låser bestandig hjemme.
• Vi kan ikke miste oversikten.
• Jeg har opplevd å miste en pasient.
• Vedkommende beboer vet egentlig ikke hva han/hun vil.

Låste dører henger som regel sammen med de ansattes behov for å ha oversikt. Bekymringen for at noen skal bli borte med påfølgende skader eller dødsfall, gjør at de låste dørene blir definert som et omsorgstiltak. Likevel rapporterer de ansatte om frustrerte beboere som går fra den ene låsta døre til den andre, sansynligvis på leting etter opplevelser eller stimuli. Det er god grunn til å anta at selv personer med en langtkommet demens, vil oppleve ubehaget med å kjenne seg innelåst. Særlig vil dette være tilfelle dersom vedkommende ikke finner noen ansatte å snakke med, eller på annen måte kan bli beroliget og få oversikt over situasjonen.

Ytterdører

Med ytterdører menes her hovedinngangen til institusjonen. Det er en observasjon at denne inngangen ofte også er hovedinngang til andre virksomheter:

• Kommunale kontorer
• Hjemmesykepleie
• Dagtilbud
• Helsestasjon
• Fysioterapi
• Frisør
• Fotpleie
• Basseng

Som regel er det satt låsetid på ytterdørene ved hjelp av et oppslag ved inngangen. Der ytterdørene betjener enkelte av kulepunktene over, synes det å være en tidligere lukketid enn der det er rene sykehjem. Lukketidene varierer fra kl 18.00 til kl 22.30.

Låsemekanismene på ytterdørene varierte også i form og betjening. Noen dører ble låst automatisk på et klokkeslett, og var tilkoplet vaktselskaper. Andre ble låst av kvelds- eller nattevakt. Noen dører hadde kodelås, hvor koden var skrevet opp og kunne benyttes fremt til et senere tidspunkt. Enkelte steder var det ringeklokke til vakt- eller personalrom, mens andre blir låst med nøkkel både ute- og innenfra uten nærmere opplysninger om hvordan man skal forholde seg.

Selv om de fleste ytterdørene var gjort tilgjengelige for passering innover etter stengetid, var dette ofte basert på løsninger som krever en viss kognitiv ytelse. Låsesystemene må likevel kunne betraktes å være et betydelig hinder for mange for å kunne passere ytterdørene utover store deler av døgnet.

Fylkesmannen/Helsetilsynet har likevel valgt å ikke gi avvik på noen av disse dørene, da de tross sine forskjellige former, i utgangspunktet var laget i den hensikt å holde uvelkomne personer borte. Det bør likevel foretas en solid gjennomgang av ytterdørenes låser og lukketider på alle instiusjonene i fylket for å se på mulighetene for bedre og mer tilpassede inngangspartier.

Veranda- eller hagedører

Det er ofte etablert sansehager eller andre attraktive uteområder i nærhet til fellesareal som stue. Det vil representere en forholdsvis liten risiko å la beboerne ha fri tilgang til disse områdene. Men vi ser at hage- eller verandadører som oftest er låst eller gjort utilgjengelige på mange slags måter. Hyppigst er at døren er låst, og man må ha nøkkel for åpne den også fra innsiden. Noen steder har de ansatte nøkkel i lomma, andre ganger i et skap, eller det er montert en kodelås. Felles for disse løsningene er at beboerne, etter at de først har hatt behov for å komme ut i hagen, må finne en ansatt som som gjør sin egen bruk- og nyttevurdering før åpningstiltak iverksettes.

Selv om hage- eller verandadører ikke er låst, eller har gode muligheter for å låses opp fra innsiden, er det i flere tilfeller montert hasper eller andre stengningsanordninger som gjør at dørene i virkeligheten er låst for beboerne. Dørene kan også være tildekket av blomsterpotter, møbler, hjelpemidler, gardiner eller på annen måte kamuflert for beboerne.

De ansatte kunne rapportere om at veranda- og hagedørene “alltid” er åpne om sommeren. Det var imidlertid ingen som kunne vise til andre rutinere enn en individuell vurdering av vær og føre. De kunne også rapportere om at enkelte beboere forsøkte å komme seg ut uten å klare det. Som nevnt innledningsvis ble dette vurdert til å være god omsorg fordi de mange brukere ikke hadde noe ut “å gjøre”.

Fylkesmannen/Helsetilsynet har valgt å skille på de veranda- eller hagedørene som har en mulighet for å åpnes innenfra, enten ved hjelp av en vrider, eller et håndtak som løfter/åpner skyvedører, og de dørene som var låst innenfra med nøkkel eller krok/haspe. Den siste varianten får avvik.

Korridordører

Med korridordører mener vi her de dørene som skiller en avdeling fra vestibyle, trapperom e.l. Disse dørene er ofte kombinert med å være branndører, og finnes oftest i enden av en korridor, eller mellom to parallell avdelinger. Som oftest fant vi disse dørene åpne, men på enkelte av de største avdelingen, var de låst. Låsingen var enten med nøkkel eller kode. Koden er ofte plassert i nærheten av døren, gjerne bak en gardin, men verken plassering av kode eller mestring av systemet kan anses å gi en åpen dør.

Flere korridordører var forsøkt kamuflert ved hjelp av forheng med samme farge som veggene rundt. Dette gjorde det av og til vanskelig selv for tilsynet å finne veien ut. I det hele tatt var det et inntrykk av innestengthet i enkelte av disse lokalene hvor hverken lyd, lys, luft eller andre inntrykk, hadde forbindelse med utenomverden.

En annen vurdering av korridordørene har sammenheng med den funksjonen de har som branndører. Ved falsk brannalarm lukkes dørene automatiske, og kan ikke åpnes. Det samme kan skje ved strømstans eller i tordenvær. Dørene kan da være lukket i flere minutter uten personale til stede. Det ble ikke funnet noen rutine for å håndtere de situasjonene som kunne skje ved at dørene ble lukket når det ikke var reell grunn til det.

Helsetilsynet vil også i sammenheng med korridordører utvise et visst skjønn, men det gis avvik der det gjennomgående var låste korridordører.

Stuedører

I denne sammenheng defineres dørene fra korridorene til fellesareal som stuer og kjøkken som stuedører. Oftest går dørene fra korridor til stue, og innenfor der ligger et kjøkken. Det varierte sterkt hvordan rutiner og faglighet ble praktisert mellom forskjellige sykehjem. Når det gjelder stuedører, var forskjellen påtakelig også internt i det enkelte sykehjem. Også i den enkelte avdeling ble stuedørslåsing praktisert forskjellig avhengig av oppfatningen til den enkelte på vakt. Der stuedørene ble låst, f.eks. kl 17.00, ble dette som regel forklart med at beboerne hadde ikke noe inn der å gjøre, eller at man var engstelig for at noen kunne skade seg på kjøkkenredskap, f.eks. kniver, eller at man mistet oversikten over beboerne. En annen forklaring var at Mattilsynet hadde klare regler for oppbevaring av mat på avdelingene. Låsing ble forklart med at mange vil grise med maten. Ingen ansatte på disse stedene kunne på spørsmål fra tilsynet si om det var gjort en konkret vurdering av beboerne som et grunnlag for å låse.

Der det ikke ble låst, var holdningen at beboerne skulle få gå hvor de ville. Det ble også nevnt at dette var en del av det vederlaget som blir betalt for oppholdet. Det ble også opplyst om at Mattilsynets påpekning ble ivaretatt ved at man oppbevarte mat andre steder når man ikke kunne ha oppsyn med kjøleskapet i fellesarealet.

Helsetilsynet har valgt å tilføye låste stuedører som observasjon til avvik i de virksomhetene der dette forekom med en generell praksis av innelåsing.

Romdører

Dørene fra fellesareal, gjerne korridor, og inn til hver enkelts private enhet, defineres som romdør. Det ble helt unntaksvis opplyst om låste romdører. Imidlertid ble det problematisert at flere brukere ønsker seg en låst dør om natta. Dette for å hindre at uvedkommende skal komme inn. Det ble også opplyst om at enkelte uten samtykkekompetanse, eller med store kommunikasjonsvansker, fikk sin dør låst av samme hensyn fordi man antok at dette var brukerens egentlige ønske. Det ble også rapportert om at det hadde forekommet at noen ble låst inne pga. atferd. Det ble ikke observert slike tilfeller på tilsynstidspunktet.

Ingen av sykehjemmene kunne vise til noen rutine for vurdering av om enkelte brukere kunne ha egen nøkkel til rommet. Untaksvis forekom det at noen hadde nøkkel, mens det andre steder ikke var nøkler eller låsemuligheter tilgjengelig.

Helsetilsynet fant ingen avvik i forhold til låste romdører ved dette tilsynet, men ble orientert om at dette benyttes i enkelte tilfeller. Låsing av romdører blir derfor tatt med som funn i avvik hvor flere observasjoner er grunnlaget.

Dodører

Med dodører menes dør fra beboers private stue/oppholds/soverom til eget bad og WC. Det ble funnet to løsninger hvor dodørene var låst eller sperret pga. beboers atferd. Slik atferd kan være å kaste klær og gjenstander i toalettet, drikke usunne mengder med vann fra vask, eller at man er engstelig for fall eller ulykker på badet.

Selv om det ikke ble oppdaget mer enn to låste dodører på tilsynstidspunktet, ble det opplyst om at det ikke var uvanlig å låse dodørene når dette ble oppfattes som hensiktsmessig.

I de tilfellene hvor dodørene var låst, var det disse eksemplene hvor ansatte mente at det burde vært fattet et vedtak etter pasientrettighetsloven § 4A. Dette var imidlertid ikke gjort, og det blir meldt avvik for låsingen.

Faglig sprik i arbeidet med demente

Det faller ikke inn under dette tilsynet å vurdere den faglig forsvarlige utføringen av pleie- og omsorgstjenesten for eldre demente. Vi gjør oss imidlertid noen observasjoner etter å ha sett ca. 60 avdelinger som kan belyse fenomenet låste dører. De ansatte forklarte ofte forskjellene, særlig mellom avdelinger på samme sykehjem, med at brukerne var forskjellige. Dette kunne imidlertid ikke dokumenteres eller på annen måte forklares i styringsdokumentene for sykehjemmet. Det er f.eks. ikke slik at skjermet eller sterk avdelingene var mer låste en andre avdelinger. Det er heller ikke Helsetilsynets generelle oppfatning at personer med demens er så forskjellige som praksisen i sykehjemmene skulle tilsi. Som nevnt over, er tiltakene og praksisen i avdelingen av kollektiv art, dvs. alle får mer eller mindre de samme betingelsene.

En annen observasjon er hvor forskjellig atferd de ansatte har, og hvordan dette ble overført til tilsynet. Enkelte steder ble vi bedt om å snakke lavmelt, bevege oss sakte langs veggene når de ansatte gav signal, ikke ta kontakt med brukerne eller på annen måte skape støy i systemet. Andre steder var det fullt av lyder, og vi ble oppfordret til å snakke med folk “når vi først var der.” Noen steder sto fjersynet på, og det ble vist uvesentlige reklamer, musikk eller TV-shop. Andre steder befant de ansatte seg sammen med brukerne hele tiden, også under spisepauser, det ble sunget, spilt kina-sjakk eller gått turer på utsiden. Det synes ikke som om disse forskjellene skyldes ressurser eller avdelingenes beskaffenhet.

Konklusjon generell del av rapport

Dette tilsynet var det første på mange år som ble utført uanmeldt. Det viste seg imidlertid tidlig at vi ble godt mottatt av ansatte i tjenestene. Temaet, låste dører, fanget manges interesse, og det ble ofte ført interessante og lærende samtaler med de ansatte på slutten av tilsynet.

Vi ble oftest mottatt av lederne. Enkelte ganger innfant disse seg relativt fort etter vår ankomst, og representasjonen var etter vår oppfatning meget god fra kommunens side. Vi mener at gjennomføringen av tilsynet ikke har medført noen ulempe for de aktuelle personene, hverken ansatte eller beboere.

Siden dette var et pilotprosjekt fra vår side, finner vi å ville takke kommunene for den hjelpen vi fikk underveis med tilrettelegging, omvisning og fremlegging av aktuelle styringsdokumenter.

Epilog

En dame i Lillesand hadde begynt å tuste litt, og barna fikk plassert henne på heimen som ligger i sentrum av byen. En god faglig tradisjon er at personalet tester ut hvor godt de nyankomne klarer seg ute alene. Vår dame tok på seg kåpa, og gikk ut av døra. En ansatt fulgte etter, og turen gikk via bryggene til en kafe. Der bestilte damen en bolle og kopp kaffe, men sendte ofte et blikk til den ansatte som forsøkte å late som ingenting ved et bord litt lengre borte.

Til slutt kom damen bort og hvisket fortrolig: Er du på rømmen, du også?