Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag

Denne rapporten beskriver det avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:
  • Mottak og prioritering av pasienter i Akuttmottaket.
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter.
  • Observasjoner og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før eventuell overføring til post.

Ved dette tilsynet ble det fokusert på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning. Eldre pasienter med uavklarte lidelser er brukt som kasus. De funnene som er gjort under tilsynet, relaterer seg derfor i hovedsak til hvordan denne gruppen pasienter blir håndtert. Store og dramatiske hendelser, og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer, synes i hovedsak å være godt ivaretatt ved de store sykehusene, og er ikke tatt med i vurderingen.

Tilsynet avdekket at Foretakets internkontrollsystem, herunder system for avviksrapportering og avvikshåndtering, i begrenset grad var kjent og tatt i bruk i de deler av virksomheten som var involvert ved tilsynet. Det er heller ikke tatt systematisk i bruk andre styringsparameter, som f.eks. tallgrunnlag for oppholdstid i Akuttmottaket, ventetid på legeundersøkelse, avviksmeldinger om ventetid på legeundersøkelse, og andre meldte avvik, som kan anvendes for å overvåke aktiviteten i mottaket. Det er ikke etablert et system som gir mulighet, på en praktisk måte, å fortløpende fremskaffe denne typen relevante data om den virksomhet som blir utøvd i Akuttmottaket.

Ved tilsynet ble det påvist ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:
Sykehuset Buskerud HF sikrer ikke ved sin organisering, styring og kontroll at alle pasientene til enhver tid under oppholdet i Akuttmottak får forsvarlig prioritering, undersøkelse og diagnostikk.

Dato: 03. mai 2007

Grete Bjørang
revisjonsleder
Ellisiv Hegna
revisor

 

 

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Buskerud HF, Somatisk akuttmottak, i perioden 15.12.06 (varsel om tilsyn) – 28.03.07 (sluttmøte ved tilsyn). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i fylkene i Helse Sør gjennomfører i inneværende år etter oppdrag fra Statens Helsetilsyn. Dette landsomfattende tilsynet med Somatiske akuttmottak i Helseforetak er forutsatt gjennomført i samtlige fylker.

Helsetilsynet i fylkene i Helse Sør har opprettet et regionalt revisjonsteam som gjennomfører dette tilsynet ved helseforetak i Vest-Agder, Aust-Agder, Telemark og Buskerud. I Vestfold er det tidligere gjennomført et tilsvarende tilsyn som skal følges opp høsten -07.

Helsetilsynet i fylkene er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og § 3, annet ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter fra systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Somatisk akuttmottak ved Sykehuset Buskerud HF er en avdeling som er organisert under Klinikk for akuttmedisin og prehospitale tjenester. Foruten Akuttmottaket består klinikken av tre andre avdelinger som er henholdsvis Fellestjeneste, Prehospitale tjenester og Pasienttransport.

Akuttavdelingen ledes av avdelingssjef (som i tillegg er ass. klinikksjef). Avdelingen er inndelt i seksjonene Akuttmottaket og Medisinsk kontortjeneste som har hver sin enhetsleder.

Ved tilsynet var det ikke tilsatt lege ved Klinikk for akuttmedisin og prehospitale tjenester. Det medisinskfaglige ansvaret for Klinikken var ved tilsynet tillagt fagdirektøren ved sykehuset, i påvente av at stilling for lege med slikt ansvar skulle besettes.

Akuttmottaket tar gjennomsnittlig imot 18000 øyeblikkelig hjelp pasienter pr år for innleggelse. I tillegg tas gjennomsnittlig 9000 pasienter imot til poliklinisk behandling. Totalt tar Akuttmottaket derfor hånd om rundt 27000 pasienter.

Med få unntak mottas alle pasienter som skal innlegges ved Akuttmottaket. Unntaket er elektive pasienter, og pasienter som overføres fra Rikshospitalet. Disse går som hovedregel direkte til post. Elektive pasienter til medisinsk avdeling går som hovedregel først via medisinsk poliklinikk for registrering, og blir deretter mottatt av turnuslege på post. Pasienter til elektrokovertering går alltid via Akuttmottak. Enkelte gynekologiske pasienter som skal til poliklinikk går heller ikke via Akuttmottaket.

Avdeling for Akuttmottak har totalt 43,5 årsverk fordelt på 60 ansatte. Seksjon for Akuttmottak har 29,09 årsverk fordelt på 42 ansatte, og seksjon for Medisinsk kontortjeneste har 14,4 årsverk fordelt på 18 ansatte.

Akuttmottaket har to akuttstuer med plass til en og to senger. Rommet med to senger benyttes som traumerom. Undersøkelsesrom for øvrig er fire enerom, ett tosengs- og ett femsengsrom. Hovedregelen er at også korridoren benyttes til pasienter som ligger til sengs. I tilknytning til Akuttmottakets skranke, er det et venterom som benyttes av pasienter som kan benytte dette.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.12.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt 27.03.07.

Intervjuer
20 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Somatisk akuttmottak den 26.03.07.

Sluttmøte ble avholdt 28.03.07.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var avgrenset til følgende områder:  
  • Mottak og prioritering av pasienter i Akuttmottaket.
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter.
  • Observasjoner og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før eventuell overføring til post.

Ved dette tilsynet har vi fokusert på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning. Eldre pasienter med uavklarte lidelser er brukt som kasus. De funnene som er gjort under tilsynet, relaterer seg derfor i hovedsak til hvordan denne gruppen pasienter blir håndtert. Store og dramatiske hendelser, og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer, synes i hovedsak å være godt ivaretatt ved de store sykehusene, og er ikke tatt med i vurderingen.

5. Funn 

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Sykehuset Buskerud HF sikrer ikke ved sin organisering, styring og kontroll at alle pasientene til enhver tid under oppholdet i Akuttmottak får forsvarlig prioritering, undersøkelse og diagnostikk.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf tilsynsloven § 3, første ledd og internkontrollforskriften, § 4 c, d, e, f, g og h.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

1. Kompetanse og kapasitet i Akuttmottaket:

  • Av intervjuer, bemanningsplaner og dokumentasjon fremkom behov for økt legekompetanse i Akuttmottaket. Det vises til at ivaretakelsen av pasientene, hva gjelder prioritering, utredning og diagnostikk, i hovedsak baseres på sykepleiere og turnusleger.
  • Ass.legene er informert om og tillagt det medisinskfaglige ansvaret for pasientene i Akuttmottaket. De er bakvakt for turnuslegene. Ved stor pasientpågang fremkom at ass.legene regelmessig kan være vanskelig å få tak i for turnuslegene.
  • Ved stor pasientpågang fremkom at både leger og sykepleiere kan oppleve å ikke ha oversikt over pasientene og deres sykdomsutvikling.
  • Gjennomgang av stikkprøver på journaler for 20 pasienter i aldersgruppen 80+ viste at det tok opp til 5 timer fra pasientene var registrert som ankommet til mottaket til lege tok opp innkomstjournal. Det forelå ikke dokumentasjon for at pasientene var tilsett og vurdert av lege før dette.
  • Av intervjuer fremkom at turnusleger og/eller ass.leger kan tilse pasienter i perioden frem til innkomstjournal skrives, men at dette i regelen ikke dokumenteres.
  • Dokumentasjon og intervjuer viste at turnusleger får begrenset opplæring og oppfølging i startfasen av sin tjeneste i Akuttmottaket, i forhold til praktiske rutiner og nye og komplekse situasjoner som møter dem der.

2. Fysiske forhold:

  • Ved stor pasientpågang er undersøkelsesforeholdene slik at det er vanskelig å foreta en forsvarlig anamnese og undersøkelse av pasientene fordi det er andre pasienter og/eller pårørende til stede.

3. Pasientstrøm / oppholdstid i mottaket:

  • Det er sykepleiere som gjør en førstegangs prioritering av pasientene ut fra foreliggende opplysninger, som fordeler pasientene til sykepleier og turnuslege og varsler dem om antatt alvorlighetsgrad.
  • Det er innført et verktøy som sykepleierne benytter til hjelp i prioriteringen av pasientene. Prioriteringssystemet tar som utgangspunkt at det er sykepleier med særskilt kompetanse som skal foreta prioriteringen, men i praksis er det de fleste sykepleiere som må foreta denne prioritering.
  • Det fremkom ikke at det var etablert et system som sikrer at lege tilser, vurderer og prioriterer nyankomne pasienter.
  • Det fremkom at oppholdstiden i Akuttmottaket ble ansett som for lang. Ventetid på lege ble opplyst å være den vesentligste årsak til for langt opphold i mottaket. Ved overbelegg i avdeling / post kan det også ta tid å få overført pasient til ledig plass i avdeling / moderpost, etter at lege har vurdert pasient i Akuttmottaket.

4. Styringssystem

  • Foretaket har hittil ikke klart å få avvikssystemet til å bli av en slik kvalitet at det egner seg til å følge med på risikoen og sikkerheten for pasienter i Akuttmottaket. Avvikssystemet er i varierende grad kjent og tatt i bruk av personell som har sin aktivitet i mottaket.
  • Det var ikke tatt systematisk i bruk andre styringsparametre. som f.eks. tallgrunnlag for oppholdstid i Akuttmottaket, ventetid på legeundersøkelse, avviksmeldinger om ventetid på legeundersøkelse, og andre meldte avvik, som kunne anvendes for å overvåke aktiviteten i mottaket.
  • Det foreligger ikke formelle tverrgående arenaer, utenom ledergruppen til adm.direktør, hvor de kliniske avdelinger kan behandle forhold som vedrører samhandling og pasientbehandling i Akuttmottaket.
  • Det fremkom av intervjuer at et nytt prioriteringssystem er tatt i bruk av sykepleierne i Akuttmottaket uten at de kliniske avdelingene er inneforstått med dette.
  • Det er ikke foretatt en vurdering av om dette nye prioriteringssystemet kan medføre utilsiktet risiko for pasientene på andre områder, og heller ikke igangsatt et overvåkings/oppfølgingssystem for å avdekke mulig risiko.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynet avdekket at Foretakets internkontrollsystem, herunder system for avviksrapportering og avvikshåndtering, i begrenset grad var kjent og tatt i bruk i de deler av virksomheten som var involvert ved tilsynet. Det foretas noe avviksregistrering, men det fremkom at det foreligger stor underrapportering.

Det er ikke tatt systematisk i bruk andre styringsparametre. som f.eks. tallgrunnlag for oppholdstid i Akuttmottaket, ventetid på legeundersøkelse, avviksmeldinger om ventetid på legeundersøkelse, og andre meldte avvik, som kan anvendes for å overvåke aktiviteten i mottaket. Det er ikke etablert et system som gir mulighet, på en praktisk måte, å fortløpende fremskaffe denne typen relevante data om den virksomhet som blir utøvd i Akuttmottaket.

Det er ikke etablert en tverrgående fellesarena som Akuttmottaket og andre klinikker og avdelinger kan benytte for å behandle felles problemstillinger, styringskriterier, styringsmål, oppfølging og evaluering, utover ledergruppen til adm.direktør. Det har vært forsøkt av ledelsen for Klinikk for akuttmedisin og prehospitale tjenester og Akuttmottaket, å innkalle til møter med øvrige kliniske avdelinger for å håndtere hendelser og problemstillinger som omfatter Akuttmottaket. I praksis har dette ofte vært vanskelig å få til.

7. Regelverk

Myndighetskrav som sto sentralt ved gjennomføringen av tilsynet var:

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v
  • Lov av 15.06.01 nr 93 om helseforetak
  • Forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:
  • Ekspedisjon av 09.02.07 fra Sykehuset Buskerud HF til Helsetilsynet i Buskerud:
    • Organisasjonskart for Foretaket
    • Organisasjonskart for Akuttmottaket og oversikt over ansatte
    • Organisasjonskart for de indremedisinske og kirurgiske klinikker / avdelinger
    • Organisasjonskart for andre personer som utfører tjenester i akuttmottaket
    • Helseforetakets resultatmål / kvalitetsmål
    • Oversikt / skisse over Akuttmottakets lokaler
    • Oversikt over relevante oppgaver, ansvar, myndighet, rapporteringslinjer, kompetansebehov og opplæringsplaner for ansatte i Akuttmottaket
    • Oversikt over relevante oppgaver, ansvar, myndighet, rapporteringslinjer, kompetansebehov og opplæringsplaner for de kirurgiske og medisinske leger i forhold til oppgaver i Akuttmottaket
    • Skriftlige samarbeidsavtaler og beskrivelse av samhandlingen mellom Akuttmottaket og andre avdelinger
    • Redegjørelser for hvordan Foretakets rutiner sikrer at de avdekker, retter opp og forebygger overtredelse av myndighetskrav i Akuttmottaket
    • Dokumenter som illustrerer vurdering og definering av risikoområder (ROS-analyser)
    • Dokumenter som viser hvordan klager på hendelser i Akuttmottaket blir behandlet og fulgt opp.
    • Kopi av avviksregistreringer i perioden 01.05.06 til 01.02.07.
    • Redegjørelser for hvordan Foretaket systematisk overvåker og gjennomgår resultatdokumentasjon / styringsinformasjon knyttet til pasientrettet drift i Akuttmottaket
    • Oversikt over skriftlige prosedyrer knyttet til pasientrettet drift i Akuttmottaket
    • Bemanningsplaner

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler som omhandlet pasienter som var over 80 år, og som hadde oppholdt seg mer enn to timer i mottaket
  • To prosedyrer utarbeidet ved medisinsk klinikk om ass.legers ansvar samt om mottak av pasienter med åpen retur

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • Brev av 15.12.06 fra Helsetilsynet i Buskerud til Sykehuset Buskerud HF med varsel om tilsyn
  • Ekspedisjon av 09.02.07 fra Sykehuset Buskerud HF til Helsetilsynet i Buskerud med dokumentasjon som det er redegjort for ovenfor
  • Brev av 09.03.07 fra Helsetilsynet i Buskerud til Sykehuset Buskerud HF med program for tilsyn
  • Brev og e-post av 23.03.07 av fra Helsetilsynet i Buskerud til Sykehuset Buskerud HF med revidert program for tilsyn

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Halfdan Aass

Adm.direktør

X

X

X

Harald Noddeland

Fagdirektør

X

X

X

Inger Lise Hallgren

Klinikksjef, Akuttmedisin og prehospitale tjenester

X

X

X

Einar Husebye

Klinikksjef, Medisin

X

X

X

Turid Kortvedt

Klinikksjef, Kirurgi

X

X

X

Bente Chr. Monsen

Ass.klinikksjef Akuttavdelingen

X

X

X

Aslaug Henneseid

Enhetsleder Akuttmottaket

X

X

X

Tone Holmsen

Enhetsleder Medisinsk kontortjeneste, Akuttmottaket

X

X

X

Lene Kristin Bachmann

Sykepleier, Akuttmottaket

X

X

Tone Kristin Wendelborg

Sykepleier, Akuttmottaket

X

X

Jan Erik Falang

Overlege, Medisin

X

X

Amra Mulic

Turnuslege, Kirurgi

X

X

Kjartan Moe

Turnuslege, Kirurgi

X

X

Rolf H Hagen

Avdelingssjef, Kirurgi

X

X

Guro Hagen

Turnuslege, Medisin

X

Peter Krane Ysteng

Ass.lege, Medisin

X

Ingrid Marie Syse

Ass.lege, Medisin

X

Lars Norum

Overlege, Kirurgi

X

Bjørn Ove Bragnes

Overlege, Ortopedi

X

Harald Bjarte Vindenes

Ass.lege, Ortopedi

X

Berit Fjelltoft

Konst. Spesialkonsulent, Medisin

X

Amund Rudlang

Avdelingssjef, Ortopedi

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
revisjonsleder/ass.fylkeslege Grete Bjørang, Helsetilsynet i Vestfold, revisor/seniorrådgiver Ellisiv Hegna, Helsetilsynet i Buskerud, revisor/ass.fylkeslege Trond Haugstvedt, Helsetilsynet i Telemark og revisor/rådgiver Hallvard Kile, Helsetilsynet i Aust Agder.

Observatør:
Rådgiver Åshild Øverland, Statens helsetilsyn, deltok som observatør.