Tvedestrand kommune – rapport fra uanmeldt tilsyn – tema: bruk av låste dører overfor beboere på sykehjemmet 2011

Sted: Strannasenteret

Dato og klokkeslett: 07.06.2011 kl. 10.00.

Tilsynet ble gjennomført av: Egil Nordlie og Hanna H. Nilsen.

Tilsynet snakket med: Reidar G. Tveit og Berit Nilsen.

Rapporten er utarbeidet etter uanmeldt tilsyn i Tvedestrand kommune den 7. juni 2010. Det blir levert en samlet rapport etter tilsynene, da kommunen er ansett som ansvarlig myndighet. Brukeres rettssikkerhet skal være sikret uavhengig av avdeling eller institusjon. Der hvor ikke annet er angitt, er observasjonene og funnene sammenfalne ved kontrollene.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet for Helsetilsynet i Aust-Agder og Fylkesmannen i Aust-Agder i inneværende år. Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og Lov om helsetjenester i kommunene § 6-3. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosiale tjenester etter lov om sosiale tjenester § 2-3.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattet undersøkelse om:

• beboernes rett til fritt å bevege seg var ivaretatt
• det var fattet vedtak etter pasientrettighetsloven kap 4A der det var iverksatt frihetsinnskrenkende tiltak

Gjennomføring:

Et uanmeldt tilsyn gjennomføres ved granskning av virksomhetens styringsdokumenter, ved samtaler med de ansatte vi møtte og ved inspeksjon og kontroll av om utvalgte dører var låste eller åpne. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Tilsynet omfatter følgende aktiviteter:

• generelt varsel fra Helsetilsynet og Fylkesmannen i Aust-Agder av 03.12.2010 til alle kommunene i Aust-Agder hvor det varsles uanmeldte tilsyn gjennom 2011
• telefonoppringning til virksomheten ca. ½ time før ankomst
• gjennomgang av tilsynets innhold med den ansvarlige til stede
• dører (les generell rapport) i alle virksomhetens avdelinger ble kontrollert for å sjekke tilgjengelighet
• gjennomgang av resultatet av tilsynet med den ansvarlige, samt de som ønsket det
• tilsynsrapport

Oppfølging av forhold som må rettes, vil bli gjennomført på den mest hensiktsmessige måten avviket foranledninger. I dette tilfellet vil det si en skriftlig tilbakemelding innen en frist.

Funn:

Avvik 1:

Hoveddør til avdeling for demente var låst med sikkerhetslenke. En annen dør til samme avdeling var skjult med planter og stoler. Det skulle sitte en person ved døren, men oppfølgingen av dette var varierende.

Avviket baserer seg på verifikasjon av dørene, samtale med de ansatte og manglende styringsdokumenter.

Det var på tilsynstidspunktet fattet vedtak om bevegelseshindrende tiltak for 2 av beboerne, men det var flere andre brukere som bodde på samme avdeling.

Dette er et avvik fra Pasientrettighetslovens kap 4A, jf 4A-4 andre ledd.

Merknad 1:

Det var varierende praksis med låsing av verandadører. Det var ikke etablert faste rutiner for låsing eller åpning av disse dørene. Det var heller ingen ens oppfatning av hvorfor man skulle låse eller holde de åpne.

Det var også montert slåer på diverse dører (tavlerom, personaltoalett, skyllerom m.m.) som gav avdelingen et “låst” preg.

Oppfølging:

Slik Helsetilsynet og Fylkesmannen i Aust-Agder ser det, vil kommunen forholdsvis enkelt kunne rette forholdene rundt sykehjemmets dører, alternativt fattes vedtak om tilbakeholdelse jf reglene i kap 4A. Vi minner i denne sammenhengen om at det kun er for personer med gyldig vedtak om tilbakeholdelse at slikt kan utføres, uavhengig av måte (låst dør, fysisk tilbakeholdelse, kompliserte låsekoder mv).  Det gis derfor en frist til 28.11.2011 for en tilbakemelding om hvordan forholdet er rettet.

25.10.2011

Med hilsen

Elizabeth M. Bakke
Fung. fylkeslege      

Dokumentet er elektronisk godkjent, og sendes uten underskrift.

Revisjonsleder: Egil Nordlie

Vedlegg: Generelle forhold og observasjoner etter tilsyn med låste dører på 9 sykehjem i Aust-Agder våren 2010.