Helsetilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har valgt tjenester til eldre som satsingsområde fra 2009 til 2012 og det er besluttet at det i 2011 skal føres tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre. Behandling av eldre med hjerneslag er valgt som et av områdene for landsomfattende tilsyn (LOT) i 2011. Dette tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år.

Tilsynet gjennomføres regionalt med felles revisjonsteam for helsetilsynet i Aust-Agder, Vest-Agder, Vestfold og Telemark.

Tilsynet har som hovedmål å undersøke om Sørlandet sykehus HF Arendal (SSA) gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre (over 80 år) med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

For å avgrense tilsynets omfang, er det valgt ut følgende områder hvor det kan være fare for svikt:

  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse i sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Pasienter med hjerneslag innlegges i slagenheten på Sørlandet sykehus HF Arendal uavhengig av alder. Nevrologisk avdeling SSA har pasient- og behandlingsansvar for hjerneslagpasienter kl 08-16 mandag-fredag. Medisinsk avdeling SSA har pasient- og behandlingsansvar for slagpasientene kl 16-08 på hverdager samt helger.

Det ble gjort observasjoner som ga grunnlag for å påpeke ett avvik. Det ble ikke gitt merknader ved dette tilsynet. Observasjoner og avvik er nærmere beskrevet i kapitel 5 Funn.

Det ble påvist følgende avvik:

Sørlandet sykehus HF Arendal sikrer ikke at eldre slagpasienter med språk- og talevansker blir forsvarlig utredet og fulgt opp.

Dato: 03.11.2011

Anne Marie Moen Vollan
revisjonslede

Elizabeth Marie Bakke
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus HF Arendal i perioden 28.04.2011- 03.11.2011.

Statens helsetilsyn har valgt tjenester til eldre som satsingsområde fra 2009 til 2012 og det er besluttet at det i 2011 skal føres tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre. Behandling av eldre med hjerneslag er valgt som et av områdene for landsomfattende tilsyn (LOT) 2011.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust- Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF har etablert slagenhet ved SSA med 4 senger som en del av Medisinsk avdeling. Det er også slagenheter ved Sørlandet sykehus HF Kristiansand og Sørlandet sykehus HF Flekkefjord.

Sørlandet sykehus HF er organisert med tverrgående medisinsk klinikk som omfatter både Sørlandet sykehus HF Arendal, Sørlandet sykehus HF Kristiansand og Sørlandet sykehus HF Flekkefjord. Nevrologisk avdeling ved SSHF er organisert under medisinsk klinikk.

Det er totalt 27 senger i sengepost 2C, fordelt på: Slag (4), Nevro utredningsseng (1), urologi (8), geriatri (9), og gastro (5). Enhetsleder, organisert under avdelingsleder medisinsk avdeling SSA, har ansvar for pleiepersonale i slagenheten. Fysioterapeut og ergoterapeut er organisert i medisinsk serviceavdeling sammen med sosionomene.

Slagenheten i Arendal har gjennomgått en organisasjonsendring fra slutten av august 2011, blant annet med reduksjon i antall senger og endret vaktordning.

Pasienter med hjerneslag innlegges i slagenheten SSA uavhengig av alder. Pasienter med akutt hjerneslag tas imot av medisinsk turnuslege i akuttmottaket. Nevrologisk avdeling SSA har pasient- og behandlingsansvar for hjerneslagpasienter kl. 08-16 mandag-fredag. Medisinsk avdeling SSA har pasient- og behandlingsansvar for slagpasientene kl. 16-08 på hverdager og helger. Vaktapparatet ved nevrologisk avdeling i Kristiansand bistår SSA med teleslag supervisjon og nevrologisk rådgivning i forbindelse med slagbehandling og trombolyse.

I tillegg er det opprettet en beredskapsordning bemannet med 7 overleger (2 geriatere og 5 nevrologer) som kan tilkalles av LIS ved medisinsk avdeling, SSA, ved samtidighets-konflikter. Beredskapsordningen vil bli evaluert.

I 2010 var det 406 innleggelser på slagenheten SSA. Ved utgangen av 2010 var det i overkant av 108000 innbyggere i opptaksområdet.

Slagenheten har etablert et tverrfaglig behandlingsteam som består av lege, sykepleier, hjelpepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. Det er fast fysioterapeut og ergoterapeut knyttet til enheten. Fysioterapeut og ergoterapeut arbeider ukedager kl. 08-16. I helger har sykehuset fysioterapeut på vakt til pasienter med særskilte behov. Det er ikke tilsatt logoped ved slagenheten.

Det tverrfaglige teamet gjennomfører sine møter i forbindelse med previsitt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.04.11. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 01.09.11.

Intervjuer

15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved slagenheten ved SSA 01.09.11.

Sluttmøte ble avholdt 02.09.11.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har som hovedmål å undersøke om Sørlandet Sykehus HF Arendal gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre (over 80 år) med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

For å avgrense tilsynets omfang, er det valgt ut følgende områder hvor det kan være fare for svikt:

  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse i sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Herunder:

  • Om tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at sikres forsvarlig akuttbehandling og tidlig rehabilitering
  • Om eldre slagpasienter vurderes og følges opp av et tverrfaglig team
  • Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag
  • Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt
  • Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene

Kommentarer til tema og myndighetskravene

 

Ved dette tilsynet er det først og fremst kravet til forsvarlig behandling av pasienter med hjerneslag jf. Lov om spesialisthelsetjenesten m. m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2 som er sentralt.

Helsedirektoratet har i april 2010 utgitt Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Denne er utarbeidet i et nært samarbeid mellom helsemyndighetene og relevante fagmiljøer. Klinisk praksis som følger anbefalingene i retningslinjen vil bidra til at pasienter som rammes av hjerneslag får forskningsbasert behandling av god kvalitet. Dersom det velges løsninger som i vesentlig grad avviker fra anbefalingene i retningslinjene, skal dette derfor dokumenteres og begrunnes. Retningslinjene har også en rekke anbefalinger som gjelder organiseringen av tilbudet. Disse er først og fremst rettet mot ledelsen i tjenesten.

Forskrift om habilitering og rehabilitering har en bestemmelse om brukermedvirkning i §5, jf. lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) §§1-3 bokstav b og 3-1, som er relevant når det gjelder tidlig rehabilitering av slagpasienter.

For at behandlingen av eldre pasienter med hjerneslag skal være faglig forsvarlig, er det en forutsetning at også myndighetskravene til internkontroll etterleves. Virksomhetens internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §4 g utdyper kravene til internkontroll på området læring og forbedring:

"Den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebyggeovertredelse av sosial - og helselovgivningen."

Dette punktet omfatter faglige og administrative prosedyrer generelt, samt avviksbehandling spesielt.

Formålet med tilsynet er således å undersøke om virksomheten har innarbeidet systemer for hvordan lovbestemte krav innfris på best mulig måte, herunder at svikt blir gjort kjent for de ansvarlige og brukt som middel til forbedring og forebygging av lignende uønskede hendelser.

5. Funn

Det ble gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik på det reviderte området. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Sørlandet sykehus HF Arendal sikrer ikke at eldre slagpasienter med språk- og talevansker blir forsvarlig utredet og fulgt opp.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:
Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det er ikke framlagt tydelige retningslinjer eller i praksis klart, hvem som har ansvar for kartlegging og oppfølging av pasienter med språk- og talevansker
  • I flere journaler var det dokumentert at pasienten hadde språk- og talevansker, uten at vi kunne finne at det var systematisk vurdert videre oppfølging. Vi fant ikke henvisning til oppfølging av språk-/taleproblemer etter utskrivning i epikrisen eller i andre rapporter
  • Kriterier for henvisning til logoped mens pasienten er i slagenheten framstår som uklare og det er ikke klart hvem som har ansvar for å henvise til logoped
  • SSA har ikke ansatt logoped, men det er mulighet for henvisning til ekstern logoped. Det er imidlertid begrensede økonomiske ressurser avsatt til dette formål. Dette fører til at logoped ikke alltid blir tilkalt, fordi budsjettet brukes opp tidlig i budsjettperioden
  • Det fremkom at det ikke ble gitt systematisk opplæring av annet personell i kartlegging og oppfølging av pasienter med språk og talevansker etter at logopedstillingen ble fjernet

Kommentar:
Det er ikke et krav at det skal være ansatt logoped for å utrede og følge opp pasienter med språk- og talevansker. Dersom virksomheten ikke har fast logoped, forutsettes det innleie av logoped der pasienten har behov for dette eller at andre yrkesgrupper har fått spesialopplæring for å kunne ivareta kartlegging og oppfølging av pasienter med språk- og talevansker. Det må være klart hvem i virksomheten som har ansvaret for denne oppgaven.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sørlandet sykehus HF (SSHF) har organisert all slagbehandling i egne slagenheter lokalisert i Arendal, Flekkefjord og Kristiansand.

Slagbehandlingen i SSA er nylig omorganisert. I forkant av omorganiseringen ble det foretatt en omfattende slagutredning i to faser for hele SSHF.

Foretaket har et elektronisk kvalitetssystem som også omfatter styrende dokumenter for behandlingen av eldre pasienter med hjerneslag. En rekke av disse dokumentene (prosedyrer mv) er ikke oppdatert etter omorganiseringen. Det framgår ikke klart om de styrende dokumenter gjelder for SSA, SSK eller for hele SSHF. Flere dokumenter mangler godkjenning og gyldig dato. Det foreligger flere versjoner av samme dokument, noe som gir usikkerhet om hva som er gjeldende prosedyrer.

Ledelsen i virksomheten er kjent med at det er nødvendig å foreta en opprydding og forbedring av kvalitetssystemet. Dette gjelder også prosedyrer og retningslinjer for behandling av pasienter med hjerneslag.

Det framkom at logopedstillingen i SSA ble fjernet for noen år siden av økonomiske grunner. Før logopedstillingen ble tatt bort, ble det ikke foretatt en risiko- og sårbarhetsvurdering. Det er heller ikke i ettertid foretatt en evaluering av om pasienter med språk- og talevansker får en faglig forsvarlig utredning og oppfølging.

Det er mulig å henvise til logoped. Kriterier for henvisning til logoped mens pasienten er i slagenheten framstår som uklare og det er ikke klart hvem som har ansvar for å henvise til logoped.

Foretaket har ikke sikret at andre personellgrupper (sykepleier/ergoterapeut/lege) har mottatt spesialopplæring for å ivareta logopedens oppgaver, og det er ikke avklart hvem som har ansvaret for utredning og oppfølging av språk- og talevansker mens pasienten er i slagenheten.

SSHF, Arendal har et elektronisk avvikssystem og de ansatte erkjent med hvordan dette fungerer. Det foreligger få avviksmeldinger fra SSA vedrørende svikt i pasientbehandlingen i slagenheten og ingen av disse gjelder svikt i oppfølgingen av pasienter med språk- og talevansker. Derved benytter SSA i liten grad avvikssystemet til å avdekke områder i slagbehandlingen med behov for systematisk forbedring.

Ved tilsynet ble det påvist svikt i utredning og oppfølging av eldre pasienter med språk- og talevansker som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Praksis på dette området er ikke i samsvar med anbefalingene i Nasjonal faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag.

7. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell

Tilhørende forskrifter til nevnte lover, herunder

  • Forskrift av 28.06.01 nr 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 20.12.02 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Sørlandet Sykehus HF Arendal og oversikt over ansatte i slagenheten
  • Strategi for medisinsk klinikk, nevrologisk avdeling 2012-2014
  • Beskrivelse av slagenheten SSK/SSA
  • Nevrologisk årsrapport 2010
  • Aktivitetsrapport for 2010, nevrologisk avdeling
  • Stillingsbeskrivelse/funksjonsbeskrivelse for klinikksjef, seksjonsleder og enhetsleder
  • Oversikt over stillinger i pleie ved slagenheten SSA
  • Oversikt over helsepersonell som er til stede i slagenheten SSA 1.og 2. september
  • Innholdsfortegnelse over prosedyrer og retningslinjer for slagenheten. Oversikt over prosedyrer i EK Web som er i bruk på slagenheten
  • Prosedyrer for tverrfaglig møte, actilysebehandling ved hjerneinfarkt, thrombolytisk behandling ved akutt hjerneinfarkt
  • Slagskjema NIHSS, Barthel index, prosedyre for kardiologisk vurdering av slagpasienter
  • Kopi av lysark: Sykepleie til pasienter med afasi, sykepleierens rolle i slagenheten, Velkommen i slagenheten. Datert 2007-08
  • Retningslinje for registrering og behandling av uønskede hendelser
  • Statistikk over meldte avvikshendelser for slagpasienter fra 2010 og 2011
  • Oversikt over forskning, kvalitetssikring – formidling i SSA
  • Rapport om slagutredning fase 1 og 2. Direktørens innstilling til styret, styrevedtak 28.10.10.
  • Oppgaver for leder av slagforum Agder

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Prosedyrer med sjekkliste for mottak av slagpasienter i akuttmottak og slagenhet dato revidert 13.06.11,dok id II.mek.nev.na.2-18, II.mek.nev.na.2-17.
  • Prosedyrer for behandling av slagpasienter fra ergo- og fysioterapiavdelingen daterte 2010/2011.
  • Prosedyrer hjerneslag for nevrologisk avdeling
  • Div. prosedyrer fra slagenheten

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

  • Brev fra Helsetilsynet i Aust-Agder datert 28.04.11 med varsel om tilsyn
  • Dokumentasjon fra Sørlandet Sykehus HF mottatt 17.06.11
  • Program for tilsynet sendt til sykehuset 06.07.11
  • Korrigert versjon av program sendt 08.08.11.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Jan Roger Olsen

Adm.dir

x

x

x

Nina Hope Iversen

Klinikksjef med. klinikk

x

x

x

Gunnar Hall Skavoll

Avd. leder med. avdeling

x

 

x

Magne Bøe

Avd. leder nevr. avdeling

x

x

x

Geir Rørbakken

Avd.overlege med.avd

 

x

 

Ragnar Solhoff

Overlege nevro. avd

x

x

x

Andreas Rønningen

Overlege nevro. avd

x

x

x

Siri Bruun

Sykepleier slagenhet

x

x

x

Svein Tynes

Sykepleier slagenhet

x

x

x

Mette Dobler Hamre

Enhetsleder 2C

x

x

 

Anne-Brit Riiser

Ass. avd. leder med. avd

x

 

x

Marit Bjerge

Ergoterapeut, slagenheten

x

x

x

Ellen M. Wiersholm

Fysioterapeut, slagenheten

x

x

x

Edith Fahre

Overlege, nevro. avd

x

 

x

Antonia Villagran

Overlege, nevro. avd

x

 

x

Inger K. Gauperaa

Enhetsleder fysioterapi i fellesavd.

   

x

Øyvind Rosenvinge

Hovedverneombud

x

   

Heidi Gunleifsen

Ass. enhetsleder 2C

   

x

Turid Rasmussen

Sykepleier slagenhet

 

x

 

David Kornmo

Turnuslege

 

x

 

Sigve Karlsen

LIS lege medisin

 

x

 

Per Engstrand

Fagdirektør SSHF

 

x

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Anne Marie Moen Vollan, Revisjonsleder, Seniorrådgiver/Sykepleier, Helsetilsynet i Telemark
Ruth-Anne Rojahn, Revisor, Seniorrådgiver/Jurist, Helsetilsynet i Vestfold
Geir Stangeland, Revisor, Ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Vest-Agder
Elizabeth Marie Bakke, Revisor, Ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Aust-Agder
Gro Vik Knutsen, Observatør, Geriater, Statens helsetilsyn