Rapport fra tilsyn med vurderinger av henvisninger til tverrfaglig spesialisert behandling for rusproblemer (TSB) ved Sørlandet Sykehus HF v/Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling 2013

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Mottak og vurdering av henvisninger til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk (TSB).
• Vurdering av rett til prioritert/nødvendig helsehjelp
• Fristfastsettelse

Tilsynsmyndigheten har vurdert styringssystemene som skal sikre at henvisninger til TSB registreres og vurderes på en forsvarlig måte, og at tverrfagligheten i vurderingene ble ivaretatt på en tilfredsstillende måte. I tillegg ble det gjort faglige vurderinger av et stort utvalg henvisninger med underlagsdokumentasjon for å vurdere om det ble satt individuelle og forsvarlige frister for når behandling senest kunne igangsettes.

Det ble under tilsynet avdekket to avvik:

Avvik 1:

SSHF setter uforsvarlige frister for langtidsbehandling innenfor TSB.

Avvik 2:

SSHF sikrer ikke at henvisninger til TSB vurderes innenfor lovbestemte frister.

Det ble ikke gitt merknader.

Dato: 15.04.13

Lasse S. Andersen
revisjonsleder

Anne Stiansen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet Sykehus HF v/Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling (ARA) i perioden 04.07.12 – 15.04.13. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet. Tilsynet ble gjennomført i samarbeid mellom Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Avdeling for rus og avhengighet (ARA) er en avdeling under Klinikk for Psykisk helse (KPH) ved Sørlandet Sykehus HF (SSHF). Avdelings opptaksområde er alle kommunene i Aust- og Vest-Agder, det vil si 30 kommuner med til sammen ca 275 000 innbyggere. ARA har ansvar for å vurdere henvisninger til tverrfaglig spesialisert behandling for rusproblemer (TSB) og gi tilbud om slik behandling. Innenfor egen avdeling gir de tilbud om avgiftning, poliklinisk behandling og kortttidsbehandling. De har også en egen rus- og psykiatripost (R/P-posten) for utredning og behandling av pasienter med dobbeltdiagnoseproblematikk, og de disponerer tvangsplasser for pasienter som legges inn for tilbakehold etter Kommunal helse- og omsorgs-lov §§10-1 og 10-2. Dersom pasienter har behov for andre type institusjonsopphold enn langtidsbehandling i institusjon benyttes i all hovedsak de avtaleplasser Helse Sør Øst har.

Vurdering av henvisninger er lagt til et vurderingsteam (VUT) som er lokalisert ved ARA i Kr.sand. En egen vurderingsenhet går gjennom og saksforbereder sakene før de tas opp i VUT for vurdering. Vurderingsenheten består av 3 vurderingskoordinatorer (1 sosionom, 1 spesialsykepleier og 1 sykepleier) og to sekretærer som er organisert i stab. VUT har ukentlige møter der de går gjennom henvisningene. Teamet består av psykologspesialist (35% stilling i VUT og leder av temaet), lege (15% i VUT), enhetsledere på avgiftningspostene (spesialsykepleiere) og R/P-posten (statsviter) (10% i VUT hver) og behandler i poliklinikken (sosionom) (10%), i tillegg er de tre vurderingskoordinatorene med i VUT. Leder og de tre vurderingskoordinator-ene deltar på alle møter i VUT, lege er med ca 1 time, representantene fra sengepostene/ poliklinikk alternerer slik at en fra Arendal og en fra Kr.sand er på hvert møte. I tillegg er sekretær med på alle møter. Første halvdel av 2012 behandlet teamet 1545 henvisninger, ca 30 % av disse ble henvist til døgnbehandling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.07.12. Tilsynet var planlagt gjennomført høsten 2012, men måtte på grunn av uforutsette hendelser fra tilsynsmyndighetens side utsettes til 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 12.02.13. På formøte møtte alle involverte i tilsynet, og formøte og åpningsmøte ble derfor slått sammen.

Journalgjennomgang ble utført 12.02.13.

Åpningsmøte ble avholdt 12.02.13.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 21.02.13.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynsmyndigheten har vurdert styringssystemene som skal sikre at henvisninger til TSB registreres og vurderes på en forsvarlig måte, og at tverrfagligheten i vurderingene blir ivaretatt på en tilfredsstillende måte. I tillegg ble det gjort faglige vurderinger av et stort utvalg henvisninger med underlagsdokumentasjon, for å vurdere om det ble satt individuelle og forsvarlige frister for når behandling senest kunne igangsettes.

Tilsynet har omfattet følgende områder:

• Mottak og vurdering av henvisninger til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.
• Vurdering av rett til prioritert/nødvendig helsehjelp
• Fristfastsettelse

5. Funn

Avvik 1:

SSHF setter uforsvarlige frister for langtidsbehandling innenfor TSB.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pbrl. § 2-1b, jfr. § 2-2. Prioriteringsforskriften §§ 4 og 4a, jfr. § 2. Sphtjl. §§ 2-1a første ledd punkt 5 og 2-2. Journalforskriften §4, jfr. § 8 f) og h). Internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• I 12 av de 15 sakene til langtidsbehandling tilsynsmyndigheten gikk gjennom, er fristen etter FM’s vurdering uforsvarlig lang. FM har i disse sakene vurdert henvisning og aktuell underlagsdokumentasjon.
  • 11 av 15 saker til langtidsbehandling var henvist fra ARA internt. Nåværende behandlingstilbud har ikke ført frem/er ikke tilstrekkelig og de har behov for nytt tiltak i form av langtidsbehandling.
  • 4 av 15 har fått 2 frister (en juridisk bindende til poliklinikk, og en «estimert ventetid» til langtidsbehandling selv der langtid er «primærtiltak»)
  • For pasienter søkt langtidsbehandling over 23 år har kun en pasient fått frist under 6 mnd.
• Det finnes ikke skriftlig dokumentasjon på hvilke vurderinger som er gjort eller hvilke momenter som er vektlagt i det tverrfaglige vurderingsteamet, heller ikke der det gjøres vurderinger utenfor anbefalinger i prioriteringsveilederen.
• Det bekreftes i intervjuer at det tas hensyn til ventetider oppgitt på «Fritt sykehus» ved fristfastsettelse. Fastsatte frister korresponderer med ventetid oppgitt ved institusjonene.
• Flere uttrykker bekymring for lange frister som er vanskelig for å begrunne faglig.
• Pasientutsatt behandlingsfrist ble ikke benyttet der det kunne være aktuelt i sakene FM gjennomgikk. (Der pasient ønsker en institusjon, settes frist utfra når denne kan ta i mot pasienten – ikke ut fra ind. vurdering) Intervjuene/journalgjennomgang bekrefter at de ansatte ikke hadde en omforent forståelse av når og hvordan pasientutsatt frist skulle benyttes.
• Det beskrives i intervjuer at det er liten kapasitet på langtidsbehandling, dette gjenspeiles i lange ventetider. Institusjoner Helse Sør benytter seg av bekrefter at de har lange ventetider (flere opptil 1 år, noen lenger).
• Gjesteplasskonto (kjøp av behandlingsplasser utenom egne plasser eller avtaleplasser) blir i hovedsak benyttet ved fare for fristbrudd.
• Det er ikke dokumentert at lege har vært med i vurdering av saker der det er mye komorbiditet.
• Det finnes ikke en plan for å ivareta tverrfaglighet i VUT i forbindelse med ferieavvikling og sykdom.
• Det gis ikke systematisk opplæring til medlemmer av VUT. Det beskrives at dette er mye opp til den enkelte.
• Det foreligger ingen kompetanseplan for VUT som sikrer at alle har nødvendig oppdatert kompetanse til å vurdere henvisningene.

Avvik 2:

SSHF sikrer ikke at henvisninger til TSB vurderes innenfor lovbestemte frister.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sphtjl. §§ 2-1a første ledd punkt 5 Pbrl. § 2-2, jfr. Prioriteringsforskriften §§ 4 og 4a. Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Behandlingstiden var mer enn 10 dager i 3 av 14 undersøkte saker for pasienter under 23 år.
• Rapportering fra ARA første halvdel av 2012 viser at 78% av pasienter under 23 år fikk vurdert henvisning innen fristen på 10 dager.
• Behandlingstiden var mer enn 30 dager i 5 av 15 undersøkte saker for pasienter over 23 år.
• Pr. 12.02.13 var 6 saker på VUTs arbeidsliste over 30 dager gamle for pasienter over 23 år. 3 av de 6 sakene var LAR-henvisninger som var oversendt LAR-team for vurdering før endelig behandling i VUT.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

SSHF har et godt styringssystem på mange områder. Innenfor det reviderte området finner vi likevel noen mangler. Det etterspørres rapporteringer på flere parametere, blant annet på henvisningstilstrømming, vurderingstid for behandling av henvisninger for pasienter under 23 år, ventetider for behandling mv. Det etterspørres imidlertid ikke hva slags frister som blir satt. Ledelsen har vært kjent med kapasitetsutfordringer når det gjelder langtidsbehandling uten at det har vært vurdert om fristfastsettelsene har vært forsvarlig. Det er grunn til å tro at kapasitetsproblemer ikke blir synliggjort når man regelmessig setter svært lange frister for langtidsbehandling

VUT har i utgangspunktet en tverrfaglig sammensetning, der kravet til å ha medisinskfaglig, psykologfaglig og sosialfaglig kompetanse er ivaretatt. Lege er imidlertid kun tilstede på deler av møtene, og det foretas en siling av hvilke saker hun skal være med å vurdere. Avdelingen har ikke en plan for å ivareta tverrfaglig sammensetning av VUT i forbindelse med sykdom og ferieavvikling. Når det ikke sikres tverrfaglighet i vurderinger av henvisninger til TSB, kan det føre til henvisninger ikke blir faglig forsvarlig, eller individuelt vurdert. I tilsynet så vi eksempler på at pasienter med stor grad av komorbiditet ikke var vurdert av lege og fikk uforsvarlig lang ventetid.

Manglende skriftlighet og rutiner for å dokumentere faglige vurderinger gjør det vanskelig å etterprøve om, og eventuelt hvilke faglige vurderinger som er gjort. Dette fører til at pasientenes rettssikkerhet svekkes, f eks dersom pasienten er misfornøyd med ventetiden.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. av 30. mars 1984 nr. 15
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m av 2. juli 1999 (sphtjl)
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 (pbrl)
• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd av 1. desember 2000 (Prioriteringsforskriften)
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart SSHF - og KPH
• Organisasjonskart ARA – Ekweb 1-2 Organisasjon ARA
• SSHFs strategiplan 2012-2014
• Områdeplan / tiltaksplan KPH
• Områdeplan TSB
• Virksomhetsplan ARA 2012
• Årsmelding ARA 2011
• Virksomhetsdata og statistikk for aktuelle pasientgrupper
  • Kartlegging henvisninger ARA 2011
  • Kartlegging henvisninger ARA 1. halvår 2012
  • Rapportering aktivitetstall og kvalitetsindikatorer –  utvikling 1. halvår 2011
  • Rapportering aktivitetstall og kvalitetsindikatorer –  utvikling 1. halvår 2012
  • Målekort ARA des. 2011 og juni 2012
  • Kartlegging pasientgruppen under 30 år i 1. halvår 2012
• Rutiner for:
  • DIPS – Henvisninger ARA - Registreringsrutine ekweb KPH.ARA.7-35
  • DIPS registreringsrutine – henvisning - ekweb KPH.FEL. 9-1
  • Elektronisk henvisning – merkantilt personell – ekweb 1.7..2-11
  • Papirhenvisning – merkantilt personell – 1.7..2-3
  • Henvisninger elektive KPH – ekweb KPH.FEL.2-31
  • Henvisninger øyeblikkelig hjelp – ekweb KPH.FEL.2.1-36 
  • Vurdering av henvisninger ARA – ekweb KPH.ARA.2-1.3
  • Nasjonal veileder vurdering TSB ekweb KPH.FEL.1.5-2
  • Sjekkliste ved henvisning/innleggelse – ekweb KPH.FEL.2.1.32
  • Rett til helsehjelp – ekweb KPH.FEL.2.1-10
  • Vurdering av henvisninger KPH – ekweb KPH:FEL.2.1-5
• Rapport pasientforløp rusavhengige, inkl. LAR-pasienter – Områdeplan rehabilitering
• Stillingsbeskrivelse avdelingsleder - ekwebrutine I.1.1.1-4
• Innholdsfortegnelse i kvalitetssystemet i forhold til temaet for tilsynet i relevante avdelinger.
• Kopi av svarbrev til pasient og henviser for henvisninger mottatt i uke 25 og uke 47
• Kopi av informasjon som sendes ut automatisk til pasient og henviser.
• SSHFs rutiner for ROS-analyser.
• Forslag til mandat for analyseforum som vil fokusere på kvalitetsarbeid og kritiske faser i pasientforløpet.
• Oversikt over ansatte med angivelse av navn, tittel, avdelingstilhørighet, stillingsstørrelse og ansettelsesdato for det personellet som er involvert i VUT.
• Beskrivelse av opplæring for involvert personell, relatert til tilsynets tema.
• Retningslinje for gjennomføring av internrevisjon  ekweb.I.10-5
• Notat KPH av 04.01.12 Journalaudit DDKM
• Internrevisjon med journalaudit ble foretatt i ARA for desember 2011    
• Pasientsamtykke og brukermedvirkning innen KPH – ekweb KPH.FEL.2.4-3
• Brukerutvalg SSHF – ekweb I.1.2-1
• Prosedyre for behandling av avviksmeldinger
• Rutiner for:
  • Saksbehandling i meldesystemet KPH ekweb KPH.FEL 13-2
  • Mal for saksbehandling i kvalitetsråd KPH ekweb KPH.FEL 13-3
  • Retningslinje uønskede hendelser SSHF ekweb I.10-3-1
  • Brukerveiledning for TQM Helse
  • Årsaksanalyse for uønskede hendelser ekweb KPH.FEL 13-4
• Oversikt over relevante avviksmeldinger (statistikk) for 2011 og oppfølgingen av disse.
• Oversikt over klager fra pasienter/pårørende i 2011 –VUT
• De 15 siste henvisningene til institusjonsbehandling med underlagsdokumentasjon
• De 14 siste henvisningene av pasienter under 23 år med underlagsdokumentasjon
• De 5 siste henvisningene til LAR-behandling med underlagsdokumentasjon

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 15 henvisninger med dokumentasjon i DIPS fra henvisninger mottatt i uke 47
• 10 henvisninger med dokumentasjon i DIPS fra henvisninger mottatt i januar 2013
• Oversikt over alle henvisninger mottatt i 2013

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn datert 04.07.12
• Dokumentasjon fra ARA datert 05.09.12
• Melding om utsettelse av tilsyn datert 15.10.12
• Varsel om nye datoer for tilsyn datert 10.01.13

9.  Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Lasse S. Andersen                 Revisjonsleder

Anne Stiansen                                    Revisor          

Toril Hagerup- Jenssen           Revisor

Eva Dolva                              Revisor

Bjørn Vidar Gundersen         Revisor