Rapport fra tilsyn med håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med kreft i tykktarm og endetarm ved Sørlandet sykehus HF, Arendal 2012

Sammendrag

Statens helsetilsyn har besluttet at det i 2012 skal føres tilsyn med spesialisthelsetjenestens håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med kreft i tykk- og endetarm (colorectalcancer). Tilsynet skal gjennomføres som regionale tilsyn med tre felles team i Helse Sør-Øst, der det er ett felles revisjonsteam for Fylkesmannen i Vestfold, Aust-Agder, Vest-Agder og Telemark.

Tilsynet skal undersøke om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer

forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger hvor det kan være mistanke om kreft i tykktarm og endetarm, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling.

Tema for tilsynet er delt inn i tre faser:

• Fase I Mottak, registrere og videreformidle henvisninger
• Fase II Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp
• Fase III Utrede, diagnostisere og iverksette behandling (fram til oppstart behandling)

I juni 2011 presenterte Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) forløpstider i kreft-behandlingen. Forløpstidene er ikke en pasientrettighet, men et eierkrav fra HOD til de regionale helseforetakene og beskriver når vurdering, utredning og behandling senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning.

Forløpstidene er ikke en ny pasientrettighet, det rettslige grunnlaget er fortsatt pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ansvaret for å følge opp måloppnåelsen av forløpstidene er lagt til Helsedirektoratet. Ved dette tilsynet har Fylkesmannen likevel valgt å foreta en begrenset kartlegging av hvordan Sørlandet sykehus HF, Arendal ligger an i forhold til forløpstidenes variabler for pasienter med tykktarm- og endetarmskreft. For at helseforetakene skal ha hatt noe tid til å tilpasse driften til målsetningen i forløpstidene omfatter kartleggingen bare pasienter hvor henvisningen ble mottatt etter 31. desember 2011. Denne kartleggingen har utgangspunkt i et lite utvalg av pasientjournaler, og gir ikke et dekkende bilde av i hvilken grad helseforetaket oppnår målsettingene nedfelt i forløpstidene.

Funn

Det ble avdekket to avvik ved dette tilsynet, jf. Kap. 5: Funn

Avvik 1:

Sørlandet sykehus HF, Arendal, sikrer ikke at alle pasienter med mistanke om kreft i tykktarm eller endetarm og henvisende instans får informasjon om rettigheter og frist etter vurdering av henvisning.

Avvik 2:

Sørlandet sykehus HF, Arendal, sikrer ikke at pasienter med mistanke om kreft i tykktarm eller endetarm beholder ansiennitetsdatoen gjennom hele forløpet

Ruth-Anne Rojahn
revisjonsleder

Hallvard Kile
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus HF, Arendal, i perioden 13. juni 2012 –30. november 2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF er ett helseforetak med somatikken fordelt mellom sykehus i Flekkefjord, Kristiansand og Arendal.

Foretaket er et resultat av sammenslåing av de tre sykehusene Lister sykehus vest i Vest-Agder, Vest-Agder sentralsykehus og Aust-Agder sentralsjukehus. Organisasjonsmodellen ble tidlig vedtatt, men har vært gjenstand for mindre endringer underveis.

Medisinsk- og kirurgisk klinikk er organisert på tvers av foretaket, med klinikksjefer som rapporterer til administrerende direktør.

I medisinsk klinikk ligger medisinsk avdeling med felles ledelse for Arendal og Kristiansand. Seksjonene har lokal ledelse der det i Arendal er en egen gastroseksjon med seksjonsoverlege.

Kirurgisk klinikk har egen kirurgisk avdeling i Arendal og i denne avdelingen er seksjon for gastro- og generell kirurgi med egen seksjonsleder.

Merkantilt personell er organisert under avdelingene.

Administrerende direktør er det nivået der organisasjonslinjene samles.

Sørlandet sykehus HF har vedtatt at enkelte funksjoner skal samles ved én av lokasjonene. Blant annet blir rectalcancer ikke behandlet i Arendal. Når dette blir diagnostisert overføres pasienten til sykehuset i Kristiansand.

Coloncancer undersøkes og behandles i Arendal.

I hovedsak blir pasientene med mistanke om kreft i tarmen henvist til og undersøkt i medisinsk avdeling for deretter å bli behandlet i kirurgisk avdeling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13. juni 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittelet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 25. september 2012.

Intervjuer

15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittelet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført demonstrasjon av registrering, videreformidling av henvisninger, prøvesvar, ventelisteregistrering og overvåkning av ventelister.

Sluttmøte ble avholdt 27. september 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger hvor det kan være mistanke om kreft i tykktarm og endetarm, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling.

Tema for tilsynet er delt inn i tre faser:

• Fase I Mottak, registrere og videreformidle henvisninger
• Fase II Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp
• Fase III Utrede, diagnostisere og iverksette behandling (fram til oppstart behandling)

Prosessen fra en henvisning er mottatt og fram til igangsatt behandling eller videre-henvisninger, består av mange aktiviteter. Fylkesmannen har ved journalgjennomgang og intervjuer vurdert logistikken i pasientforløpene, med særlig vekt på pasienter som av ulike grunner ikke følger hovedløpet. Det gjelder for eksempel uavklarte forhold ved pasientens helsetilstand og/eller interne forhold i foretaket.

Det er kjent at det er fare for svikt i overganger mellom ulike enheter. Sentralt i dette tilsynet er tidsbruken fra henvisningen mottas til behandlingen starter, og hvordan henvisende og mottakende enheter sikrer aktivitetene ved viderehenvisninger.

I juni 2011 presenterte Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) forløpstider i kreft-behandlingen. Forløpstidene er ikke en pasientrettighet, men et eierkrav fra HOD til de fire regionale helseforetakene og beskriver når vurdering, utredning og behandling senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning.

Forløpstidene beskriver når de forskjellige elementer i et behandlingsforløp (vurdering, utredning og behandling) senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning. Målet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene. Forløpstidene er imidlertid ikke en ny pasientrettighet, det rettslige grunnlaget er fortsatt pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ansvaret for å følge opp måloppnåelsen av forløpstidene er lagt til Helsedirektoratet. Ved dette tilsynet har Fylkesmannen likevel valgt å foreta en begrenset kartlegging av hvordan Sørlandet sykehus HF, Arendal ligger an i forhold til forløpstidenes variabler for pasienter med kolorektalkreft. For at helseforetakene skal ha hatt noe tid til å tilpasse driften til målsetningen i forløpstidene, omfatter kartleggingen bare pasienter hvor henvisningen ble mottatt etter 31. desember 2011. Denne kartleggingen har utgangspunkt i et lite utvalg av pasientjournaler, og gir ikke et dekkende bilde av i hvilken grad helseforetaket oppnår målsettingene nedfelt i forløpstidene.

Forløpstidenes variabler:

• Vurdering av henvisning (5 virkedager): Tid fra henvisningen blir mottatt og til den er vurdert og frist for nødvendig helsehjelp er satt. Med mottak menes her datoen for når henvisningen som ga mistanke om kreft eller hvor kreft allerede var diagnostisert blir mottatt ved sykehus i spesialisthelsetjenesten for aller første gang. I denne kartleggingen vil startpunkt altså ikke være ved en eventuell kontakt med avtalespesialist i forkant av henvisningen til sykehuset.

• Oppstart av utredning (10 virkedager): Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av utredningen Med oppstart av utredning mener vi her dato for pasientens første direkte kontakt med sykehuset for prøvetaking, undersøkelse eller annen konkret aktivitet som er nødvendig for å få utredet mistanken om kreft. Eventuell undersøkelse, poliklinisk time eller annet som er nødvendig for å innhente supplerende opplysninger om pasienten slik at spesialist kan vurdere henvisningen og avgjøre om pasientens har rett til prioritert helsehjelp, er i denne kartleggingen ikke regnet som oppstart av utredning.

• Oppstart behandling (20 virkedager): Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av behandling av sykdommen Med oppstart behandling menes her dato for første behandling som gis, enten i form av stråleterapi, cytostatika eller kirurgi. Midlertidig utlegging av tarm og andre lignende inngrep som av medisinske årsaker må foretas før hovedbehandling kan igangsettes regnes også som oppstart av behandling. Behandling/stabilisering av tilleggssykdommer, for eksempel hjertesykdom og infeksjoner, som må gjøres før behandlingen av selve kreftsykdommen kan starte, regnes i denne kartleggingen ikke som oppstart behandling.

Målet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene på 5-10-20 dager. Fra 24. juni 2011 ble forløpstidene tatt inn i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Fylkesmannen har foretatt en begrenset kartlegging av forløpstider i kreftbehandlingen ved Sørlandet sykehus HF, Arendal.

Journaler for 24 pasienter med diagnosene tykk- eller endetarmskreft (ICD-10 koder
C 18.0 - 18.9, C 19 og C 20) ble gjennomgått. Av disse var 17 aktuelle i forhold til temaet for tilsynet.

• Vurdering av henvisningene ble gjort innen 5 virkedager for 13 av 17 pasienter
• Utredning ble startet innen 10 virkedager for 6 av 17 pasienter
• Behandling ble startet innen 20 virkedager for 8 av 17 pasienter

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik 1:

Sørlandet sykehus HF, Arendal, sikrer ikke at alle pasienter med mistanke om kreft i tykktarm eller endetarm og henvisende instans får informasjon om rettigheter og frist etter vurdering av henvisning.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3
• Lov av 02.07.99 nr.63 om pasient- og brukerrettigheter § 2-2 andre ledd
• Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• 16 av 17 pasientjournaler så vi at pasienten ikke fikk informasjon om resultat av rettighetsvurderingen, den frist som er satt, retten til fornyet vurdering, klageadgang, klagefrist og at pasienten kan henvende seg til HELFO ved fristbrudd
• I 12 av 17 pasientjournaler så vi at henvisende instans (fastlege) ikke fikk informasjon om resultat av rettighetsvurderingen, den frist som er satt, retten til fornyet vurdering, klageadgang, klagefrist og at pasienten kan henvende seg til HELFO ved fristbrudd
• Det framkom i intervju at det ikke alltid blir sendt brev med informasjon om pasientrettigheter til pasienter
• Det framkom i intervju at det ikke alltid blir sendt brev med informasjon om pasientrettigheter til henvisende instans
• Det brukes flere maler for timebrev med ulik grad av informasjon
• Fremlagte maler for timebrev med bl.a. informasjon om resultat av rettighetsvurdering og om at brosjyre vedlegges mv. brukes ikke alltid
• Det foreligger ikke prosedyre eller retningslinjer som tydeliggjør hva pasienten og henvisende instans skal ha informasjon om

Avvik 2:

Sørlandet sykehus HF, Arendal, sikrer ikke at pasienter med mistanke om kreft i tykktarm eller endetarm beholder ansiennitetsdatoen gjennom hele forløpet

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3
• Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4
• Forskrift av 12.07.00 nr. 1233 om ventelisteregistrering § 3
• Forskrift av 01.12.00 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten § 4 første ledd og § 5

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av pasientjournaler viser at det i flere tilfeller settes ny ansiennitetsdato når pasienten henvises fra medisinsk- til kirurgisk klinikk.
• Det blir satt ny frist for rett til nødvendig helsehjelp når pasienter overføres fra medisinsk- til kirurgisk klinikk
• I flere tilfeller brukes primærhenvisning i stedet for sekundærhenvisning når pasienten overføres fra Medisinsk- til Kirurgisk klinikk for samme lidelse
• Sykehuset har en prosedyre for Intern elektronisk henvisning til annen avdeling som var gyldig til 15.08.09. Det er ingen ny som har erstattet denne
• Sykehuset har framlagt flere prosedyrer for Kirurgisk klinikk som omhandler interne og eksterne henvisninger samt utredning av cancer recti og cancer colon. Det går ikke klart frem av disse hvordan overføring mellom klinikkene skal foregå i pasientadministrativt system, PAS
• Det foreligger ingen prosedyre for Medisinsk klinikk for overføring av pasient til annen avdeling for samme lidelse
• Det framkom behov for mer kompetanse i bruk av pasientadministrativt system i DIPS. Vi er kjent med at sykehuset har en plan for opplæring i DIPS som er i ferd med å bli gjennomført

6. Regelverk

• Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell

Tilhørende forskrifter til nevnte lover, herunder

• Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 12.07.00 nr. 1233 om ventelisteregistrering
• Forskrift av 01.12.00 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart Sørlandet sykehus HF
• Virksomhetsplaner 2012, Kirurgisk klinikk og Medisinsk klinikk Medisinsk avdeling SSA og SSK
• Årsrapport for 2011, Kirurgisk avdeling SSA og Medisinsk klinikk Medisinsk avdeling SSK og SSA
• Oversikt over antall pasienter behandlet med tykktarm- eller endetarmskreft
• Prosedyre Pasientforløp fra henvisning til behandling igangsettes gjeldene for cancer coli og cancer recti godkjent 16. august 2012
• Prosedyre Utredning av cancer coli og cancer recti godkjent 14. august 2012
• Diverse korrespondanse internt i virksomheten om planlegging av tilsynet
• Stillingsbeskrivelser for avdelingsleder SSHF, seksjonsoverlege i gastroenterologi, pasientkoordinator kir/ort avd SSA, Enhetsleder Kirurgisk/ortopedisk ekspedisjon/skrivefunksjon SSA, Teamleder (sekretær 1) ved medisinsk avdeling, SSA,
• Funksjonsbeskrivelse medisinsk rådgiver/medisinsk ansvarlig overlege, Medisinsk avdeling SSA, Enhetsleder – Med. avd. SSA, seksjonsoverlege, Medisinsk avdeling SSA
• Innholdsfortegnelse kvalitetssystemet
• Prosedyre Vurdering og registrering i DIPS – behandlere
• Prosedyre papirhenvisning – Merkantilt personell
• Prosedyre Elektronisk henvisning – Merkantilt personell
• Prosedyre Interne henvisninger – kir. og ort. avdeling SSA
• Prosedyre Eksterne henvisninger – kir. og ort. avdeling SSA
• Prosedyre Utredning av cancer coli og cancer recti
• Prosedyre Pasientforløp fra henvisning til behandling igangsettes gjeldene for cancer coli og cancer recti
• Kopi av mal brev til pasient og henvisende instans
• Brosjyre om rett til nødvendig helsehjelp, Velkommen til forundersøkelse og innleggelse ved sykehuset og Pasientinformasjon Operasjon for svulst i tykktarm
• Ansattliste
• Prosedyre Introduksjon av nye assistentleger – Kirurgisk avdeling SSA
• Prosedyre Sjekkliste for nye assistentleger – Kirurgisk avdeling SSA
• Prosedyre Kursoversikt turnustjeneste kirurgisk avdeling
• Prosedyre Sjekkliste for turnusleger – Kirurgisk avdeling SSA
• Prosedyre Brukerutvalg for SSHF – mandat og medlemmer
• Årsmelding Brukerutvalg SSHF 2011
• Brukermedvirkning i Helse Sør-Øst og 13 prinsipper for brukermedvirkning
• Retningslinje for registrering og behandling av uønskede hendelser

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 24 journaler på pasienter, hvorav 17 var aktuelle i forhold til temaet for tilsynet
• Registrering av henvisninger, prosedyre, udatert
• Ventelistehjulet
• Prosedyre for fordøyelsesklinikken, datert 11. september 2012 og skriving av polikliniske notater datert 5. september 2012
• Rapport 6/2011 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sørlandet sykehus HF
• Risikovurderinger 2. tertial 2012 for kirurgisk klinikk
• Risikoområder Medisinsk avdeling SSA pr. 4. mai 2012
• Risikovurdering Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2012 med grunnlag
• Saksframlegg Tertialrapportering – tilsyn pr. 2. tertial 2012
• Oppfølgingsmøte Medisinsk avdeling SSA og SSK, Lillesand 4. mai 2012
• Ventelister i MSK pr. august 2012
• Prosedyre Intern elektronisk henvisning til annen avdeling

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev fra Fylkesmannen i Aust Agder av 13. juni 2012 med varsel om tilsyn
• Dokumentasjon fra Sørlandet sykehus HF, Arendal mottatt
• Brev fra Fylkesmannen i Aust Agder av 7. september 2012 med program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Kari Thunberg	Teamleder, med. pol.	X	X	X
Tone Merete R. Normann	Sekretær, med. pol.	X	X	X
Tove Pedersen	Enhetsleder, med. pol.	X	X
Siv Osen Ostermann	Kst. Klinikksjef, Kir. klinikk	X	X	X
Geir Noraberg	Overlege	X	X	X
Gunnar Hall Skavold	Avd. leder, Med. avd.	X	X
Marianne Ekre	Adm. enhetsleder	X	X	X
Bjarte T. Andersen	Overlege	X	X
Atle Bernstein	Seksjonsoverlege	X	X	X
Ole Høye	Avdelingsoverlege	X	X
Jan-Roger Olsen	Direktør	X	X
Nina Hope Iversen	Klinikksjef, Med. klinikk	X	X	X
Solfrid Andersen	Enhetsleder, kir. sekr.	X	X	X
Per Engstrand	Fagdirektør	X
Adalsteinn Arnason	Overlege	X
Rene Wakker	Overlege	X	X
Eva N. Nilsen	Pas. koordinator		X	X
June Benestad	Pas. Koordinator			X
Åse Løge Goksøyr	Enhetsleder, Kir. pol.		X	X
Inger Wenche Nilsen	Avd. leder, Radiologisk avd.		X	X
Bjørn van Drunen	Overlege		X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Ruth-Anne Rojahn, Fylkesmannen i Vestfold, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Harald Thomassen, Fylkesmannen i Vest Agder, revisor
Seniorrådgiver Anne Marie Moen Vollan, Fylkesmannen i Telemark, revisor
Seniorrådgiver Hallvard Kile, Fylkesmannen i Aust Agder, revisor

Rådgiver Anne Berit Lund, Fylkesmannen i Aust Agder, observatør