Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Aust-Agder gjennomførte i perioden 12.10.11-20.01.12 tilsyn med tjenester til rusmiddelmisbrukere i Lillesand kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Identifisering og utredning av hjelpebehov
  • Vedtak på tjenester/viderehenvisning til tverrfaglig spesialisert behandling (TSB)
  • Bruk og kvalitetssikring av private rusinstitusjoner
  • Oppfølging før, under og etter institusjonsopphold
  • Samhandling med samarbeidspartnere, herunder bruk av individuell plan (IP)

Det ble under tilsynet avdekket to avvik:

  • Lillesand kommune har ikke system som sikrer at rusmiddelmisbrukere rar de tjenestene de har behov for.
  • Lillesand kommune sikrer ikke at de private rusinstitusjonene som benyttes gir et forsvarlig tilbud.

Dato: 20.01.12

Hanna H. Nilsen
revisjonsleder

Anne Stiansen
revisor

 

Nora Løddesøl
revisor

Bjørn Vidar Gundersen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lillesand kommune i perioden 12.10.11 - 20.01.12. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester§ 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lillesand er en kystkommune med 9500 innbyggere. Under rådmannen ligger sektor for helse og kultur, med assisterende rådmann som sektorsjef. Nav og Omsorg Sentrum er to av enhetene som ligger under sektorens ansvarsområde. Omsorg Sentrum er den største enheten i sektor for helse og kultur, med 16 ansvarsområder, herunder avdeling psykisk helse.

Tjenester til rusmiddelmisbrukere ytes i hovedsak av avdeling psykisk helse, som også har ansvar for aktivitetstilbud. Nav har ansvar for arbeidsrettede tiltak, midlertidig bolig, og vedtak på private rusinstitusjoner. Henvisninger til tverrfaglig spesialisert behandling gjøres av fastlegene og/eller Nav, i tett samarbeid med avdeling psykisk helse. Nav har hovedansvar for oppfølging av brukere som er innlagt til TSB eller oppholder seg i privat rusinstitusjon. Nav har ansatt to ruskonsulenter i 50 % stilling hver, som har ansvar for oppfølging av brukere med rusmiddelproblematikk. Det avholdes ukentlige møter mellom Nav og avdeling psykisk helse rundt felles brukere. Enhetene er lokalisert i sentrum, med kort avstand som legger til rette for godt samarbeid.

Rusmiddelmisbrukere er en raskt voksende gruppe, og kommunen planlegger på denne bakgrunn å skille ut en egen rusenhet med fokus på denne problematikken. Videre planlegges det opprettet en egen forvaltningsenhet for behandling av søknader og vedtak.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.10.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 17.11.2011.

Åpningsmøte ble avholdt 14.12.20Il.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet, hvorav l av disse ble foretatt per telefon.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 15.12.11.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var kommunens tjenester til rusmiddelmisbrukere. Tilsynet skulle undersøke om kommunen sikrer at:

  • rusmiddelmisbrukeres behov for tjenester blir identifisert og utredet, herunder om henvendelser blir registrert og om kartleggingsprosessen dokumenteres
  • rusmiddelmisbrukere får vedtak på kommunale tjenester de har krav på, og at vedtakene er i tråd med kravene i forvaltningsloven
  • rusmiddelmisbrukere blir henvist til tverrfaglig spesialisert behandling i de tilfeller hvor det kommunale tilbudet ikke er tilstrekkelig
  • søknader om heldøgns omsorgstilbud blir identifisert og saksbehandlet i tråd med lovgivningen
  • de private rusinstitusjoner som benyttes driver lovlig og forsvarlig
  • rusmiddelmisbrukere får oppfølging før, under og etter opphold i privat rusinstitusjon/tverrfaglig spesialisert behandling
  • rusmiddelmisbrukere f'ar et koordinert tilbud, herunder individuell plan

5. Funn

Avvik 1:

Lillesand kommune har ikke et system som sikrer at rusmiddelmisbrukere får de tjenestene de har behov for.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Sotjl § 2-1, § 6-1 jf.§ 4-3 og§ 4-2 d, fvl kap. IV og V jf. sotjl § 8-1, internkontrollforskriften §4

Avviket bygger på følgende:

  • Det foreligger ikke en overordnet kompetanseplan eller systematiske opplæringstiltak som sikrer at de ansatte i avdeling psykisk helse har tilstrekkelig kompetanse når det gjelder å utrede og vurdere rusmiddelmisbrukeres behov for videre oppfølging.
  • Avdeling psykisk helse har sjekkliste for kartlegging av behov, men ledelsen sikrer ikke at denne brukes i praksis. Ved dokumentgjennomgang gjenfinnes ikke punktene i sjekklisten eller andre spor av systematisk kartlegging av hjelpebehov.
  • Vedtak fra avdeling psykisk helse fyller ikke forvaltningslovens formkrav hva gjelder informasjon om rett til innsyn og klageadgang. Vedtakene er ofte bare begrunnet med henvisning til lovhjemmel.
  • Brukere som har behov for langvarige og koordinerte tjenester f'ar ikke rutinemessig tilbud om individuell plan. Spor av individuell plan gjenfinnes i liten grad i journal/mapper.
  • Kommunen har ikke system som sikrer at vedtak iverksettes.
  • Det mangler rutiner for oppfølging av brukere, og graden av oppfølging varierer fra saksbehandler til saksbehandler. De ansatte har ingen omforent forståelse av hvordan følge opp dersom bruker for eksempel uteblir eller oppholder seg på institusjon som ligger langt unna.
  • Kommunen har ikke et fungerende avvikssystem. Rutiner for avviksmelding mangler informasjon om hva som skal defineres som avvik og når avvik skal meldes.
  • Det er uklart blant de ansatte hvem avvik skal meldes til og hvem som har ansvar for å rette forholdene.

Avvik2:

Lillesand kommune sikrer ikke at de private rusinstitusjoner som benyttes gir et forsvarlig tilbud.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Sotjl § 2-1, § 6-1 jf.§ 4-3 og § 4-2 d, § 7-10 tredje ledd, kvalitetsforskriften§ 2, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Det foreligger ikke driftsavtaler med de private rusinstitusjoner som benyttes
  • Kommunen har ikke tilfredsstillende rutiner eller prosedyrer for å kvalitetssikre tjenester gitt av private tilbydere
  • Kommunen sikrer ikke at de ansatte har kompetanse i forhold til hvilke krav som skal stilles til private tilbydere
  • Kommunen sikrer ikke at rusmiddelmisbrukere f'ar tilstrekkelig oppfølging under opphold ved private rusinstitusjoner

Kommentar:

Kommunens ruskonsulenter er med i et ruskonsulentforum under Knutepunkt Sør, hvor de jobber med mulighetene for å få til et interkommunalt samarbeid når det gjelder driftsavtaler og tilsyn med den enkelte institusjon. I den forbindelse er man i gang med utarbeidelse av "sjekkliste for kommunalt tilsyn". Sjekklisten er ikke ferdig og er enda ikke tatt bruk.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Lillesand kommune har egne hjemmesider med beskrivelse av virksomhetens oppgaver og de tjenester som tilbys. På hjemmesiden ligger også organisasjonskart som beskriver kommunens styringslinjer, med nærmere informasjon om de ulike lederne og kontaktinformasjon. Fullmakt til å fatte vedtak etter sosialtjenesteloven er delegert fra rådmannen til enhetsledere. Kommunen må sikre at alle saksbehandlere som fatter vedtak har tatt videredelegert slik myndighet.

Grensesnittet mellom Nav og avdeling psykisk helse fremstår som klart. De ansatte i avdeling psykisk helse mangler imidlertid stillingsbeskrivelser som sikrer at den enkelte ansatte har oversikt over hvordan arbeidsoppgavene i avdelingen er fordelt. Oversikt over oppgavefordeling er nødvendig for sikre godt samarbeid, og at rusmiddelmisbrukere får et koordinert tilbud.

Det foreligger ingen overordnet kompetanseplan for avdeling psykisk helse, og ledelsen har ingen systematiske opplæringstiltak som sikrer at de ansatte i avdelingen har tilstrekkelig kompetanse i forhold til utredning av hjelpebehov, utforming av vedtak og oppfølging av rusmiddelmisbrukere. Dette er en sårbar brukergruppe som ikke alltid kjenner sine egne rettigheter, og det er derfor viktig alle ansatte har tilstrekkelige kunnskaper innenfor det aktuelle fagfeltet.

Lillesand kommune har utarbeidet diverse rutiner og prosedyrer, blant annet i forhold til utredning av hjelpebehov, ansvarsgruppemøter og individuell plan. Mange av rutinene er udatert, og det fremgår ikke når disse skal evalueres. I intervjuer og ved dokumentgjennomgangen kom det frem at mange av rutinene er ukjente for de ansatte og ikke brukes i praksis. Ledelsen mangler system for å sikre at rutiner blir evaluert og implementert blant de ansatte. Dette vil kunne medføre ulik praksis blant de ansatte, og at brukere ikke får de tjenester de har krav på.

Kommunen har rutiner for avviksmeldinger, men systemet brukes lite. På tilsynstidspunktet var det kun registrert 2 HMS-avvik de siste 12 måneder. I intervjuer fremkom at avvik i liten grad blir identifisert og meldt. Det er viktig at det er en omforent forståelse blant de ansatte om hva som er avvik, når avvik skal meldes, og hvem avvik skal meldes til. Ledelsen må sikre at forholdene rettes, og aktivt bruke avviksmeldinger for å styrke kvaliteten på tjenestene. Av hensyn til meldekultur er det også viktig at den som melder f'ar tilbakemelding, og informasjon om hva som er gjort for å rette forholdet.

Kommunen opplyser at det tidligere er gjennomført brukerundersøkelser, men nyere brukerundersøkelser for denne brukergruppen er ikke gjennomført. Det er imidlertid opprettet et eget klageutvalg under rådmannen, som sikrer at klager fra brukere og pårørende benyttes i kvalitetsarbeidet. Kommunen har videre kjøpt inn Extend Quality System (EQS), et webbasert kvalitets- og styringssystem som skal implementers i 2012.

7. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester (sotjl) av 13. desember 1991 nr. 81
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl) av 10. februar 1967
  • Forskrift om internkontroll i sosial/helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. juni 2003 nr. 792

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over Lillesand kommune
  • Bemanningsplan Nav Lillesand
  • Oversikt over ansatte i kommunen som utreder hjelpebehov og fatter vedtak om tjenester til rusmiddelavhengige
  • Oversikt over ansatte i kommunen som henviser til tverrfaglig spesialisert behandling
  • Oversikt over ansatte som har ansvaret for oppfølging av klienter som f'ar tverrfaglig spesialisert behandling eller oppholder seg i private rusinstitusjoner
  • Oversikt over samtlige private institusjoner/pleie- og omsorgstiltak som benyttes av
  • Lillesand kommune
  • Overordnet strategisk samarbeidsavtale mellom Sørlandet sykehus HF og kommunene i Aust-Agder og Vest-Agder
  • Samarbeidsavtale mellom kommunene i Agder og Sørlandet sykehus HF v/Klinikk for psykisk helse - psykiatri og avhengighetsbehandling
  • Rutinebeskrivelser
    - Rutiner for mottak, vurdering og valg av tiltak og oppfølging for personer med rusmiddelproblematikk
    - Kartleggingsskjema
    - Søknadsskjema for tjenester fra avdeling psykisk helse
    - Rutiner for avdeling psykisk helse
    - Henvisnings- og samarbeidsrutiner mellom avdeling psykisk helse og Fritid med Bistand Aktiv
    - Informasjon om hasjavvenningskurs
    - Henvisning til tverrfaglig spesialisert rusbehandling ved Sørlandet sykehus HF, avdeling for rus- og avhengighetsbehandling
    - Rutine for innvilgelse av opphold i private rusinstitusjoner
    - Søknadsskjema for garanti for opphold ved private rusinstitusjoner
    - Orienteringsskjema for kommunens rett til å kreve vederlag for opphold i institusjon
    - Huskeliste ved kommunalt tilsyn med private rusinstitusjoner
    - Rutine for henvisning tillegemiddelassistert rehabilitering
    - Fullmaktsskjema
    - Søknadsskjema for LAR
    - Samtykkeskjema som brukes i forbindelse med utarbeidelse av individuell plan
    - Meldingsskjema for individuell plan
    - Kommunens rutiner for ansvarsgrupper
    - Rutiner for avviksmelding
    - Skjema for avviksmelding
  • Ruspolitisk handlingsplan for Lillesand kommune 2008-2012

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • De 20 siste vedtak etter sotjl §§ 6-1 jf. 4-2 med underlagsmateriale/journal
  • De l O siste saker hvor det er sendt henvisning til spesialisthelsetjenesten for tverrfaglig spesialisert behandling med underlagsmateriale/journal
  • Vedtak om opphold ved privat rusinstitusjon fattet etter 01.01.10 med underlagsmateriale og journal
  • 2 avviksmeldinger

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 12.10.11
  • Dokumentasjon fra Lillesand kommune mottatt 04.11.11
  • Ettersendt delegasjonsfullmakt mottatt 24.11.11
  • Program for tilsynsdagen datert 29.11.11
  • Ettersendt delegasjonsfullmakt og rutine for godkjenning av vedtak (Nav) mottatt 19.12.11

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Geir Jenssen

Sektorsjef/ass. rådmann

X

X

 

Geir Gabrielsen

Enhetsleder Omsorg Sentrum

X

X

X

Kristin Hognestad

NAV leder

X

X

X

Irene Aas Skaar

Kst. fagleder psykisk helse

X

X

X

Ninni l. Vorland

Ruskonsulent NAV

X

X

X

Miriam Gauslaa

Ruskonsulent NAV

X

X

X

Else Britt Jortveit

Psyk. sykepleier

X

X

X

Tore Gunnar Rosef

Miljøterapeut psykisk helse

X

X

X

Tore Hansen

Psyk. sykepleier

X

 

X

Tone Olsen

Psyk. sykepleier

X

 

X

Nina Solum

Ergoterapeut psykisk helse

X

 

X

Øystein Nærum

Miljøterapeut psykisk helse

X

 

X

Gurli Olsen

Fritid med Bistand Aktiv

X

 

X

Ellen Berger

IP-kontakt

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Hanna H. Nilsen, revisjonsleder
Anne Stiansen, revisor
Bjørn Vidar Gundersen, revisor
Nora Løddesøl, revisor