Rapport fra tilsyn med Vegårshei kommune tvungen helsehjelp i sykehjem 2012

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
• Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Pasient – og brukerrettighetsloven kap. 4A har en viktig funksjon for å sikre rettsikkerhet for en svak gruppe i samfunnet, ofte eldre mennesker uten samtykkekompetanse. Personer med demens er spesielt sårbare fordi de ofte vil mangle evnen til å kommunisere egne ønsker og behov, og ofte vil være i behov av helsehjelp de ikke selv forstår hensikten med.

Skriftlige rutiner som er tilgjengelige for de ansatte og som blir brukt, vil derfor være viktig for å sikre at tvungen helsehjelp blir gitt etter en konkret og individuell vurdering i samsvar med kravene i helselovgivningen.

Dokumentasjon av tillitskapende tiltak og de øvrige vilkårene i kapittel 4A som brukes av den enkelte er et viktig hjelpemiddel å unngå unødig bruk av tvang. Dette er en sikring mot brudd både på helselovgivningen og på menneskerettighetene. Slike brudd vil være et alvorlig overtramp i forhold til pasientens integritet og selvbestemmelse.

Det ble funnet et avvik:

Vegårshei kommune sikrer ikke at vilkårene for kapittel 4A i pasient -og brukerrettighetsloven blir vurdert og anvendt når bruk av tvang er aktuelt. Dette kan føre til at det i noen tilfeller blir brukt uhjemlet eller ulovlig tvang.

Dato: 18.12.2012

Heidi M. Vige
revisjonsleder

Lasse Svenstrup Andersen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vegårshei bo - og omsorgssenter i perioden 11.7.2012 – 18.12.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn etter lov om kommunale helse og omsorgstjenester § 12-3, jf. Lov om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenester mm.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fra 1.1.12 har Vegårshei bo- og omsorgssenter en avdeling for langtidsplasser med 8 plasser, en avdeling med 8 langtidsplasser for personer med demensdiagnose, og en avdeling med 4 korttids/ avlastning/ rehabiliteringsplasser og 4 langtidsplasser.

Det er en bemanning på 31 årsverk fordelt på 51 ansatte, inkludert nattbasen som også betjener hjemmetjenesten.

Det er en flat struktur i kommunen som gjør at enhetsleder rapporterer direkte til rådmannen. Det har vært skifte av rådmann flere ganger de siste tre-fire år.

I perioden 1.1.2009 til varsel om tilsyn 20.6.2012 har Fylkesmannen i Aust-Agder mottatt kopi avvedtak om helsehjelp gitt med tvang til tre personer.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.2.2012. Det ble søkt utsettelse på tilsyn fra rådmannen i Vegårshei den 16.04. 2012. Dette ble akseptert av Fylkesmannen og det ble utstedt nytt revisjonsvarsel 11.7.2012.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 24.9.2012.

Intervjuer: Syv personer ble intervjuet.

Befaring ble gjennomført ved Vegårshei bo - og omsorgssenter den 24.9.2012.

Sluttmøte ble avholdt 25.9.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er avgrenset til pasienter med opphold i sykehjem. Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at nødvendig somatisk helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp, blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen. Dette gjelder pasienter som på grunn av demenssykdom eller andre tilstander ikke selv har kompetanse til å samtykke til helsehjelpen.

På dette grunnlaget har tilsynet konkret undersøkt:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
• Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
• Om kommunen sikrer at alle vilkår for bruk av tvang er ivaretatt før tvangen gjennomføres

5. Funn

Avvik 1:

Vegårshei kommune sikrer ikke at vilkårene for kapittel 4A i pasient -og brukerrettighetsloven blir vurdert og anvendt når bruk av tvang er aktuelt. Dette kan føre til at det i noen tilfeller blir brukt uhjemlet eller ulovlig tvang.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

• Motstand: Motstand dokumenteres i noen grad i journal, men er ikke systematisk gjennomført.
• Journalene inneholder ikke konsekvenser av motstand: om tillitskapende tiltak er forsøkt, om man vurderer samtykkekompetanse eller evt. bruk av tvang.
• Samtykke: Nytt skjema er laget, men foreløpig ikke tatt i bruk.
• Samtykke: Lite forståelse rundt «her og nå» vurderinger i det aktuelle tilfelle.
• Det er usikkerhet rundt hvem som skal gjøre vurdering av samtykkekompetanse.
• Generelt mangelfull dokumentasjon i journalene (Gerica).
• Det foreligger nye rutiner på kapitel 4A, disse er kun delvis kjent, og foreløpig ikke tatt i bruk.
• Tillitsskapende tiltak brukes, men det er mindre bevissthet rundt deling av informasjon og erfaringer/evaluering med andre ansatte (jf mangelfull journalføring/dokumentasjon).
• Etikkopplæring og «fagpakke» med internkontroll har falt ut av opplæringsplanen i år.
•  Nyansatte skal gjennomgå internkontrollsystemet og kvittere på eget skjema etter at de har lest det. Det er usikkerhet om og eventuelt hvor mye vikarer/ufaglærte får av opplæring utover dette, og om det følges opp om de faktisk har lest internkontrollsystemet.
• Det fremgår av intervjuene at de ansatte mangler kunnskap om vilkårene for bruk av tvang.
• I vedtakene som er fattet er det gjort vurderinger i forhold til hvor grensene for nødvendig helsehjelp går, men gjennomføringen avviker i flere tilfeller fra det som er beskrevet i vedtaket.
• Ansatte har ikke et bevisst forhold til avvikssystemets muligheter til å registrere og synliggjøre feil for eksempel ved bruk av tvang i forhold til kapittel 4A det er ikke meldt avvik i forhold til bruk av tvang. Det kan virke som enkelte ansatte kan oppleve manglende trygghet og tillit og av den grunn lar være å melde avvik.

Dette er avvik fra.

• Pasient – og brukerrettighetsloven § 4-3, jf. § 3-5
• Helse – og omsorgsloven § 3-1, tredje ledd og § 4-1, første ledd bokstav c
• Internkontrollforskriften § 8, bokstav b), c), f), g) og h)
• Forskrift om pasientjournal § 8

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Ved befaring på Vegårshei bo - og omsorgssenter merket Fylkesmannen seg at det var en fin og rolig stemning på avdelingene. Personalet satt sammen med pasientene og det var tydelig at det ble gitt mye god omsorg.

Det er gitt omfattende opplæring i Pasient– og brukerrettighetslovens kap. 4A og de fleste ansatte har en god forståelse av lovverket. Opplæringsplan for 2012 inkluderer Demensomsorgens ABC, etikk, fagpakke og opplæring i PBRL 4A annet hvert år.

Kommunen har et omfattende internkontrollsystem, alle skal oppdatere seg på dette og kvittere for at de har gjort det.  Det foreligger gode rutiner for bruk av tvang. Skjema for vurdering av samtykkekompetanse er egnet til å få frem en nyansert vurdering. Det har blitt fattet flere vedtak i samsvar med saksbehandlingsreglene.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Vegårshei kommune har et omfattende internkontrollsystem som alle ansatte har ansvar for å gjennomgå årlig, og man kvitterer på eget skjema etter å ha lest det. Ansvar for å følge opp dette er lagt til enhetsleder. Det er en flat struktur i kommune som gjør at enhetsleder har et stort spenn i arbeids og ansvarsområder, og det gjør at systemet er sårbart f eks under sykefravær.

Det blir meldt avvik, men avvikssystemet brukes ikke i forhold til bruk av tvang i forhold til kap.4A.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. av 30. mars 1985 nr. 15 (Helsetilsynsloven)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
• Lov om behandling i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
• Lov om kommunal helse- og omsorgstjenesten m.m. av 24. juni 2011 nr. 30 (Helse- og omsorgstjenesteloven)
• Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr. 64 (Helsepersonelloven)
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasient- og brukerrettighetsloven)
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Bemanningsoversikt og antall plasser
• Jobbeskrivelse for teamleder, sykepleier, fagarbeider
• Prosedyre: Bruk av tvang når pasient/bruker uten samtykkekompetanse motsetter seg helsehjelp
• Samtykkekompetanse skjema
• Prosedyre/sjekkliste ved behandling for søknader etter stjl. og khl.
• Opplæringsplan
• Oppsummering av gangen i avviksmeldinger
• Informasjonsskriv for internkontrollsystem / kvalitetskontrollsystemet
• Signeringsliste for gjennomgått internkontrollsystem / kvalitetskontrollsystemet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Det ble undersøkt 21 pasientjournal på Gerica
• Internkontrollsystem ble fremvist og gjennomgått.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn den 24.2.2012.
• Søknad om utsettelse på tilsyn fra rådmannen i Vegårshei den 16.4.2012
• Godkjennelse fra Fylkesmannen om utsettelse på tilsyn pr. tlf. den 16.4.2012
• Nytt revisjonsvarsel 11.7.2012.
• Dokumentasjon fra Vegårshei bo – og - omsorgsenter den 28.3, 4.4, og 24.9 2012
• Program for tilsyn 10.4. 2012 og 31.8. 2012
• Div. E-poster og telefonsamtaler

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

revisjonsleder Heidi M. Vige
revisor Lasse Svenstrup Andersen

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet