Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. For en beskrivelse av funn som ble gjort utover dette, herunder positive observasjoner, vises det til hva som fremgår av rapporten, kapittel 2.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  1. Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.
  2. Hvilket system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.
  3. Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.
  4. Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.
  5. Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

Ved tilsynet ble det påvist to avvik og gitt to merknader:

Avvik 1:

Enkeltvedtak og underretning om enkeltvedtak er ikke i samsvar med krav til begrunnede vedtak.

Avvik 2:

Ikke alle som forestår medikamenthåndtering i Hemsedal kommune, Hjemmesykepleien, har den kompetanse som kreves for dette.

Merknad 1:

Hemsedal kommune har en utfordring hva gjelder å holde internkontrollsystemet oppdatert, kjent og implementert i virksomheten.

Merknad 2:

Hemsedal kommune har en utfordring hva gjelder å kunne dokumentere at det gis konkret, individuelt behovsdekkende tjenester.

Dato: 02.01.2008

Seniorrådgiver Ole Bénnie Johansen
revisjonsleder
Seniorrådgiver Ellisiv Hegna
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Hemsedal kommune, Hjemmesykepleien i perioden 20.09.07 (varsel ble sendt rådmannen) til 04.12.07 (tilsynsbesøk ble avsluttet med sluttmøte). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 2, samt samme lov § 3, annet ledd

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av fremlagte dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter etter systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonene og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllese av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift (myndighetskrav)
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i Buskerud) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hemsedal kommune har nylig gjennomført en omorganisering fra flat struktur til etatsstruktur (fire etater). Pleie- og omsorgstjenesten i Hemsedal kommune består av Institusjonstjenester ved Bygdaheimen. Bygdaheimen er inndelt i tre avdelinger, hvorav to pleieavdelinger, med hver sin gruppeleder. Hjemmetjenesten har egen gruppeleder, og nattjenesten er organisatorisk underlagt denne enheten i pleie- og omsorg. Denne enheten tar hånd om alle pleie- og omsorgstrengende som bor i egen opprinnelig bolig, i ulike omsorgsboliger og i trygdeboliger. Avdelingen administrerer det tradisjonelle hjemmesykepleietilbudet, samt praktisk bistand i hjemmet (stjl § 4-2, a). Hemsedal kommune har ikke etablert særskilte botilbud til personer med mental svikt (demenssykdom) utenfor institusjon.

Nattjenesten i pleie- og omsorgstjenesten tas primært hånd om av sykepleier og hjelpepleier i aktiv vakt, som har ansvar for både hjemmeboende og institusjonaliserte pasienter. Når det er sykepleier på aktiv vakt har hjelpepleier bakvakt. I de tilfeller det er to hjelpepleiere i aktiv vakt er det både hjelpepleier og sykepleier i bakvakt.

Tilsynet var avgrenset til Hjemmetjenesten, herunder nattjenesten til hjemmeboende.

Trygghetsalarmer fanges opp av personell ved Bygdaheimen som formidler videre til hjemmesykepleien som rykker ut.

Hemsedal kommune kan gi dagtilbud til hjemmeboende ved avdelingene ved Bygdaheimen. Skulle det oppstå behov vil det også kunne tilbys opphold ved Bygdaheimen på natt. På Bygdaheimen er det også en dag, annen hver uke “Kartreff’ hvor hjemmeboende menn og mannlige pasienter ved Bygdaheimen kan møtes. Dette er en selvgående gruppe, men hvor pleie- og omsorgstjenesten sørger for mat og drikke. Dagtilbud til kommunens befolkning gis ukentlig av Frivillighetssentralen, “Torsdagstreff’. En gang i måneden er det også tilbud til befolkningen på Kyrkjestugu, “Åpent hus”. Dagtilbud en gang pr. uke gis også gjennom kommunens tilbud om psykisk helsearbeid.

Hemsedal kommune har tilbud om utkjøring av middagsmat til hjemmeboende tre dager i uken. Det er Frivillighetssentralen som kjører ut maten. Ved behov for, og ønske om bistand til varmmat de øvrige dager i uken gir hjemmesykepleien hjelp til dette.

Gruppeleder i hjemmetjenesten, eventuelt annen sykepleier, foretar behovskartlegging når det er spørsmål om å tildele hjemmesykepleie og / eller praktisk bistand i hjemmet. Gruppeleder og saksbehandler i pleie- og omsorgstjenesten fatter vedtakene om tildeling eller avslag på tjenester.

Hemsedal kommune har ikke utarbeidet noen opplærings- / kompetanseutviklings plan for helse og sosialsektoren. Det gis imidlertid tilbud om kurs der arbeidstakere og kommunen mener det foreligger behov.

Internkontrollsystemet for pleie- og omsorgstjenesten foreligger i papirbasert form. Det er en stund siden systemet er blitt gjennomgått og revidert. Internkontrollsystemet inneholder enkelte prosedyrer av administrativ og faglig karakter, herunder noen prosedyrer som skal søke å sikre dekning av de grunnleggende behov. Kommunene har anskaffet elektroniske faglige prosedyrer (PPS) som er i ferd med å bli tatt i bruk. Det er etablert et avviksregistrerings, -rapporterings, og —håndteringssystem. Systemet er imidlertid i begrenset grad kjent og anvendt i virksomheten.

Hjemmeboende som er døende kan få fastvakt ved behov. Vakthavende sykepleier er gitt myndighet til å avgjøre dette. Det fremkom gjennom tilsynet at de grunnleggende behov i praksis dekkes på en konkret, individuelt og behovsdekkende måte.

Det er ennå ikke utarbeidet individuell plan for noen av de som mottar pleie- og omsorgstjenester som har behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Kommunen har Retningslinjer for legemiddelhåndtering. Det er utarbeidet prosedyrer for ulike bemyndigelser. Skriftlig avtale skal utarbeides når hjemmesykepleien overtar administrering av medikamenter.

Kontakten og samarbeidet med fastlegene og hjemmesykepleien opplyses å være svært god. Hjemmesykepleien blir umiddelbart orientert om endringer i medikasjon på bakgrunn av muntlig og skriftlig melding fra fastlegene.

Det er opplyst at det er et godt samarbeid mellom hjemmesykepleien og fysioterapitjenesten. Fysioterapeut møter blant annet fast på de månedlige møter i “Flerfaglig team”. Der møter gruppelederne i pleie- og omsorg, samt gruppeledere fra andre relevante instanser i helse- og sosialtjenesten mv. Fastlegene møter ved behov.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 20.09.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt den 04.12.07.

Intervjuer:
Seks personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring ved dette tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt den 04.12.07.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

  1. Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.
  2. Hvilket system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.
  3. Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.
  4. Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.
  5. Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

5. Funn

Område 1

Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gitt to merknader.

Merknad 1:

Hemsedal kommune har en utfordring hva gjelder å holde internkontrollsystemet oppdatert, kjent og implementert i virksomheten.

Aktuelle myndighetskrav:

  • Helsetilsynsloven § 3, første ledd, kommunehelsetjenesteloven § l-3a og forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4.

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

  • Internkontrollsystemet for pleie- og omsorgstjenesten inneholder enkelte administrative og faglige prosedyrer, men disse er i begrenset grad blitt evaluert / revidert. Det er ikke etablert system for dette, selv om det pågår et “prosjekt” hvor fagsykepleier har gjennomgått deler av systemet.
  • Internkontrollsystemet er i begrenset grad kjent og implementert i virksomheten.
  • Det foreligger et system for avviksregistrering, -rapportering og -håndtering. Systemet er Imidlertid i begrenset grad kjent i virksomheten.
  • Det foreligger ikke en omforent oppfatning i virksomheten om hva som skal anses som Avvik og av den grunn rapporteres.
  • Det foreligger to skjema for avviksregistrering.
  • Hjemmetjenesten kunne ikke fremlegge avviksregistreringer for det siste år.

Merknad 2:

Hemsedal kommune har en utfordring hva gjelder å kunne dokumentere at det gis konkret, individuelt behovsdekkende tjenester.

Aktuelle myndighetskrav:

  • Dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven kapittel 8, vilkårsbestemmelsen i kommunehelsetjenesteloven (khl) § 2-1, første ledd, jf og forsvarlighetskravet i khl § 6- 3, første ledd, samt helsepersonelloven § 4, jf § 16, første ledd og khl § 1-3a, samt kvalitetsforskriften § 3, annet ledd.
  • Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:
  • Gjennomgang av stikkprøver på pasientjournaler viste at tiltaksplanene gjennomgående var kortfattede. De beskriver i begrenset grad når hjelp skal gis, hva som skal gis av hjelp, i hvilket omfang og med hvilket konkret, individuelt formål.
  • Flere stikkprøver på pasientjournal inneholdt ikke dokumentasjon for behovskartlegging som er foretatt, verken IPLOS registreringer eller annen behovskartlegging.
  • Når både vedtak om tjenestetildeling og tiltaksplanene er knappe, og når også andre dokumenter i pasientjournalen i liten grad beskriver det konkrete, individuelle hjelpebehov, blir det ikke dokumentert at det tjenestetilbud som gis er behovsdekkende på en faglig forsvarlig måte.

Område 2

Hvilke system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.

Avvik:

Enkeltvedtak og underretning om enkeltvedtak er ikke i samsvar med krav til begrunnede vedtak.

Dette er avvik fra:

  • Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl) § 24, 25 og 27, samt lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene (khl) § 2-1, første og f3erde ledd og khl § 2-4.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

Hjemmelshenvisningene i enkeltvedtak om hjemmesykepleie er ufullstendige, jf fvl § 25, første ledd.

  • Faktabeskrivelsen i enkeltvedtakene er gjennomgående svært knapp. Det henvises heller ikke i vedtakene og i underretningene om vedtak til andre dokumenter i saken som beskriver den faktiske situasjon, jf fvl § 25, annet ledd, første og annet alternativ. Dette medfører blant annet at det ikke fremgår om vilkårsbestemmelsen i khi § 2-1, første ledd er oppfylt. Det fremgår heller ikke hvilket faktisk hjelpebehov som foreligger, og om det tilbud som gis kan anses som behovsdekkende.
  • Som følge av at faktabeskrivelsen er knapp / mangelfull fremgår det heller ikke hvilket faglig skjønn som er utvist når hjelpebehovet er blitt vurdert og fastsatt / utmålt, jf fvl § 25, tredje ledd.
  • Det fremgår ikke av opplysningene om klageadgang at det skal foreligge klagebehandling i kommunalt klageorgan før saken eventuelt oversendes Helsetilsynet for endelig vurdering og avgjørelse (jf khl § 2-4).
  • Det opplyses at klageinstansen er Fylkesmannen, mens det er Helsetilsynet som er klageinstans ved vedtak om helsetjenester.
  • I vedtakene om matombringing opplyses det at “Denne tenesta er ikkje heimla i loven”. Normalt er dette en tjeneste som hører inn under stjl § 4-2 a, men den konkrete situasjon kan også tilsi at tjenestetilbudet hører inn under khl § 1-3, annet ledd nr 4.
  • I vedtakene om trygghetsalarm opplyses det også at “Denne tenesta er ikkje heimla i loven”. Den konkrete faktiske situasjon kan imidlertid tilsi at dette er et tiltak som hører inn under khl § 1-3, annet ledd, nr 4. I så fall kan det ikke kreves egenandel for trygghetsalarm.

Område 3

Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

Område 4

Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Ikke alle som forestår medikamenthåndtering i Hemsedal kommune, Hjemmesykepleien, har den kompetanse som kreves for dette.

Dette er avvik fra:

  • Lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd, jf forskrift av 18.11.87 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8. Se også rundskriv fra Statens helsetilsyn IK-14/01 og brev av 14.01.04 fra Shdir.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

Det er gitt bemyndigelse til assistenter (personell uten formell helsefaglig bakgrunn) til å foreta utdeling av legemidler fra ferdig istandgjort og kontrollert doseringseske/-pose. Bemyndigelsen er avgrenset til konkret, navngitte pasienter. Assistentene har imidlertid ikke gjennomgått slik opplæring og bestått skriftlig prøve, slik som hjelpepleiere og omsorgsarbeidere har gjennomgått og bestått, før bemyndigelse gis. Opplæring er kun gitt av sykepleier.

Forskrift om legemiddelforsyningen i den kommunale helsetjeneste § 8 forutsetter at bemyndigelse til medikamenthåndtering kun unntaksvis skal gis til andre enn sykepleiere/vernepleiere. Hvis andre helseprofesjoner eller assistenter skal kunne gis bemyndigelse er det en forutsetning at dette ikke gis før grundig opplæring er gitt. Assistenter forutsettes å måtte gjennomgå mer opplæring enn for eksempel hjelpepleiere/omsorgsarbeidere.

Det er gitt tidsavgrenset bemyndigelse til legemiddelhåndtering til sykepleierstudenter som er vikarer i helger mv, etter at de har bestått eksamen i medikamentlære. Dette er det, i henhold til Sosial- og helsedirektoratets fortolkning av Helsepersonelloven § 5, annet ledd og forskrift om legemiddelhåndtering, ikke adgang til, selv om studenten har bestått eksamen i legemiddellære.

Område 5

Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

6. Regelverk

  • Lov 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov 19.06.70 nr 69 om offentlighet i forvaltningen
  • Lov 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift 23.11.83 nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift 18.1.87 nr 1153 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste
  • Forskrift 28.06.01 nr 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift 23.12.04 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Dokumentasjon oversendt ved ekspedisjon av 15.11.07 fra Hemsedal kommune
  • Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
  • Stikkprøver fremlagt ved tilsynsbesøket den 03.12.07, herunder internkontrollsystemet, bemyndigelser til å forestå medikamenthåndtering og pasientjournaler.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • Brev av 20.09.07 fra Helsetilsynet i Buskerud til Hemsedal kommune (varsel om tilsyn)
  • Brev av 23.11.07 fra Helsetilsynet i Buskerud til Hemsedal kommune (program for tilsynsbesøket den 03. g 04.12.07)

8 Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over

hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Line Strandberg

Sykepleier, hjemmetjenesten

X

X

X

Henrik K Thorset

Gruppeleder, hjemmetjenesten

X

X

X

Borghild Moen

Pleie- og omsorgssjef

X

X

X

Synnøve Thorset

Hjelpepleier, nattjenesten

X

X

Emma Jansson

Hjelpepleier, hjemmetjenesten

X

Inger Lise Viljugrein

Sykepleier, nattjenesten

X

Elisabet Liodden

Fagsykepleier

X

X

Kirsten Marie Brenno

Første sekretær

X

X

Liv Rundtorp

Koordinator, saksbehandler

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver / revisjonsleder Ole Bennie Johansen (sykepleier) og seniorrådgiver / revisor Ellisiv Hegna (jurist), Helsetilsynet i Buskerud