Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.
  • Hvilke system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.
  • Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.
  • Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.
  • Hvordan medisinskfaglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

Ved tilsynet ble det påvist to avvik og gitt to merknader:

Avvik 1:

Vedtakene som fattes av hjemmesykepleien i Hole kommune oppfyller ikke krav til begrunnede vedtak og underretning om vedtak.

Avvik 2:

Hjemmesykepleien i Hole kommune gir bemyndigelse til sykepleiestudenter til å forestå medikamenthåndtering.

Merknad 1:

Det fremkom under tilsynet at hjemmesykepleien har et forbedringspotensiale hva gjelder å etablere lav terskel og god meldekultur ved avviksrapportering.

Merknad 2:

Pleie- og omsorgstjenesten bør vurdere om underretninger om vedtak kan samordnes. I de tilfeller hvor pleie- og omsorgstrengende blir vurdert til å ha behov for sykehjemsplass eller botilbud i bofellesskap blir det i påvente av ledig plass fattet eget vedtak om alternative tjenester.

Dato: 26.03.07

Fylkessykepleier Ole Benneie Johansen
revisjonsleder
Seniorrådgiver Ellisiv Hegna
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hole kommune i perioden 04.12.2006 – 28.02.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Pleie-, rehabiliterings- og omsorgsavdelingen i Hole kommune består av institusjonsbaserte tjenester ved Hole bo- og rehabiliteringssenter (tre sykehjemsavdelinger og en rehabiliteringsavdeling), Vikstunet og Vik Torg (omsorgsboliger), Sundjordet (botilbud til personer med demens) og hjemmetjenesten (herunder hjemmehjelp og hjemmesykepleie).

Tilsynet var avgrenset til tilbudet som gis av hjemmesykepleien, herunder nattjenesten.

Kommunen har tilbud om dagsenterplass til hjemmeboende ved rehabiliteringsavdelingen.

Det er også etablert særskilt tilbud om dagplasser til pleie- og omsorgstrengende med mental svikt (demenssykdom) to dager i uken i særskilte lokaler.

Hole kommune har tilbud om utkjøring av middagsmat til hjemmeboende en dag i uken. Hjemmetjenesten bistår daglig med oppvarming ved behov.

Det finnes en godt fungerende Frivillighetssentral i kommunen som er lokalisert til Vikstunet.

Det er ikke iverksatt systematiske tiltak for å gjøre forskriften om internkontroll i sosial- og helsetjenesten kjent blant de ansatte. Pleie- og omsorgstjenesten, hjemmesykepleien, har imidlertid utarbeidet et internkontrollsystem som er under jevnlig evaluering. Administrative og faglige prosedyrer er kjent.

Det er utarbeidet et introduksjonsprogram for nytilsatte.

Ikke alle som foretar behovskartlegging har fått opplæring i saksbehandling. Stikkprøver på vedtak som ble fremlagt var noe mangelfulle i forhold til de krav som stilles til enkeltvedtak og underretning om enkeltvedtak i henhold til forvaltningsloven §§ 25 og 27.

Pleie- og omsorgstjenesten i Hole kommune har utarbeidet en Kompetanseutviklingsplan for Tiltak funksjonshemmede/ PLO, 2006 – 2007. Planen omfatter en rekke tiltak, og er ikke endelig.

I hjemmesykepleien er det kun ansatt sykepleiere eller hjelpepleiere/omsorgsarbeidere.

Hjemmeboende som er døende kan få fastvakt ved behov. Vakthavende sykepleier er gitt myndighet til å avgjøre dette. Det er imidlertid erkjent at pleie- og omsorgstjenesten har en utfordring hva gjelder behovsdekkende tjenester til pasienter som er i en terminalfase som strekker seg over tid.

På bakgrunn av behovskartleggingen som blir foretatt i forbindelse med saksutredningen blir det utarbeidet individuelle Pleieplaner for den enkelte tjenestemottaker (”besøksrutiner”).

Det fremkom at det ennå ikke er utarbeidet individuell plan for de som har krav på dette i henhold til pasientrettighetsloven § 2-5.

Hjemmetjenesten har retningslinjer for medikamenthåndtering som skal revideres andre halvår 07. Det er utarbeidet prosedyrer for ulike bemyndigelser. Skriftlig avtale utarbeides når hjemmesykepleien overtar administrering av medikamenter.

Hjemmesykepleien foretar endring av medisinkardex m.v på bakgrunn av skriftlig melding fra fastlegene. Det fremkom at det er god kontakt mellom hjemmesykepleien og fastlegene ved behov.

Fysio- og ergoterapitjenesten kobles inn ved behov, og det opplyses at samarbeidet er godt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.12.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 28.02.2007.

Intervjuer:

6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring.

Sluttmøte ble avholdt 28.02.2007

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

    • Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.
    • Hvilke system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.
    • Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.
    • Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.
    • Hvordan medisinskfaglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

5. Funn

5.1 Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gitt en merknad.

Merknad

Det fremkom under tilsynet at hjemmesykepleien har et forbedringspotensiale hva gjelder å etablere lav terskel og god meldekultur ved avviksrapportering.

Aktuelle myndighetskrav

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15 § 3, første ledd, jf forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 bokstav d og f.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Hjemmesykepleien fremla to avviksregistreringsskjemaer: Avvikskjema knyttet til legemiddelhåndtering, og avviksskjema knyttet til annen oppfølging av tjenestemottakere.
  • Det opplyses at det i praksis ofte ikke foretas skriftlige avviksregistreringer som er knyttet til pasientrettet virksomhet, utover de registreringer som foretas når det oppstår feil ved legemiddelhåndtering. 19 avviksregistreringer knyttet til legemiddelhåndtering ble fremlagt ved tilsynet for perioden 26.03.06 til 19.02.07. Kun åtte andre avvik var registrert for perioden 13.05.05 til 19.02.07.
  • Det ble gitt eksempler på hendelser som det forutsettes blir rapportert som avvik, men som i praksis ikke blir rapportert skriftlig.
  • Det fremkom at det er usikkerhet om hva som skal anses som avvik og av den grunn rapporteres.

5.2 Hvilke system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik, det ble også gitt en merknad.

Avvik

Vedtakene som fattes av hjemmesykepleien i Hole kommune oppfyller ikke krav til begrunnede vedtak og underretning om vedtak.

Aktuelle myndighetskrav:

Lov 10.02.67 om behandlingsmåter i forvaltningssaker (fvl) §§ 25, annet og tredje ledd og 27.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Faktabeskrivelsen i de fleste stikkprøver manglet, eller var svært knapp. Dette kan bl.a skape problemer ved eventuelle senere omgjøringsvedtak til ugunst for parten.
  • Redegjørelser for det skjønn som var utvist manglet i stikkprøvene, bl.a. som følge av at faktabeskrivelsen manglet/ var mangelfull. Det vises til at faktabeskrivelse og redegjørelse for skjønn bl.a er viktig der det gis avslag på søknad på tjenester.
  • Det er ikke etablert system for å sende skriftlig forhåndsvarsel ved endring av tjenestetilbud til ugunst for parten (reduksjon, bortfall eller endring av tjenestetilbud).
  • Det fremkom at endringsvedtak først fattes når det foretas vesentlige endringer i tjenestetilbudet.

Merknad

Pleie- og omsorgstjenesten bør vurdere om underretninger om vedtak kan samordnes. I de tilfeller hvor pleie- og omsorgstrengende blir vurdert til å ha behov for sykehjemsplass eller botilbud i bofellesskap blir det i påvente av ledig plass fattet eget vedtak om alternative tjenester.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Det fattes vedtak om avslag på langtidsopphold i sykehjem, samtidig som det opplyses at søker er vurdert til å ha behov for slikt tilbud. Vedtaket går ut på at vedkommende er satt på venteliste. Dette sendes det egen underretning om.
  • Det fremkom også at tjenestemottakere som blir vurdert til å ha behov for bo- og tjenestetilbud i bofellesskap for personer med mental svikt (demenssykdom) også står på venteliste.
  • I de to nevnte tilfeller fattes det eget vedtak om alternative tiltak/ tjenester som skal gis i påvente av ledig langtidsplass/ bofellesskap. Dette sendes egen underretning om.
  • En felles underretning om de to typer av vedtak vil trolig gi bedre trygghet og forutsigbarhet.

5.3 Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

5.4 Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

Hjemmesykepleien i Hole kommune gir bemyndigelse til sykepleiestudenter til å forestå medikamenthåndtering.

Aktuelle myndighetskrav

  • Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell § 5, jf forskrift av 18.11.87 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8. Se også rundskriv fra Statens helsetilsyn IK-14/01 og brev av 14.01.04 fra Sosial- og helsedirektoratet.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det gis bemyndigelse til legemiddelhåndtering til sykepleierstudenter. Dette er det, i henhold til Sosial- og helsedirektoratets fortolkning av Helsepersonelloven § 5, annet ledd og forskrift om legemiddelhåndtering, ikke adgang til, selv om studenten har bestått eksamen i legemiddellære.

5.5. Hvordan medisinskfaglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

6. Regelverk

  • Lov 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov 19.06.70 nr 69 om offentlighet i forvaltningen
  • Lov 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift 23.11.83 nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift 18.1.87 nr 1153 om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste
  • Forskrift 28.06.01 nr 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift 23.12.04 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Dokumenter oversendt ved ekspedisjon av 31.0.07 fra Hole kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Internkontrollsystemet for hjemmesykepleien.
  • Avviksregistreringer foretatt i perioden 01.10.05 til revisjonstidspunktet.
  • Organisasjonskart
  • Åtte pasientjournaler (fra hjemmesykepleien og fra fastlegene)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • Varsel om tilsyn av 04.12.06
  • Helsetilsynets brev av 12.02.07 med program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anne Dons Jensen

Leder hjemmetjenesten

X

X

X

Arild Johansen

Tjenesteleder

X

X

Roger Viken

Avdelingssykepleier

X

X

Heidi Ellingsen

Sykepleier

X

X

Anita E. Menti

Hjelpepleier

X

X

Janne E. M. S. Platau

Hjelpepleier

X

X

Nina B. Røed

Rådmann

X

Helene Engevold

Hjelpepleier

X

Anne Nereng

Rådmannens stab

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Ellisiv Hegna og fylkessykepleier Ole Bennie Johansen