Rapport fra tilsyn med Sørlandet sykehus HF, Kirurgisk klinikk, Ortopedisk avdeling, Arendal 2010

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Helseforetakets sikring av forsvarlig virksomhet i ortopedisk avdeling og hvordan foretaket, gjennom sin internkontroll etterlever krav i lover og forskrifter ved:

• Elektiv innsettelse av hofteprotese
• Behandling av hoftebrudd

Det ble ikke avdekket avvik i forhold til lover og forskrifter.

Det ble gitt følgende merknad: På enkelte områder kan behandlingstilbudet til hoftepasienter ved ortopedisk avdeling i Sørlandet sykehus HF, Arendal forbedres. Dette gjelder væske, ernæring, smertebehandling og journaldokumentasjon.

Dato:

Geir Stangeland
revisjonsleder

Hallvard Kile
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus HF, Arendal, ortopedisk avdeling i perioden 15.06.2010 – 15.11.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år. De fylkesvise helsetilsynene i helseregion Sør-Øst gjennomfører i 2010 et regionalt tilsyn innen ortopedi og med gjennomgående tema, hvori dette tilsynet inngår.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter,
• om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres,
• om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter etter systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF har sykehus i Arendal, Kristiansand og Flekkefjord. Det er kirurgisk virksomhet ved alle tre sykehus med tilhørende akuttmottak.

Helseforetaket er organisert med tverrgående klinikker som organiserer virksomheten i de tre sykehusene men enkelte funksjoner og spesialiteter innenfor klinikkene kan være lagt til det enkelte sykehuset.

Kirurgisk klinikk har totalt omkring 1200 ansatte.

Innenfor ortopedi er det egne avdelinger med stedlig ledelse i Arendal og Kristiansand.

Ortopedisk avdeling i Arendal har hovedansvar for faglig utvikling og forskning innen ortopedi i Sørlandet sykehus HF.

Avdelingen har bl.a. gående et prosjekt med standardisert pasientforløp, Joint Care-prosjektet. Det planlegges et nytt ortogeriatrisk prosjekt. I tillegg er det tre aktuelle forskningsprosjekter som utgår fra avdelingen.

Kirurgisk klinikk i Arendal har ansvar for barneortopedien i Sørlandet sykehus HF.

Ortopedisk avdeling har egen sengepost med 29 senger organisert under kirurgiske senger.

Det er ansatt seks overleger i ortopedisk avdeling. Avdelingen er godkjent for utdanning i ortopedisk kirurgi, gruppe 2, for inntil 1½ år av spesialutdanningen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 15.06.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 09.09.2010.

Intervjuer

Ni personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 09.09.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

I embetsoppdraget til Helsetilsynet i fylkene for 2010 fremgår det at det skal gjennomføres felles tilsyn med spesialisthelsetjenesten i hver helseregion i 2010. Dette tilsynet skal erstatte et felles landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten i 2010, og tema skal velges ut ifra en felles tilsynsplan i hver helseregion.

Tilsynslederne (fylkeslegene) i helseregion Sør-Øst besluttet i 2009 at tema for et slikt regionomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten skulle være kvalitetssikring og forsvarlighet ved behandling av hoftepasienter i ortopediske avdelinger.

Bakgrunn for tilsynet har bl.a. vært:

• Svært mange saker til Norsk Pasientskadeerstatning gjelder følger etter ortopedisk behandling.
• I Norge har behandling av elektiv hofteprotese og hoftebrudd gode nasjonale registre.
• Bruken av disse registrene og andre dokumentasjoner av virksomheten skal bidra til kontinuerlig kvalitetssikring
• Helsetilsynene i Helse Sør-Øst området vil undersøke hvordan resultatdata for behandling innenfor ortopedisk kirurgi brukes til kvalitetssikring og forsvarlighet av tjenestene.
• Helsetilsynet vil også belyse i hvilken grad øvrige forhold, utenom det rent ortopediske med pasienter, er etablert systemer for internkontroll og kvalitetssikring, og om disse brukes i det videre kvalitetsarbeidet.
• Tilsynet forventes å kunne gi overføringsverdi til øvrige kirurgiske spesialiteter.

For å målrette tilsynet er det valgt ut aktiviteter og prosesser der det er størst risiko for svikt som kan få alvorlige konsekvenser for pasientene. De to pasientkategoriene som er valgt ut, er pasienter med hoftebrudd og pasienter som elektivt får innsatt hofteprotese. For hoftebruddspasientene skal tilsynet dreie seg om tiden fra pasienten er kommet fra akuttmottaket, dvs fra og med den preoperative fasen og til pasienten utskrives/overføres annen instans. For elektive hofteprotesepasienter skal tilsynet undersøke om behandlingen og kvalitetssikringen av denne er forsvarlig. Ved både hoftebrudd og elektiv hofteprotesekirurgi undersøkes om kvalitetssikringen gjennom registrering og bruk av resultatdokumentasjon, er i tråd med kravene i internkontrollforskriften.

Tema for tilsynet er

• Helseforetakets sikring av forsvarlig virksomhet i ortopedisk avdeling og hvordan foretaket, gjennom sin internkontroll etterlever krav i lover og forskrifter ved:
• Elektiv innsettelse av hofteprotese
• Behandling av hoftebrudd

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik i forhold til lover og forskrifter.

Det ble gitt følgende merknad: På enkelte områder kan behandlingstilbudet til hoftepasienter ved ortopedisk avdeling i Sørlandet sykehus HF, Arendal forbedres. Dette gjelder væske, ernæring, smertebehandling og journaldokumentasjon

Merknaden baserer seg på følgende observasjoner:

• Det mangler retningslinjer for observasjon og oppfølging av væsketilførsel og ernæring hos preoperative pasienter med hoftebrudd.
• Det mangler retningslinjer for behandling av smerter preoperativt hos pasienter med hoftebrudd. Det er varierende praksis for smertebehandling postoperativt av hoftepasienter i sengepost.
• Hos pasienter der man påviser andre medisinske komplikasjoner, fremkommer ikke alltid i journalen om disse funnene er vurdert av relevant spesialist.
• Det er ikke i alle journaler angitt begrunnelse for valg av operasjonsmetode. Dette gjelder spesielt for de pasientene som opereres med fremre tilgang som operasjonsmetode. Det foreligger ikke en skriftlig retningslinje for seleksjon/utvelgelse av pasienter til ulike operasjonsmetoder.
• Det fremkommer ikke i alle journalene til de pasientene som er operert med fremre tilgang at de er informert om denne metoden og hvilke komplikasjoner som kan være knyttet til denne.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sørlandet sykehus HF, med sine tre lokalisasjoner, er organisert med tverrgående klinikker og stedlige avdelinger. Sykehuset har et overordnet styrings- og dokumentsystem som skal sikre kvaliteten på de faglige tjenestene gjennom rutiner for internkontroll. Klinikken har eget kvalitetsråd. Interne tilbakemeldinger mellom helsepersonell og tilbakemelding fra avvikshåndtering bidrar til kvalitetssikringen.

Klinikksjef i kirurgisk klinikk mottar jevnlig rapportering og kommuniserer regelmessig med avdelingsleder for ortopedisk avdeling i Arendal.

Rapporter og registreringer brukes som en del av den løpende evaluering av tjenestene.

Avdelingsleder i Arendal deltar i den faglige evalueringen av det ortopediske tilbudet i Sørlandet sykehus HF for øvrig.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om helsepersonell m.v.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om smittevern i helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Kirurgisk klinikk, virksomhetsplaner.
• Kirurgisk klinikk, organisasjonsplan
• Årsrapport, ortopedisk avdeling, Arendal
• Bemanningsplaner.
• Stillingsbeskrivelser.
• Oversikt over fristbrudd ortopedisk avdeling,
• Oversikt overaktivitet i ortopedisk avdeling
• Statistikker og sammenfatning fra Nasjonalt Register for hofteproteser.
• Oversikt over saker til NPE vedrørende hoftekirurgi i Sørlandet sykehus, Arendal.
• Utdanningsplan for ortopedisk kirurgi ved Sørlandet sykehus, Arendal.
• Prosedyrer aktuelt for tilsynet.
• Informasjonsmateriell aktuelt for tilsynet.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Prosjektbeskrivelse: Ortogeriatri ved SSHF
• Rapport: Kvalitetsundersøkelse, Elektronisk dokumentasjon av sykepleie (EDS)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

• Varsel om tilsyn, sendt ut 15.06.2010
• Dokumentasjon, mottatt 19.08.2010
• Programbrev, sendt ut 26.08.2010
• Enkelte e-poster og telefonsamtaler.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Geir Stangeland, Helsetilsynet i Vest-Agder, revisjonsleder.
Ingvild Aubert, Helsetilsynet i Oslo og Akershus revisor, jurist.
Hallvard Kile, Helsetilsynet i Aust-Agder, revisor.
Rainer Knobloch, St. Olavs hospital, fagrevisor, spesialist i ortopedisk kirurgi.
Hans Tomter, Helsetilsynet i Aust-Agder, observatør