Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Hvilket system som er etablert for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering. 
  • Journalsystem/rutiner for journalhåndtering - hvilket system som er etablert for å sikre dokumentasjon av den løpende tjenesteyting og hvilke rutiner institusjonen har for å ivareta taushetspliktbestemmelsene. 
  • Hvorvidt tvang, maktbruk og begrensende tiltak benyttes overfor pasientene og om slike tiltak håndteres i samsvar med gjeldende regelverk. 
  • Hvordan samhandlingen / samarbeidet mellom kommuner og Mestringshuset Sør AS søkes sikret – herunder rutiner for bruk av IP.

Etter en samlet vurdering ble det gitt fire avvik:

Avvik 1:
Institusjonens legemiddelhåndteringsrutiner er ikke i henhold til lov og forskrift.

Avvik 2:
Institusjonen har ikke et tilfredsstillende journalsystem.

Avvik 3:
Institusjonen benytter tvangstiltak/begrensende tiltak som strider mot de krav som er gitt i lov og forskrift.

Avvik 4:
Institusjonen mangler system for samhandling med kommuner - herunder mangel på system for å ivareta pasientens rett til individuell plan (IP).

Det ble under tilsynet gjort flere viktige observasjoner knyttet til styringssystemet /intern-kontrollystem(IK-system), men som ikke var innenfor de reviderte områdene. Dette er kommentert i eget punkt. Tilsynet avdekket at det er stor mangel på IK-system, og vi finner at det er svikt i styringssystemet på flere vesentlige punkter.

I forhold til de oppgaver Mestringshuset Sør AS utfører, er den medisinske kompetanse for lite tilgjengelig. Også dette er kommentert i eget punkt i rapporten.

Dato: 25.06.10

Anne Kari Thomassen
revisjonsleder
Anne-Sofie Syvertsen
revisor

 

 

Anne Stiansen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Mestringshuset Sør AS i perioden 11.05. – 12.07.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen og Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen og Helsetilsynet gikk sammen om dette tilsynet fordi tjenestetilbudet som var til vurdering omfattet tiltak / tjenester i henhold til både helse- og sosiallovgivningen.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med private rusinstitusjoner etter Lov om sosiale tjenester m.v (LOST) av 13. desember 1991 nr. 81§ 7-10, jfr. Forskrift til lov om sosiale tjenester mv av 4. desember 1992 nr. 915 § 3-1.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter statlig tilsyn med helsetjenesten (Tilsynsloven) av 30. mars 1984 nr. 15 § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • institusjonen driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt 
  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter 
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen innenfor de avgrensede områdene tilsynet omfattet. Rapporten gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens drift og tjenestetilbud.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i lov eller forskrift (lovbrudd). 
  • Merknad er forhold som ikke er direkte i strid med krav gitt i lov eller forskrift, men områder der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke at det er et klart forbedringspotensiale.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Mestringshuset Sør AS er en privat rusinstitusjon beliggende i Vegårshei kommune i Aust-Agder. Institusjonen åpnet i januar 2008 under navnet Mestringshuset Jegmestrer AS. Nytt selskap og nye investorer overtok driften fra 01.07.09, og institusjonen endret navn til Mestringshuset Sør AS. Mestringshuset Sør AS eies av Mestringshusene AS og er en av flere virksomheter eid av selskapet. Ansvarlig for virksomheten er arbeidende styreformann. Daglig leder i Mestringshuset Sør AS har ansvar for daglig drift og er ikke en del av eierselskapet. Hun rapporterer direkte til arbeidende styreformann.

Det er ikke nødvendig med henvisning fra lege eller andre instanser for å bli tatt inn i behandling. Enkelte kommuner har faste avtaler om kjøp av plasser, mens andre pasienter er innlagt på privat initiativ og dekker opphold selv eller får dette dekket av arbeidsgiver.

Institusjonens faglige ideologi er forankret i AAs 12-trinnsmodell (Minnesotamodellen).

Mestringshuset Sør AS tilbyr avrusning/avgiftning samt kort- og langtidsbehandling. Avrusing (6 plasser) foregår i en avdeling skjermet fra de andre pasientene, og det gis tilbud om medisinsk nedtrapping. I forbindelse med primærbehandling (16 plasser) gis det eget tilbud til familie og pårørende om deltakelse i ”Familieuke”. Primærbehandlingen varer som hovedregel 6 – 8 uker og har et strukturert innhold i tråd med 12-trinnsmodellen. Halvveishus (14 plasser) er en forlengelse av korttidsbehandlingen med individuelt tilpasset varighet på inntil ett år. Her bor pasientene i felles bolig ved siden av institusjonen, men følger behandling med gruppeterapi og individualsamtaler på institusjonen. Bo- og arbeidstrening, nettverksarbeid og tilbakeføring til samfunnet inngår i langtidsbehandlingen. Mestringshuset Sør AS tilbyr inntil 2 års ettervern etter utskrivelse fra institusjon.

Institusjonen har ansatt rusterapeut/addiktolog som faglig ansvarlig for behandlings-programmet. Det er videre ansatt hjelpepleier med videreutdanning i psykisk helsearbeid, familie- og gestaltterapeut samt behandlingsassistenter med ulik yrkesbakgrunn. I tillegg kommer annet hjelpepersonell. Til sammen har Mestringshuset Sør AS 12,4 årsverk. Institusjonen har i perioder hatt vakanser på sykepleiersiden, og har da hatt personell med annen helsefaglig bakgrunn (tannlege) til å ivareta sykepleieoppgavene. Institusjonen har engasjert en førskolelærer til å ivareta sosialfaglige oppgaver. I tillegg leies det inn annet personale på konsulentbasis ved behov. Institusjonen har en grunnleggende holdning til at flere av de ansatte skal ha egenerfaring i forhold til mestrings- og avhengighetsproblematikk.

Institusjonen har avtale med tilsynslege som har sin faste tilknytning til privat praksis på Vegårshei. Hun tar imot pasientene for rutinemessig undersøkelse på institusjonen hver mandag fra kl. 10.00 – 12.00, og kan i noen grad kontaktes pr. telefon utenom dette ved behov. Det foreligger imidlertid ingen prosedyre / stillingsbeskrivelse på dette. Blodprøver og evt. supplerende undersøkelser tas ved legens private praksis som ligger i gangavstand fra Mestringshuset Sør AS. Ved akutt sykdom/forverrelse benytter institusjonen interkommunal legevakt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11.05.10.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 15.06.10.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet. Intervju av tilsynsslege ble av praktiske årsaker gjennomført dagen før tilsynsbesøket, 14.06.10.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

  • Gjennomgang av dokumentasjon - oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.
  • Befaring på institusjonen. 
  • Gjennomgang av 28 journaler – inneliggende og utskrevne pasienter. 
  • Gjennomgang av medikamenthåndteringssystemet, herunder system for oppbevaring av legemidler.

Sluttmøte ble avholdt 15.06.10.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Hvilket system som er etablert for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering.
  • Journalsystem/rutiner for journalhåndtering - hvilket system som er etablert for å sikre dokumentasjon av den løpende tjenesteyting og hvilke rutiner institusjonen har for å ivareta taushetspliktbestemmelsene. 
  • Hvorvidt tvang, maktbruk og begrensende tiltak benyttes overfor pasientene og om slike tiltak håndteres i samsvar med gjeldende regelverk. • Hvordan samhandlingen / samarbeidet mellom kommuner og Mestringshuset Sør AS søkes sikret – herunder rutiner for bruk av IP.

5. Reviderte områder og funn

5.1 Ansvaret for å overholde bestemmelsene i helse- og sosiallovgivningen

Sosialtjenesten i kommunene har ansvar for å hjelpe den enkelte med å komme bort fra misbruk av rusmidler, dette følger av LOST § 6-1, jfr. §§ 4-1 og 4-2. Kommunene plikter videre å gi innbyggerne nødvendig helsehjelp, jfr. Lov om helsetjenesten i kommunene (Khl) av 19. november 1982 nr. 66 § 2-1. Når vilkårene for å ha rettskrav på tjenester er oppfylt etter LOST eller Khl, skal nødvendig hjelp gis av bo- eller oppholdskommunen slik at den hjelpetrengendes konkrete, individuelle behov skal dekkes, uavhengig av hvilken arena vedkommende befinner seg på. Kommunene har når tjenester blir gitt plikt til å overholde krav i henhold til LOST eller Khl med tilhørende forskrifter.

Hvis kommunene velger andre aktører til å utføre oppgaver på vegne av seg må kommunene se til at også disse aktørene overholder de aktuelle myndighetskrav. Det vises her til forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 2 samt til bestemmelsen i LOST § 7-10 tredje ledd.

Av dokumentasjon og uttalelser som ble fremlagt ved tilsynet fremgår det at Mestringshuset Sør AS definerer seg som en behandlingsinstitusjon med et klart definert behandlingstilbud som også inkluderer helsetjenester. Institusjonen tar i mot pasienter etter privat initiativ, men utfører i stor grad også oppgaver på oppdrag fra kommuner. Virksomheter som yter tjenester på vegne av kommunene har imidlertid ikke bare plikt til å oppfylle den avtale / kontrakt som er inngått i det enkelte tilfelle. De vil i en rekke tilfeller også være pålagt selvstendige rettslige plikter. Når det ytes helsetjenester har virksomheten, og de som yter helsetjenestene i praksis, selvstendige plikter i henhold til helsepersonelloven med tilhørende forskrifter, jfr. blant annet Lov om helsepersonell mv (Helsepersonelloven) av 2. juli 1999 nr. 64 § 4 og § 16 første ledd. Personene som gis et behandlingstilbud ved Mestringshuset Sør AS har en kompleks og sammensatt problematikk, som gjør dem i behov av både helse- og sosiale tjenester. Reelle hensyn tilsier at man må ta utgangspunkt i hvilke tjenester som faktisk gis i og hvilket hjelpebehov beboerne eller pasientene faktisk har. Uavhengig av hva slags institusjon Mestringshuset Sør AS skal anses for å være, må gjeldende helse- og sosiallovgivning anvendes. Både rettsikkerhetshensynet og alminnelige rettsgrunnsetninger tilsier dette.

Mestringshuset Sør AS har en plikt å etablere et system som kan bidra til å sikre at tilbudet som gis i sin helhet er faglig forsvarlig, jfr. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (Internkontrollforskriften) av 20. desember 2002 nr. 1731 § 2. I tillegg vises til rundskriv I-5/2006 om internkontroll i og tilsyn med private institusjoner og private boliger med heldøgns omsorgstjenester.

Internkontroll skal bidra til å sikre at virksomhetens oppgaver planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med kravene i lovgivningen. Lovens viktigste krav er kravet om forsvarlighet. Gode styringssystemer er spesielt viktig i virksomheter der svikt kan få alvorlige konsekvenser, slik tilfellet er f.eks for virksomheter som Mestringshuset Sør AS. Mestringshuset Sør AS gir helsetjenester og andre tjenester til en sårbar og utfordrende pasientgruppe, risiko for svikt på ulike plan er stor og konsekvensene av svikt kan være alvorlige for den enkelte, for institusjonen og for samfunnet.

Grunnleggende elementer som må være på plass for at en virksomhet skal ha tilstrekkelig internkontroll er beskrevet i Interkontrollforskriften § 4 bokstav a) til h). Det fremgår der at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

    a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten, c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll, d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes, e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten, f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen, h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten

5.2 De reviderte områder:

Område 1:

Hvilke systemer som er etablert for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering.

Avvik 1
Mestringshuset Sør AS har ikke etablert et legemiddelhåndteringssystem som er i samsvar med lov og forskriftskrav.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven §§ 4 og 5, jfr. § 16. Forskrift om legemiddelhåndtering av 3. april 2008 nr 320, jfr. rundskriv IK-14/01 om legemiddelhåndtering i kommunehelsetjenesten. Internkontrollforskriften.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • I en rekke tilfeller foretas utdeling av legemidler, og vurdering av behov for legemidler, av personell som ikke har helsefaglig bakgrunn, og uten at disse har kurs i legemiddelhåndtering eller har fått delegert myndighet fra lege.
  • Lege fører ikke alltid ordinasjon / signerer i medisinkardex (lege tilser pasient etter at medisinering / avrusning starter).
  • Medisiner legges ikke alltid i dosett av sykepleier/vernepleier. 
  • Det er ikke etablert rutiner / stillingsbeskrivelse for å kunne kontakte lege og/eller sykepleier ved behov for helsefaglig tilsyn 
  • Det foreligger ingen skriftlig rutine for medisinregime og kontrolltiltak knyttet til avgiftning. (Regelmessig måling av blodtrykk, puls m.v). 
  • Institusjonen har ikke hatt farmsøytisk tilsyn og har heller ingen avtale om dette.

Utfyllende kommentarer:

Institusjonen skal sørge for at beboerne får nødvendig medisinsk tilsyn og behandling under oppholdet på institusjonen, jfr. Forskrift til LOST § 5-3. Institusjoner som Mestringshuset Sør AS må derfor forutsettes å ha etablert en tilsynslegeordning. Tilsynslegen skal i tillegg til å ha ansvaret for den medisinske utredning, diagnostikk og behandling, også ha det overordnede ansvar for øvrige oppgaver som anses for å være av medisinskfaglig karakter, herunder legemiddelhåndteringen. Spesielt i forbindelse med innleggelse og avgiftning er legens rolle sentral, og det er nødvendig å ha gode rutiner for å forebygge risiko for svikt. Tilsynslegen vil bl.a ha oppgaver knyttet til medisinskfaglige forhold i internkontrollsystemet.

Medikamenthåndtering er en medisinskfaglig oppgave, og da kommer helselovgivningen direkte til anvendelse, uavhengig av hvilken type boform det dreier seg om. Forsvarlighetskravet, som særlig står sentralt i forbindelse med legemiddelhåndtering, omfatter både den hjemmebaserte og institusjonsbaserte omsorg. Svikt i legemiddelhåndtering kan ha betydelige medisinske, personlige og helseøkonomiske konsekvenser. Gode internkontrollsystemer er derfor påkrevd.

Legemiddelhåndtering krever kompetanse som offentlig godkjent syke-/vernepleier eller lege. Helsetilsynet understreker at nødvendige kvalifikasjoner ikke bare er kunnskap om legemidler og utdeling av legemidler, men også det å kunne foreta en faglig vurdering ved observasjon av pasienten mht. virkning/bivirkning og eventuelle andre komplikasjoner.

Dersom lege gir myndighet til legemiddelutdeling (f.eks fra ferdig lagt dosett) til annet personell enn offentlig godkjent syke-/vernepleier skal dette skje etter en konkret vurdering av situasjon, kvalifikasjoner og skikkethet til den person som delegeres oppgaven med legemiddelutdeling. Ved delegasjonen må det uttrykkelig fremgå hvilke oppgaver det er delegert myndighet til å utføre. Det er en forutsetning at vedkommende får nødvendig opplæring for å kunne utføre oppgavene på en faglig forsvarlig måte. Helsetilsynet anbefaler at det lages et system for den faglige opplæringen og innholdet i denne som en del av institusjonens internkontrollsystem, jfr. Tilsynsloven § 3 første ledd.

Delegasjon til å delta i legemiddelhåndtering bør være knyttet til et bestemt ansettelses-forhold, den skal være skriftlig og klart angi hvilke oppgaver den omfatter.

Mestringshuset Sør AS har tilsynslege knyttet til virksomheten. Hun er tilstede på institusjonen fast 2 timer pr. uke, hver mandag kl. 10.00 til kl. 12.00. Hun kan i noen grad kontaktes også utenom disse tidene, men det er ingen nedfelte rutiner for dette. Pasienter tas inn i behandling hele uken, fortrinnsvis på dagtid, men også på kvelder/helger. Pasienten blir undersøkt av tilsynslegen innen en uke etter innkomst, og det tas rutinemessige blodprøver. Medisinering mot abstinenser starter umiddelbart etter innkomst etter behov, tilsynslegen har laget et standard regime for dette. Startdose ligger ferdig i dosett for inntak på kveld og i helger. Den som til enhver tid er på vakt tar i mot pasienter og vurderer behovet for medikasjon. Ved tilsynet var det ingen av pasientene som administrerte sine legemidler selv, oppbevaring og utdeling av medikamenter ble i sin helhet tatt hånd om av de som yter tjenester ved Mestringshuset Sør AS. Instiusjonen bruker i noen grad pasientens egne medisiner, mens de benytter institusjonens medisiner ved medisinering med standard nedtrappings-/avgiftningsregime.

Mestringshuset Sør AS benytter medisinkardex. Hovedregelen er at den som tar i mot pasienten ved innkomst fører dette samtidig med innkomstjournal. Føring i kardex skjer på bakgrunn av opplysninger fra pasient, og i henhold til generelt medisineringsregime forordnet av tilsynslege.

Institusjonen har i perioder hatt vakanser på sykepleiersiden. Sykepleier arbeider dagtid. Virksomhetsleder har ikke nødvendig kompetanse til å ivareta medikamenthåndtering. Ved befaring ble medisinrommet besiktiget, og det var rom for forbedring av rutiner ved oppbevaring av medisiner. Forskrift om legemiddelhåndtering form virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp §4 6.ledd: virksomhetsleder skal vurdere behovet for og eventuelt sørge for ekstern kvalitetskontroll av virksomhetens legemiddelhåndtering. I merknadene utdypes dette: Med ekstern kvalitetskontroll menes at kompetansen hentes utenfor institusjonene for å få en vurdering av innholdet i prosedyrer/rutinene for legemiddelhåndteringen. Behovet for ekstern kvalitetskontroll gjøres på grunnlag av en risikoanalyse. Den eksterne kvalitetskontrollen innebærer også en vurdering av at disse rutinene etterleves. En god vurdering forutsetter at kontrollen foretas av personer med hhv. medisinsk eller farmasøytisk kompetanse. Både intern og ekstern kontroll kan bidra til å sikre kvaliteten på skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndteringen, system for opplæring av personalet og rutiner for avviksmeldinger. Ekstern kontroll skal ikke erstatte det ansvaret som følger av internkontrollen. Tilsynet mener etter besøket at det er behov for slik ekstern kontroll.

Område 2:

Journalsystem/rutiner for journalhåndtering - hvilket system som er etablert for å sikre dokumentasjon av den løpende tjenesteyting og hvilke rutiner institusjonen har for å ivareta taushetspliktbestemmelsene.

Avvik 2
Mestringshuset Sør AS har ikke et tilfredsstillende journalsystem.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven m.v kapittel 8, jfr. § 16 og Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385(Pasientjournalforskriften, jfr. Veileder i saksbehandling og dokumentasjon for pleie og omsorgstjenesten (IS-1040). ). Internkontrollforskriften.

Avviket er basert på følgende observasjoner: 

  • Det er ikke utpekt en journalansvarlig person ved Mestringshuset Sør AS. 
  • Det mangler rutiner for hva som journalføres og for hvordan det gjøres. 
  • Det finnes ikke en samlet, løpende journal.
  • Journalnotater ble observert 7 ulike steder; innkomstjournal m.v i arkiv, medisinkardex på medisinrom, kartleggingsnotater hos ansvarlig behandler i primærbehandling, løpende journal fra halvveishus på vaktrom, utførte sosialfaglige oppgaver på institusjonens legekontor, legejournal på tilsynslegens fastlegekontor, samt vaktjournal som ble benyttet i forbindelse med rapport.
  • Legens journalnotater oppbevares på fastlegekontor  helt adskilt fra institusjonens journalsystem, og er ikke tilgjengelige ved f.eks akutt innleggelse på sykehus eller ved kontakt med legevakt.
  • Journalnotater fra vaktjournal ble ikke gjenfunnet i pasientens løpende journal selv om de innholdt til dels viktig medisinsk informasjon.
  • Flere deler av den fragmenterte journalen ble oppbevart på en utilfredsstillende måte ved at den var lett tilgjengelig for uvedkommende.
  • Det foreligger ikke system for hvem av de ansatte som skal ha tilgang til hva i journalene.
  • Innkomstnotat var mangelfult utfylt i mange tilfeller. Spesielt alvorlig er mangler eller mangelfulle opplysninger om medisinske observasjoner.
  • Ingen rutiner for utsendelse av sluttnotat/epkrise til fastlege eller annen henvisende instans der det kunne vært være hensiktsmessig.

Utfyllende kommentarer:

Ved Mestringshuset Sør AS ytes det i praksis helsetjenester, i tillegg til at det gis andre tjenester. Når det ytes helsetjenester oppstår plikt til å føre journal, jfr. Lov om helsepersonell m.v kapittel 8. Helsepersonell har en selvstendig plikt til å dokumentere, jfr. Helsepersonelloven § 39. De regler som gjelder for helsepersonell skal også brukes så langt det passer for annet personell. Virksomheter hvor det ytes helsetjenester plikter å legge forholdene til rette for helsepersonellet og deres medhjelpere slik at de blir i stand til å overholde plikten i henhold til Helsepersonelloven §§ 39 og 40, samt forskrift om pasientjournal, jfr. Helsepersonelloven § 16 første ledd.

Formålet med å etablere et journalsystem er at det skal bidra til å sikre at nødvendig og forsvarlig dokumentasjon blir foretatt, samt at øvrige myndighetskrav (som for eksempel krav om retting, sletting og innsyn) blir ivaretatt. Et helhetlig og systematisk journalsystem bidrar til å minimere risikoen for svikt i et tjenesteforløp. Manglende tilgang på viktig informasjon, for eksempel medisinsk informasjon, gir stor risiko for svikt, spesielt i en akuttsituasjon. Journalene og journalsystemet er et viktig tiltak for å sikre en forsvarlig tjenesteyting. Dette er hovedårsaken til at det er pålagt plikt til å utarbeide et journalsystem for virksomheter som yter helsehjelp, og at det også i virksomheter hvor det ytes sosiale tjenester anbefales å foreta løpende dokumentasjon i de tilfeller hvor dette er naturlig og hensiktsmessig. Det vises her til Sosial- og helsedirektoratets ”Veileder i saksbehandling og dokumentasjon for pleie og omsorgstjenesten” (IS-1040)

I virksomheter som yter helsetjenester er det plikt til å utpeke en journalansvarlig person. En forsvarlig organisering av dokumentasjon tilsier at det skal utpekes en journalansvarlig person også i andre virksomheter enn helseinstitusjoner. Den journalansvarlige vil ha et overordnet ansvar for journalsystemet, og er den som har særskilte oppgaver knyttet til bl.a spørsmål om eventuell innsynsrett, når det fremsettes krav om retting og sletting av journalopplysninger mv. Det skal være et system for hva som skal journalføres og hvordan dette skal gjøres. Kun personell som skal gi tjenester og har et behov for innsyn knyttet til tjenesteutøvelsen skal ha innsyn i journal.

Område 3:

Hvorvidt tvang, maktbruk og begrensende tiltak benyttes overfor pasientene og om slike tiltak håndteres i samsvar med gjeldende regelverk.

Avvik 3
Institusjonen benytter tvangstiltak/begrensende tiltak som strider mot de krav som er gitt i lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om sosiale tjenester m.v (LOST) § 7-11, jfr. Forskrift til lov om sosial tjenester kapittel 5.
Internkontrollforskriften.

Avviket er basert på følgende observasjoner: 

  • Det forelå ingen omforent oppfatning av hva som menes med begrepene tvang, maktbruk og begrensende tiltak. 
  • Institusjonen mangler rutiner for når og hvordan tvangstiltak/begrensende tiltak skal iverksettes.
  • Det ble brukt begrensende tiltak i institusjonen rutinemessig uten at dette er registerert, begrunnet eller protokollført.
  • Bagasje m.v blir ransaket rutinemessig ved innkomst uten at dette ble indivduelt begrunnet eller protokollført. 
  • Det ble foretatt romransakelser stikkprøvemessige/ved loddtrekning – uten konkret individuell begrunnelse, og uten at det ble protokollført. 
  • Medpasienter bistår i enkelte tilfeller personalet ved ransaking av rom, hvilket ble bekreftet av flere informanter.
  • Det ble foretatt romransakelser på bakgrunn av mistanke om oppbevaring av mobiltelefoner, PC og lignende. 
  • Pasienter må rutinemessig åpne postforsendelser som store konvolutter, pakker eller lignende sammen med personalet uten at det er begrunnet eller at det protokollføres.
  • Urinprøver der positivt resultat kan føre til tap av behandlingsplass tas ikke i henhold gjeldende retningslinjer for prøvetakelse, forsendelse og analyse. 
  • De ansatte er ikke kjent med regelverket om tvang, maktbruk og begrensende tiltak.
  • Klageadgang og adgang til å ta opp brudd på forskriften med tilsynsmyndigheten er ikke gjort kjent for pasienter, deres pårørende eller andre representanter for pasienten.
  • Det foreligger ikke system for avviksregistrering, - rapportering og –håndtering. 
  • Det er ikke avklart hvilke hendelser som skal medføre avviksregistrering og hvem som skal samle, vurdere og følge opp avviksregistreringer.

Utfyllende kommentarer:

Adgang til å benytte tvang eller andre begrensende tiltak for pasienter som er frivillig innlagt i institusjon er regulert i LOST § 7-11, jfr. Forskrift til lov om sosial tjenester kapittel 5. Pasientens rett til selvbestemmelse og medbestemmelse står sterkt i rettsvesenet, og tvangsinngripen i personers private sfære krever hjemmel i lov eller forskrift. Dette gjelder også ved frivillig innleggelse i institusjon, og det kan ikke inngås avtaler med pasienter som innskrenker rettigheter disse har etter lov og forskrift.

Mestringshuset Sør AS kan etter forskriften til LOST bestemme at det er forbudt å ta med og oppbevare rusmidler i institusjonen. Ulovlige rusmidler og farlige gjenstander er det uansett forbudt å medbringe og oppbevare. Institusjonen må ha skriftlig nedfelte rutiner for når og hvordan tvangstiltak/begrensende tiltak skal iverksettes. Mestringshuset Sør AS mangler system for avviksregistrering og –rapportering. Det er ikke avklart hvilke hendelser som skal medføre avviksregistrering og hvem som skal samle, vurdere og følge opp avviksregistreringer.

Tvang, maktbruk og begrensede tiltak er slik loven definerer det blant annet:

  • Sensur av post •
  • Kroppsvisitasjon og ransaking av rom og eiendeler
  • Beslaglegging og tillintetgjørelse av legemidler/rusmidler og eiendeler. 
  • Urinprøver 
  • Besøkskontroll/-restriksjoner

Post kan kun kontrolleres når det er begrunnet mistanke om at forsendelsen innholder rusmidler, eller gjenstander som kan medføre skade på personer eller ting, jfr. Forskrift til LOST § 5-4. Å forlange å være tilstede og se på mens pasienten åpner post er å definere som en tvangsinngripen.

Kroppsvisitasjon og ransaking av rom kan foretas når det er begrunnet mistanke om at vedkommende oppbevarer rusmidler eller farlige gjenstander, jfr. Forskrift til LOST § 5-6. Det er ikke hjemmel for å gjennomføre ransaking av stikkprøvemessig karakter eller ved mistanke om oppbevaring av f.eks elektronisk utstyr.

Vedtak om postkontroll, kroppsvisitasjon, ransaking, beslaglegging og evt. tillintetgjørelse av rusmidler eller farlige gjenstander skal protokollføres og begrunnes. Protokollen skal legges frem for tilsynsmyndigheten.

Ved frivillig inntak i institusjon kan pasienten samtykke i at det skal tas urinprøver under oppholdet. Samtykket må gis skriftlig før oppholdet begynner. Institusjonen skal ha rutiner for når prøver kan kreves avkrevd og hvilke konsekvenser positiv prøve eller ikke avlagt prøve får, jfr. Forskrift til LOST § 5-8. Dersom positiv prøve kan få følger i form av f.eks tap av behandlingsplass, tap av samværsrett eller andre alvorlige konsekvenser stilles det strenge krav til prosedyrene rundt prøvetaking, forsendelse og analyse av prøven, jfr. Rundskriv IK-28/95. Analyse ved hjelp av hurtigtester kan være et nyttig hjelpemiddel rent terapeutisk, men kan ikke benyttes i situasjoner der positivt prøvesvar kan danne grunnlag for iverksetting av alvorlige sanksjoner.

Institusjonen kan nekte pasienter besøk i korte perioder hvis det er nødvendig av hensyn til behandlings-/rehabiliteringsopplegget dersom det ikke vurderes å være urimelig i det konkrete tilfellet. Dersom en pasient nektes besøk skal det skrives vedtak som skal protokollføres og begrunnes. Protokollen skal legges frem for tilsynsmyndigheten.

Vedtak om tvangstiltak/begrensende tiltak kan påklages og Fylkesmannen i fylket er klageinstans. Klageadgang og adgang til å ta opp brudd på forskriften med tilsynsmyndigheten skal gjøres kjent for pasienter, deres pårørende, verge/hjelpeverge og andre som ut fra sin kontakt med den enkelte pasient må anses å kunne representere denne. Institusjonens leder har ansvar for dette, og det skal leveres ut skriftlig materiale om dette, jfr. Forskrift til LOST § 5-17.

Område 4:

Hvordan samhandlingen / samarbeidet med mellom kommuner og Mestringshuset Sør AS søkes sikret – herunder rutiner for bruk av IP.

Avvik 4

Institusjonen mangler system for samhandling med kommuner – herunder mangel på system for å ivareta pasientens rett til individuell plan (IP).

Avvik fra følgende myndighetskrav: LOST §§ 3-2 og 4-1. Helsepersonelloven §§ 32 og 33, jfr. § 4 og § 16. Forskrift om individuell plan av 23. desember 2004 nr. 1837, jfr. LOST § 4-3a, Khl § 6-2a, Pasientrettighetsloven § 2-5. Internkontrollforskriften.

Avviket er basert på følgende observasjoner: 

  • I journalene fantes noen uke-/behandlingsplaner. Disse var utfyllende i varierende grad, slik at det var vanskelig å se hvilke nødvendige tiltak som skulle settes inn, herunder hvilket rehabiliterings- / habiliteringsopplegg som forelå med henblikk på for eksempel tilbakeføring til hjemkommunen.
  • Institusjonen mangler sosialfaglig kompetanse som ivaretar pasientens rettsikkerhet i forhold til informasjon om lovmessige rettigheter og plikter. 
  • Pasientene skrev ved innkomst under på samtykkeerklæring vedr. samarbeid med andre instanser. Det var ikke bevissthet rundt bruken av samtykkeerklæringen og hvem den faktisk gjaldt overfor.
  • Institusjonen har ikke noe system for bruk av ansvarsgruppemøter eller lignende fora som ivaretar behovet for planlegging og koordinering av videre tiltak i samarbeid med andre instanser. 
  • Det avholdes samarbeidsmøter med enkelte kommuner, tilsynet fant ikke et fast system for denne typer møter og vi fant heller ingen referater fra samarbeidsmøter.
  • Tilsynet fant ingen rutiner for tilbakemelding/epikrise til henvisende instans eller fastlege. 
  • I de tilfeller det ble sendt sluttnotat til henvisende instans var teksten relativt standarisert og sa i liten grad noe om individuelt oppfølgings-/tjenestebehov etter oppholdet.
  • Institusjonen har ikke rutiner for å melde til sosialtjenesten og/eller barnevernstjenesten om bekymringsfulle forhold. 
  • Institusjonen har ikke utpekt en ansvarlig person for å melde forhold etter Helsepersonelloven §§ 32 og 33. 
  • Institusjonen har ikke rutiner for å tilby eller utarbeide IP.
  • Tilsynet fant ingen individuelle planer/skriftlige ettervernsplaner i dokumentgrunnlaget.

Utfyllende kommentarer:

Behandling av rusmiddelavhengighet er komplekst, og sosialfaglig arbeid er en sentral del av rehabiliteringen. Spesielt i forhold til utskriving og reetablering i kommunen er sosialfaglig kompetanse viktig for å bistå pasienten å få den oppfølging og de rettigheter vedkommende har krav på. Ved utskrivelse/tilbakeføring til kommunen bør det utarbeides en plan for videre oppfølging, og elementer som boforhold, økonomi, sosial- og helsefaglig oppfølging må være vurdert og ivaretatt. Dette krever tett samarbeid med kommunen og gode rutiner for samhandling.

En privat institusjon som utfører tjenester for det offentlige har den samme plikten til samarbeid, koordinering og proaktivitet i forhold til samhandling med andre instanser som de offentlige instanser.

I følge Helsepersonelloven § 32, skal de som yter helsehjelp i sitt arbeid være spesielt oppmerksom på forhold som bør føre til tiltak fra sosialtjenestens side, og av eget initiativ gi sosialtjenesten opplysninger om aktuelle forhold dersom pasienten samtykker til det. I enkelte tilfeller kan opplysningene også gis uten samtykke. Institusjonen skal ha rutiner for når og hvordan slike meldinger skal gis, og det skal utpekes en person som har ansvar for utlevering av slike opplysninger. Pasienter og/eller brukere av sosiale tjenester med behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til en individuell plan. Formålet med utarbeidelsen av en individuell plan er beskrevet i forskrift om individuell plan (IS-1253). Individuell plan skal bidra til:

  • at tjenestemottakeren får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, herunder å sikre at det til en hver tid er en tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølgingen av tjenestemottakeren, 
  • å kartlegge tjenestemottakerens mål, ressurser og behov for tjenester på ulike områder, samt å vurdere og koordinere tiltak som kan bidra til å dekke tjenestemottakerens bistandsbehov, 
  • å styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og tjenestemottaker og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene.

De fleste av pasientene som var innlagt ved tilsynet hadde rett til IP.

Tre instanser er pålagt å utarbeide IP etter sosial- og helselovgivningen; sosialtjenesten, kommunehelsetjenesten og helseforetakene. Når Mestringshuset Sør AS opptrer på vegne av eller på oppdrag fra helse- og/eller sosialtjenesten i en kommune eller helseforetak har de samme plikt som kommunen eller helseforetaket til å tilby og starte arbeidet med å utforme IP. I forbindelse med utskrivning og ettervernsarbeid er utarbeidelse av IP helt sentralt for å skape forutsigbarhet, koordinere tjenestetilbudet og gi et best mulig individuelt tilpasset tilbud. Det er også et godt hjelpemiddel for å bedre samhandling og samarbeid mellom instansene. Dersom pasienten tilbys IP, men ikke ønsker dette, skal dette dokumenteres i journal. Det at en pasient ikke ønsker IP fratar ikke hjelpeapparatet plikten til å gi et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

6.Styringssystemer

God internkontroll er nødvendig for å sikre forsvarlig drift og at virksomheten driver i samsvar med lov og forskrift. Dette fordrer at Mestringshuset Sør AS utvikler styrings-systemer for planlegging, tjenesteyting, evaluering og korrigering i alle deler av sin virksomhet, jfr. Internkontrollforskriften og IS -1183 ”Internkontroll i sosial- og helsetjenesten”. Prosedyreperm ble fremlagt og gjennomgått under tilsynet. Vår vurdering er at det mangler styringssystemer innenfor store deler av driften på vesentlige punkter. Det ble under tilsynet gjort flere viktige observasjoner knyttet til dette, men som ikke var innenfor de reviderte områdene. Dette er kommentert i eget punkt da enkelte av observasjonene er grunnleggende for å ivareta forsvarlig drift, se kapittel 7.

7. Kommentar - institusjonens medisinskfaglige kompetanse

Helsetilsynet er sterkt bekymret over den manglende helsefaglige kompetansen ved institusjonen. Mestringshuset Sør AS tilbyr en medisinskfaglig avgiftning og ut fra dokumentasjonen vi har fått fremlagt, kommer det en del relativt dårlige pasienter inn som vil kunne få behov for syke- eller vernepleiefaglige vurderinger gjennom hele døgnet. Pasienter kommer også inn på kvelder, helger og på helligdager da kun en ansatt er på vakt på hele institusjonen. Turnus viser at de som er på vakt kvelder, helger og på helligdager ikke har nødvendige medisinske kvalifikasjoner. Avgiftning er alltid forbundet med en viss risiko. Medisinske observasjoner, sammen med gode kliniske vurderinger er nødvendig for tidligst mulig å kunne forebygge og behandle alvorlige tilstander som f.eks delir og krampeanfall. Institusjonens behandlingsfilosofi eller bemanningsplan har ikke vært gjenstand for tilsynet. Med tanke på kompleksiteten hos pasientgruppen og risiko for komplikasjoner under avgiftning stiller imidlertid Helsetilsynet seg sterkt kritiske til bemanningssituasjonen kvelder, helger og helligdager, og til mangelen på kvalifisert helsepersonell, spesielt ved avgiftningsavdelingen. Risiko for svikt kan i noen grad reduseres ved klare rutiner for inntak av nye pasienter, f.eks ved at de kun tas inn på dagtid når helsepersonell er til stede og ikke rett før helg eller helligdager. Nødvendig opplæring, rutiner for medisinske observasjoner og tiltak, vil også kunne redusere risiko for svikt.

8. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (Tilsynsloven) av 30. mars 1984 nr. 15, § 2. 
  • Lov om sosiale tjenester m.v (LOST) av 13. desember 1991 nr. 81, §§ 6-1 jfr. §§ 4-1, 4-1 og 4-3, § 4-3a samt § 7-10.
  • Lov om helsetjenesten i kommunene (Khl) av 19. november 1982 nr. 66 , § 2-1 første ledd (Rett til helsehjelp) og § 6-2a.
  • Lov om helsepersonell mv (Helsepersonelloven) av 2. juli 1999 nr. 64, spesielt § 4 og § 16 samt kapittel 8 (Dokumentasjonsplikt) 
  • Lov om pasientrettigheter , § 2-5 samt kapittel 3 (Rett til medvirkning og informasjon) og kapittel 5 (Rett til innsyn i journal).
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731.
  • Forskrift til lov om sosial tjenester mv av 4. desember 1992 nr. 915 kapittel 5
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385, se særlig §§ 4 til 11. 
  • Forskrift om legemiddelhåndering av 3. april 2008 nr. 320 
  • Forskriften om individuell plan av 23. desember 2004 nr. 1837 
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering av 28. juni 2001 nr. 765

Aktuelle rundskriv/veiledere: 

  • I-5/2006 Internkontroll i og tilsyn med private institusjoner og private boliger med heldøgns omsorgstjeneste 
  • IS - 1183 Internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • IS - 1040 Veileder i saksbehandling og dokumentasjon for pleie og omsorgstjenesten
  • IS - 1253 Veileder til forskrift om individuell plan
  • IK - 28/95 Kvalitetskrav til rutiner ved rusmiddeltesting ved hjelp av urinprøver

9. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Rapport/bakgrunnsinfo
  • Ruspolitikk og retningslinjer for Mestringshuset Sør AS
  • Ruspolitikk Mestringshuset Sør AS – veiledning for medarbeidere og ledere
  • Oversikt over ansatte
  • Samarbeidsavtale mellom Mestringshuset Sør AS og Arendal kommune
  • Ansvarskart for administrasjon og ansatte i avgiftning, primærbehandling og Halvveishus
  • Ukeplan for daglig leder, den enkelte ansatte i behandlingsteamet og behandlingsassistenter
  • Arbeidsavtale for ansatte
  • Taushetsplikterklæring for ansatte
  • Avviksskjema - HMS
  • Skjema for legemiddelregnskap
  • Registereringsskjema for innkommende samtaler
  • Informasjonsbrev om Mestringshuset Sør AS til potenesielle samarbeidspartnere og pasienter samt pårørende
  • Oversikt over behandlingsforløp ved Mestringshuset Sør AS
  • Oversikt over dokumenter ved innskriving
  • Gjeldsbevis
  • Innskrivingsblankett
  • Skjema for registrering ved visitering av bagasje og mottatte verdisaker
  • Samtykkeerklæring vedr. opplysninger til samarbeidspartnere, vedr. oppbevaring av gjenglemt bagasje en gitt periode etter utskrivelse  og vedr. destruksjon av innleverte medisiner
  • Skjema for registrering av viktige kontaktpersoner og opplysninger
  • Reglement for avrusningsavdelingen, primærbehandling og Halvveishus
  • Avtale om urinprøve
  • Innkomstjournal
  • Medisinkardex, skjema for fast og eventuell medisinering
  • Oversikt over de vanligste medisinene som benyttes ved Mestringshuset Sør AS
  • Skjema for opplysninger om behov for sykemelding
  • Skjema for kartleggingssamtale
  • Kopi av vaktrapport fra 25.02.10
  • Pasientoversikt uke 21
  • Skjema for registrering av urinprøvesvar (samleskjema)
  • Rominspeksjonsskjema (samleskjema)
  • Taushetsplikterklæring for pårørende som deltar i familieuke
  • Vurderingskjema – vurdering av videre behandlingsbehov/behov for Halvveishus
  • Diverse skjemaer for interne notater Halvveishus
  • Oversikt over daglige gjøremål for pasienter samt ukeplaner
  • Beskrivelse av behandlingsfilosofien/-opplegget
  • Mal for etterverns- og tilfriskningsplan
  • Mal for bekreftelse på behandling
  • Evalueringsskjema for pasienter/pårørende - evaluering etter primæropphold, familieuke og opphold på Halvveishus

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 28 journaler, herav 10 som gjaldt utskrevene pasienter
  • Vaktbok/logg
  • Medisinkardex og urinprøveregistringsskjema (samleskjema)
  • Løpende journal for pasienter i Halvveishus
  • Prosedyreperm
  • Turnus

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen og Helsetilsynet i Aust-Agder:

  • Varsel om tilsyn datert 11.05.10
  • Program for tilsynet datert 08.06.10  

10. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Eli Saga

Daglig leder

X

X

X

Olaf Olsvik

Markedsføring/konsulent

X

X

X

Margit Olsvik

Markedsføring/konsulent

X

X

X

Sissel H Orsteen

Administrasjon

X

X

X

Siri Moland Solberg

Tilsynslege

 

X

 

Aud Solli Sjåvåg

Familieterapeut

 

X

X

Lars Olof Anderson

Addiktolog

X

 

X

Kim Larsen

Ansvarlig beh. Halvveishus.

X

X

X

Bjørn H Nyquist

Fag ansvarlig rusterapeut.

X

X

X

Torill Øya

Sykepleier

X

 

X

Åse Moen

Miljøterapeut

X

 

X

Ragnhild Ø M

Vikar sosionom.oppgaver /

(Miljøterapeut ved halvveishus)

X

X

X

Wenche Madshaven

Behandlings.ass

X

 

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Anne Kari Thomassen Revisjonsleder
Anne-Sofie D. Syvertsen
Revisor Anne Stiansen Revisor
Hanna Nilsen Observatør