Tilsyn med Pasientrettighetsloven Kapittel 4A i sykehjem i Tvedestrand kommune, Strannasenteret 2011

Sammendrag

Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomførte 18. og 19. oktober 2011 tilsyn med kommunale helsetjenester knyttet til tvungen helsehjelp med hjemmel i pasientrettighetsloven kapittel 4A på Strannasenteret i Tvedestrand. Tilsynet er en del av vår planlagte virksomhet i 2011.

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
• Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble funnet tre avvik:

Avvik 1:

Kommunen har ikke sørget for tilstrekkelig opplæring for å sikre at alle ansatte har nødvendig kompetanse om Kapittel 4A.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at rutiner for Kapittel 4A er korrekte, og at iverksettelsen av Kapittel 4A skjer i tråd med loven.

Avvik 3:

Kommunen sikrer ikke at nødvendig dokumentasjon som angår Kapittel 4A blir nedtegnet i journalen.

Dato: 28.11.2011

Lasse Svenstrup Andersen
revisjonsleder

Heidi Marie Vige
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Tvedestrand kommune ved Strannasenteret i perioden 6.9.2011 - 28.11.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehjemmet har tre avdelinger med til sammen 46 plasser. Disse er i utgangspunktet langtidsplasser, men brukes også som korttidsplasser. Avdelingen Solstua med sine 16 plasser er spesielt tilpasset personer med demens. Oversikten for 2010 viser at plassene utnyttes nær 100 %.

Institusjonen er organisert som en egen avdeling med tre “Teamledere” i ledelsen for institusjonen. Enhetsleder for Omsorg og rehabilitering er nærmeste leder, mens oversykepleier er stedfortreder for enhetsleder og fungerer som faglig rådgiver. Kommunens visjon for enheten er at den skal være “en selvfornyende organisasjon”, med vekt på kontinuerlig læring.

Kommunen ledes av rådmannen og to kommunalsjefer, som sammen danner Rådmannsteamet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6.9.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt 18.10.2011.

Intervjue
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Strannasenteret, avdeling for personer med demens.

Sluttmøte ble holdt 19.10.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er avgrenset til pasienter med opphold i sykehjem. Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at nødvendig somatisk helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp, blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen. Dette gjelder pasienter som på grunn av demenssykdom eller andre tilstander ikke selv har kompetanse til å samtykke til helsehjelpen.

På dette grunnlag har tilsynet konkret undersøkt:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
• Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen har ikke sørget for tilstrekkelig opplæring for å sikre at alle ansatte har nødvendig kompetanse om Kapittel 4A.

• Kommunen har ikke hatt egen tilpasset opplæring i Pasientrettighetsloven Kapittel 4A. Skjermet avdeling har et spesielt behov for opplæring siden de har pasienter med ulike demensdiagnoser og mye utagerende atferd. Også andre avdelinger vil ha slikt behov.
• Kommunen har brukt refleksjonskort for å trene på situasjoner der Kapittel 4A kommer til anvendelse. Det er nå en tid siden dette ble gjort, og er uansett ikke tilstrekkelig som opplæring for kommunens ansatte.
• Under intervjuene kom det frem at det er feil forståelse av lovverket på sentrale punkter. Samtykkevurderinger, ansvar for å fatte vedtak og identifisering av motstand er eksempler på dette.
• Feil oppfatning av lovverket på sentrale punkter viser seg også i at kommunens rutiner (A VIRK 08 014) inneholder feil mht. ansvarsforhold for samtykkevurderinger og eventuelle vedtak.
• Ledelsen har ingen evalueringer/kontroller som kan fange opp opplæringsbehovet.

Dette er avvik fra:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a jf § 6-2 første ledd (opplæringsansvaret).
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4 c) jf f), g) og h).

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at rutiner for Kapittel 4A er korrekte, og at iverksettelsen av Kapittel 4A skjer i tråd med loven.

• Det forekommer tvangsbruk ved sykehjemmet uten at det er hjemlet i Kapittel 4A. Dette kommer frem både ved journalgransking og ved intervjuer.
• Skriftlige rutiner / internkontroll (A VIRK 08 014) inneholder noen feil mht. ansvar for å vurdere samtykkekompetanse og ansvarsforhold etter Kapittel 4A. Ledelsen etterspør ikke evaluering og kontroll av at rutinen er effektiv i bruk.
• Skriftlige rutiner / internkontroll (A VIRK 08 014) finnes for kommunens saksbehandling og fatting av vedtak etter Kapittel 4A, men disse følges bare i enkelte unntakstilfeller. Ledelsen etterspør ikke evaluering og kontroll av at rutinen er egnet eller virksom.
• Samtykkekompetanseskjema (A VIRK 09 088 Melding om samtykkekompetanse): det fattes vedtak om manglende samtykke på eget skjema med klageadgang etter forvaltningsloven for tre ulike tema: 1) “Helsehjelp” 2) “ Å bestemme hvor han skal bo” og 3) “Å disponere sine kontantytelser fra Folketrygden”. Det er ikke dokumentert noen begrunnelser eller bakgrunnsmateriale for disse vurderingene. Fylkeslegen i Aust-Agder er oppgitt som klageinstans. Jf Forvaltningsloven §§ 28-34.
• Samtykkekompetanseskjema (A VIRK 09 088 Melding om samtykkekompetanse): Konklusjonene i skjema mht. pkt. 1) og 2) er for omfattende og vidtgående og oppfattes som konstante og vurderinger gjort “en gang for alle”. Dette er tilnærmet en umyndiggjøring av personen, da man ikke får frem nyansene som en generell samtykkevurdering må inneholde. Det er ikke hjemmel for å fatte slike generelle vedtak om samtykkekompetanse. Skjemaet er brukt over tid uten at det er evaluert eller justert.
• Det er låste inngangsdører ved avdelingen. Dette begrenser bevegelsesfriheten til samtlige pasienter på skjermet avdeling, noe som til dels begrunnes med for svak bemanning og behov for skjerming av enkelte pasienter.
• Låste dører er påpekt i et tidligere tilsyn og kjent for ledelsen. Dette vil bli fulgt opp som egen sak utenom tilsynet.
• Det gjennomføres tvang i enkelttilfeller uten vedtak, f eks ved stell, medisinering, konfrontasjoner mellom beboere mv. I noen tilfeller skrives dette som “avvik”. Det skrives en del avviksmeldinger, uten at det er klart hvordan disse følges opp og hva ledelsen har gjort med de forhold som beskrives der.

Dette er avvik fra:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a
• Pasientrettighetsloven Kap 4A § 4-1 første ledd og § 4-2 jf § 4-5
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4 c), d), e), f), g) og h).

Kommentar til samtykkevurderinger:

(A VIRK 09 088) Melding om samtykkekompetanse: Det er positivt at kommunen gjør vurderinger av pasientenes samtykkekompetanse. Denne type vurderinger må journalføres for den enkelte pasient, og må begrunnes i konkrete observasjoner og vurderinger. Dette kan brukes til å gjøre gode samtykkevurderinger ved enkelte anledninger der pasienten vurderes ut fra situasjonen og den evne vedkommende har til å samtykke der og da, eventuelt om mangelen på samtykkekompetanse på enkelte områder må anses for å være konstant og vedvarende.

For fremtiden må kommunen også fortsette med å gjøre vedtak om disponering av kontantytelser (pkt. 3), men da på et bredere og bedre dokumentert faglig grunnlag. Kommunen må endre skjema og tilpasse det slik at det er egnet for vedtak om disponering av kontantytelser.

Avvik 3:

Kommunen sikrer ikke at nødvendig dokumentasjon som angår Kapittel 4A blir nedtegnet i journalen.

• Identifisering av motstand fra pasienten og eventuell tvangsbruk fra pleierne dokumenteres i liten grad i journalsystemet. Dette står i motsetning til somatisk utredning som synes å være grundig dokumentert i de fleste tilfeller.
• Tillitsskapende tiltak og individuell oppfølging av pasienter/beboere dokumenteres i liten grad i journalsystemet. Innhold i de løpende pasientjournalene gir liten beskrivelse av gjennomføringen av helsehjelpen.
• Gode løsninger (tillitsskapende tiltak) blir oftest meddelt muntlig, og ikke dokumentert skriftlig i journalen. Man sikrer ikke at dette kommer pasientene til gode ved systematisk erfaringsoverføring til de øvrige pleierne.
• Journalsystemet “Profil” er ikke utnyttet godt nok i forhold til de muligheter systemet gir.
• Det mangler et enhetlig journalsystem der man kan finne alle journalopplysninger om hver pasient. Hvis man velger å dele journalen, f eks ved å legge enkelte papirer og dokumentasjon i tralle på avdelingen sammen med medisiner, skal alle disse opplysningene kunne gjenfinnes i hovedjournal.
• En del situasjoner som innebærer bruk av tvang nedtegnes i journalsystemet som “avvik” uten at det fører til at ledelsen kontrollerer eller etterspør endringer i egne rutiner eller i pleiernes praksis.

Dette er avvik fra:

• Helsepersonelloven § 40
• Forskrift om pasientjournal § 8
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4 c) jf f), g) og h).

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Virksomhetsbeskrivelser
• Oversikt ansatte
• Møtestruktur
• Redegjørelse for sykehjemmet
• Styrende dokumenter om helsehjelp: herunder rutiner for kapittel 4A og samtykkekompetanse
• Vakt- og bemanningsplaner
• Opplysninger om journalsystem og vedtak om samtykkekompetanse
• Opplæringsplan
• Avviksmeldinger, logg
• Opplysninger om kommunens systematiske gjennomgang av drift og resultater innenfor tilsynet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journalsystemet “Profil” for utvalgte pasienter, hovedsakelig på avdeling for personer med demens.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

• Varsel om tilsyn, 6.9.2011
• E-poster om kontaktperson, 12.9.2011
• Kommunens oversendelse av dokumentasjon, 4.11.2011

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Lasse Svenstrup Andersen
Heidi Marie Vige