Rapport fra tilsyn med forebygging og behandling av underernæring i sykehjem og hjemmetjenesten ved Frivoll bo- og omsorgssenter 2013

Sammendrag

Denne rapporten beskriver en merknad som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem og i hjemmetjenesten
• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem og i hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring.

Det ble ikke funnet avvik på de reviderte områdene. Det ble gitt 1 merknad om at hjemmetjenestene ikke brukte de rutiner kommunen selv har lagt opp til.

Egil Nordlie
revisjonsleder

Ester Hassel
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Frivoll bo- og omsorgssenter i perioden 19.06.2013 – 10.01.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12 – 3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten skal omhandle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Det ble som nevnt innledningsvis ikke funnet avvik ved dette tilsynet

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift (ikke funnet).
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Frivoll bo- og omsorgssenter består av to hosliggende bygninger: Et sykehjem med plass til ca. 56 pasienter og 41 omsorgsboliger. Samlingen med omsorgsboliger heter Grom. Begge stedene har felles administrasjon, og det tilstrebes drift som skal gi begge stedene bedre kvalitet.

Det var nyttig for tilsynet at kommunens storkjøkken også er samlokalisert med Frivoll bo- og omsorgssenter. Dette fører til nær kontakt mellom ansatte i pleien og brukerne og de ansatte på kjøkkenet. Det var tydelige spor av nært samarbeid i form av planlagt tilberedning, endringer, tilpasninger, servering og måltider. Kjøkkenets personale var ofte å se når maten ble servert, og det var en lav terskel for å ta kontakt eller drøfte ernæringsmessige spørsmål.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.06.2013. Kommunen bestrider å ha mottatt slikt forvarsel, og dersom feilen ligger hos Fylkesmannen, ble kommunen først klar over tilsynet i begynnelsen av oktober 2013 når vi spurte etter dokumenter. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 20.11.2013.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring både ved sykehjemmet og Grom.

Sluttmøte ble avholdt 21.11.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omhandlet tjenester til eldre etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Tilsynet omfattet både hjemmeboende og beboere på sykehjemmet.

Tilsynet omfattet dessuten også internkontroll på de reviderte områdene; at kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områdene på en tilfredsstillende måte.

5. Funn

Det ble funnet en merknad under tilsynet. Merknaden retter seg i hovedsak mot praksisen i omsorgsboligene, Grom.

Merknad

Det bør foretas en systematisk gjennomgang av den ernæringsmessige risikoen hos alle beboerne, også i hjemmetjenestene. De ansatte kjenner til rutinene uten at disse er tatt i bruk.

Merknaden knyttes opp mot følgende regelverk:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3 – 2
• Lov om helsepersonell § 16 og §§ 39 – 40, jfr Journalforskriften § 8
• Kvalitetsforskriften § 4
• Interkontrollforskriften § 4
• Merknaden er basert på følgende funn på Grom:
• Det ble ikke funnet utfylte ernæringsjournaler. Det var også vanskelig å skaffe seg oversikt over temaet ernæring i annen dokumentasjon.
• Det ble vist til at man ikke rekker oppgaven pga. tidspress.
• Ikke alle har fått opplæring, eller på annen måte blitt informert om ernæringsspørsmål.
• Det var uklart hvilke rutiner som skulle gjelde på Grom.

6. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 24.6.2011 nr. 30
• Lov om helsepersonell m.v. av 13.12.1991 nr. 81
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.202 nr. 1731
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27.06.2003 nr. 792
• Forskrift om pasientjournal av 21.12.2000 nr. 1385
• IS – 1580 Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Mål for budsjettår 2013 og 2014
• Visjon: Frivolltun – det åpne bo og omsorgssenteret.
• Organisasjonskart Grimstad kommune og Helse- og sosial
• Stillingsbeskrivelser
• Jobbeskrivelser
• Utskrift av turnuser for aktuell periode (tilsynet)
• Introduksjon av nyansatte
• Sjekkliste ved nyansettelser
• Et kvalitetsstyringssystem i teori og praksis
• Retningslinjer ernæring fra Kvalitetspermen
• Ernæringsjournal
• Mottak av ny beboer
• Velkomstbrosjyre til nye brukere
• Oppgavene til primærkontaktene
• Avviksbehandling
• Prosjektbeskrivelse: Mat som medisin
• Powerpointpresentasjon av mat og ernæring til opplæring internt
• Div. oppskrifter og matforslag.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Alle dokumentene ble gjennomgått før tilsynet, men enkelte ble trukket frem under intervjuene for å sjekke gjenkjennelse.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn 19.06.2013 (med forbehold)
• Tilbakemelding fra Grimstad kommune med etterspurte dokumenter av 18.10.2013
• Program for tilsynet av 13.11.2013
• Endelig rapport

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Egil Nordlie, revisjonsleder Ester Hassel, revisor